Блог врача травматолога.

Поражение тазобедренного сустава, самого мощного в организме человека, пожалуй, может быть поставлено на первое место и в клиническом плане в ряду дистрофических заболеваний суставов. Говоря о возрастных границах коксартроза, необходимо подчеркнуть, что этой болезни фактически «все возрасты покорны», за исключением раннего детского. Классифицируя дистрофическую патологию тазобедренного сустава, можно выделить в зависимости от причинных факторов следующие группы коксартроза: 1) инволютивный; 2) диспластический; 3) коксартроз, развивающийся после болезни Пертеса; 4) коксартроз у взрослых вследствие поражения головки бедра асептическим некрозом, кистевидной перестройкой; 5) посттравматический коксартроз; 6) коксартроз постинфекционный; 7) метаболический интоксикационный артроз; 8) дистрофические поражения тазобедренного сустава неясного происхождения (идиопатические). К ранним признакам (конечно, неспецифическим) нужно отнести ограничение пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе. Но ни заметной припухлости области сустава, ни выраженной атрофии мягких тканей при начальном артрозе обычно не находят. Постепенно, по мере прогрессирования артроза, боль и ограничение подвижности в суставе увеличиваются, появляются хромота и сгибательно-приводящая контрактура. Больной вынужден прибегать к палочке, костылям, теряет трудоспособность. Рентгенологическая картина коксартроза весьма вариабельна, ибо первопричинные факторы (дисплазия, травма, воспаление) накладывают свою печать на закономерную последовательность стадий развития дистрофического процесса в суставе. В схематическом виде типичный процесс развития коксартроза можно, по предложению Н. С. Косинской, разделить на три стадии. В I стадии заболевания рентгенологически выявляются незначительное сужение высоты рентгеновской суставной щели и небольшие костные краевые разрастания (остеофиты) по краям суставной впадины. Клювовидный характер этих краевых разрастаний особенно заметен в верхнем отделе вертлужной впадины, что создает впечатление прогрессирующего углубления этой впадины. При наличии децентрации головки во впадине сужение суставной щели происходит неравномерно, оно быстрее наступает в зоне концентрации нагрузки, в верхней части впадины. Здесь же можно заметить начинающийся склероз субхондральной пластинки как в зоне впадины, так и в зоне суставной головки бедренной кости (рис. 7.16, а). Краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки в I стадии коксартроза встречаются нечасто, значительно реже, чем краевые разрастания вертлужной впадины. При деформирующем артрозе I стадии, возникшем на почве какого-то другого патологического процесса, на рентгенограмме можно видеть наслоения признаков закончившегося или перешедшего в хроническую или латентную форму первичного процесса, например воспаления, и признаков развивающегося начального артроза, например сужение суставной щели, краевые остеофиты в сочетании с очагами деструкции в краевой или субхондральной зоне головки бедра или в зоне вертлужной впадины. Во II стадии коксартроза, при нарастании ограничения движений в суставе и усилении болей, рентгенологически отмечается отчетливое сужение суставной щели, краевые разрастания вертлужной впадины и головки будра увеличиваются, увеличивая, таким образом, площадь взаимосочленяющихся поверхностей. Нередко костные разрастания формируются в области нижнего края суставной впадины, как бы выталкивая головку бедра кнаружи и кверху, приводя ее в состояние подвывиха (рис. 7.16, б). По мере дислокации головки бедренной кости кнаружи и кверху в верхнем крае вертлужной впадины формируется за счет преимущественно костного остеофита, сливающегося в одно целое с крышей вертлужной впадины, своеобразный неартроз. Головка бедренной кости в нижнем квадранте начинает грибовидно сплющиваться. В III стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава, когда клинические проявления приобретают максимальную выраженность (контрактура, сгибательно-приводящая установка бедра, потеря опорной функции конечности), в рентгеновском изображении на первый план выступают деструктивные явления: рентгенологическая суставная щель постепенно исчезает на всех участках, оголенные и склерозированные костные поверхности сочленяющихся концов разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная впадина и головка бедренной кости теряют свою округлую форму, обезображиваются. Изменяется их костная структура: местами появляются участки груботрабекулярного строения костной ткани, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости, в частности, между кистами. Общая масса костной ткани сустава за счет массивных костных краевых разрастаний значительно увеличивается по сравнению с нормой (рис. 7.16, в). Клиника, диагностика. В клинической картине коксартроза на первый план и как самый ранний симптом выступает боль. Шероховатости на поверхности суставного хряща, уменьшение количества синовиальной жидкости в суставе, реактивные процессы в синовиальной мембране, расстройство кровообращения в суставе, проявляющееся венозным застоем, ухудшением микроциркуляции, способствуют появлению боли в суставе при движении в нем. Больные начинают жаловаться на то, что боли усиливаются в конце дня, после ходьбы и длительной нагрузки, даже долго стоять на больной ноге им тяжело. Часто по утрам больные чувствуют скованность движений в суставе, им необходимо подвигаться, «расходиться», после чего становится легче. Весьма важно знать, что в силу своеобразия иннервации нижней конечности часто первоначально боль ощущается в зоне коленного сустава на той же стороне. Особенно тяжело протекает поражение обоих тазобедренных суставов. Для II и особенно III стадии двустороннего поражения характерен симптом «связанных ног»: обе нижние конечности резко приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах под тупым углом, из-за ограничения подвижности в тазобедренных суставах больные (это чаще женщины) передвигаются с трудом, мелкими шажками, в основном за счет движений голеней в коленных суставах. Ноги как бы связаны выше колен. Дифференциальная диагностика коксартроза представляет определенные трудности, обычно в подростковом или молодом возрасте, в начальных стадиях процесса. Дифференцировать приходится от хронического артрита, протрузионного артрозоартрита, при котором воспалительная реакция выступает на первый план, хотя артрозные типичные изменения налицо. Признаки развития истинной протрузии (углубления) вертлужной впадины помогают выделить протрузионный артрозоартрит в отдельную нозологическую форму, что важно при определении лечебной тактики (рис. 7.17). Динамическое наблюдение за больным позволяет в конечном итоге определить первопричину заболевания, вторичность дистрофических артрозных изменений в суставе в тех случаях, когда первопричину заболевания в начальных стадиях болезни определить трудно. При диспластических артрозах, в основе которых лежит дезадаптация нагружения вследствие нарушения биомеханических соотношений в суставе, артрозные изменения могут клинически проявляться очень рано, уже в подростковом возрасте, особенно часто срыв адаптации наблюдается после беременности, родов. Такие дистрофические процессы в тазобедренном суставе, как асептический некроз головки бедренной кости, кистозная перестройка в головке и крыше вертлужной впадины, вначале протекают, как и истинный первичный артроз, без четкой специфической клинической картины (боли, ограничение движений в суставе). Дифференцировать эти процессы помогает рентгенологическое исследование. Консервативное лечение. Основная цель его — ликвидация или хотя бы уменьшение болей, улучшение трофики тканей сустава, прежде всего суставного хряща. В начальных стадиях дистрофического процесса в суставе, когда симптомы болезни еще нерезко выражены, боль не изнуряет пациента, консервативная терапия может привести к более-менее длительной ремиссии, некоторому замедлению развития последующих стадий артроза. В основу консервативной терапии следует положить средства, направленные на улучшение микроциркуляции, и средства стимуляции обменных процессов и регенерации в суставном хряще. Из немедикаментозных средств терапии коксартроза наибольшую популярность получили массаж и лечебная гимнастика — это лечение должно проводиться настойчиво, особенно лечебная гимнастика, которую нужно проводить ежедневно постоянно. Из физиотерапевтических процедур отличаются высокой эффективностью фонофорез гидрокортизона, электрофорез лития. В последние годы все чаще при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов используют лазерную фототерапию, особенно у взрослых и пожилых лиц (низкоинтенсивный свет гелий-неонового лазера), сульфидные и радоновые ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации. Из фармацевтических препаратов широкое применение на ранних (I—II) стадиях деформирующего артроза нашли следующие: румалон (препарат, содержащий экстракт из хрящей молодых животных и экстракт костного мозга), который вводят внутримышечно по схеме, контрикал — препарат, в состав которого входят ингибиторы протеаз (вводят препарат как внутрисуставно, так и внутримышечно, при более генерализованном дистрофическом процессе). В мировой артропластической практике весьма авторитетное признание получил артепарон (аналог — мукатрин, Болгария). Препарат обладает тропизмом к артрозному суставному хрящу, воздействует на внутрисуставной обмен веществ, тормозит дальнейшее развитие дегенеративного процесса в хрящевой ткани, способствует ее регенерации и стабилизации. Эффективность препарата высокая только в I и II стадии артрозного процесса. Из препаратов фармакологического рада при артрозах, в том числе при коксартрозе, нередко приносит облегчение новый препарат пироксикам (20 таблеток на курс лечения), симптоматические средства (обезболивающие преимущественно). Палочка (трость), костыли, иногда иммобилизирующий корсет помогают больному передвигаться, приспосабливаться к жизни при упорных болях в суставе. Существенным моментом в консервативной терапии коксартроза являются разгрузка сустава и относительный покой в период обострения процесса. Целесообразно в этот период проводить курс постоянного вытяжения с помощью груза в несколько килограммов, сочетая вытяжение с массажем и активными упражнениями. Желательно при затихании болей назначать плавание, но в достаточно теплой воде (выше 24—26°С). Важен вопрос трудоустройства, так как и врач, и больной должны знать о прогрессирующем характере заболевания и своевременно принять меры к переобучению или к овладению профессией, не требующей повышенных нагрузок на нижние конечности. Довольствоваться лишь консервативной терапией при деформирующем коксартрозе, даже в тяжелых случаях, когда сустав практически полностью разрушен, приходится из-за отказа больного от операции или при наличии противопоказания к оперативному лечению со стороны жизненно важных органов и систем. Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению уже развивающегося или развившегося артроза ставятся довольно широко, так как, учитывая прогрессирующий характер заболевания, только операция может дать существенное улучшение, особенно в отношении болей, на длительный срок. Следует различать в зависимости от цели лечебно-профилактические операции и операции, направленные непосредственно на лечение дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. К первой, лечебно-профилактической, группе оперативных вмешательств следует отнести такие хирургические вмешательства, которые производят еще до развития артроза или же в начальной его стадии, когда еще можно отрегулировать биомеханические взаимоотношения в суставе при его дисплазии или воздействовать положительно на кровообращение в суставе при развитии асептического некроза в головке бедренной кости, устранить смещение отломков или нарушение биомеханической оси конечности при неправильном сращении перелома. К этим операциям с полным правом следует отнести внесуставные корригирующие операции при выраженных явлениях дисплазии (подвертельные варизирующие, вальгизирующие, деротационные остеотомии, надацетабулярные реконструктивные операции), операции, направленные на снижение гиперпрессии в суставе, например операция Фосса. В последние годы получили экспериментально-теоретическое обоснование и клиническое подтверждение такие лечебно-профилактические хирургические вмешательства, как удаление из головки бедренной кости некротизированных тканей путем сегментарной резекции или же некрэктомии из канала, сформированного внесуставно, со стороны большого вертела или же со стороны шейки бедренной кости с последующим замещением полостей в суставных концах — в головке, в надацетабулярной области — костным трансплантатом или керамическим имплантатом. Лечебно-профилактическое значение имеют и такие операции, как удаление околосуставных воспалительных очагов различного происхождения. Для лечения коксартроза в арсенале хирурга-ортопеда имеется целый ряд операций, по своей сущности являющихся патогенетическими или паллиативными вмешательствами. Как уже отмечалось, оперативное лечение коксартроза преследует три задачи: уменьшение болей, увеличение подвижности в суставе и замедление дистрофического процесса в нем. Поскольку одна и та же операция может решать не одну, а две и три задачи, их описание будет приведено в порядке сложности и радикальности. «Под в сшивание» сустава по Фоссу. Отмечено, что при деформирующем артрозе, сопровождающемся болями, вследствие мышечной контрактуры увеличивается давление на головку бедренной кости и вертлужную впадину. Наиболее значимы в поддержании избыточного давления ягодичные, приводящие мышцы и подвздошно-поясничная мышца. Суть операции — в дезинсерции этих мышц. Показания к операции Фосса как самостоятельному методу лечения в последние годы значительно сужены из-за нестойкости лечебного эффекта. Техника операции следующая. Проводят разрез вдоль заднего края большого вертела. Отслаивают квадратную мышцу бедра и обнажают малый вертел, который сбивают вместе с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Из этого же разреза производят дезинсерцию ягодичных мышц (некоторые авторы рекомендуют удалять долотом большой вертел). Производят миотомию приводящих мышц. После операции на 6—10 дней налаживают клеевое или манжеточное вытяжение конечности с постепенным включением активных и пассивных движений в тазобедренном суставе. Через 5—6 нед разрешают нагрузку конечности. Фенестрация сухожильно-фасциального растяжения в области большого вертела. С целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части илиотибиального тракта на уровне большого вертела иссекают трапециевидный участок. Этим приемом достигается ослабление суммарного давления на большой вертел, следовательно, и на головку бедренной кости, всей группы мышц, прикрепляющихся в данном участке бедренной кости. Межвертельная (чрезвертельная) остеотомия. Биомеханическое обоснование межвертельной остеотомии дал Pauwels. Он показал возможности оптимизировать соотношение головки бедренной кости и сочленяющейся с ней вертлужной впадины, изменить нагружаемые зоны, вывести изношенную часть суставного хряща из-под нагрузки. Подвертельные остеотомии. Th. P. McMurry, Заградничек, Sugioka разработали варианты подвертельной остеотомии применительно к особенностям патологии. Варизирующая, вальгизирующая, деторсионная, флексионно-экстензионная, медиализирующая, ангуляционная, укорачивающая остеотомии представляют собой обширный набор вариантов сечения бедренной кости в верхнем ее отделе (рис. 7.18). Скрепление костных фрагментов после остеотомии специальными фиксаторами позволяет обходиться без гипсовой повязки, рано начинать движения в тазобедренном суставе. Однако наряду с биомеханическими задачами подвертельная остеотомия является весьма эффективным средством по ликвидации венозного застоя в зоне тазобедренного сустава, так как после сечения кости в богатой венозными путями оттока подвертельной области возникают множественные коллатерали, венозное давление заметно падает, что благотворно сказывается на трофике, способствует уменьшению болей. Старое название операции — osteotomia medicata отражает это ее свойство. Н. И. Кулиш предложил использовать подвертельную остеотомию бедренной кости в качестве прекрасного хирургического доступа к тазобедренному суставу, позволяющего осуществлять различные реконструктивные операции на нем без отсечения основных мышечных массивов, питающих проксимальный конец бедренной кости. В чистом виде (без артропластики и пр.) подвертельная остеотомия при коксартрозе наиболее показана в I—II стадии процесса при относительно хороших биомеханических взаимоотношениях в суставе, отсутствии выраженной деформации. Значительно чаще производят корригирующую остеотомию, сочетая ее с артропластикой (моделированием) головки и вертлужной впадины, надвертлужной реконструкцией таза, костной пластикой (или керамопластикой) очагов деструкции или некроза в головке бедра и надвертлужной области, пластикой дна впадины при протрузионном коксартрозе. Артропластика тазобедренного сустава. Одна из наиболее радикальных наряду с эндопротезированием восстановительных операций при деформирующем артрозе тазобедренного сустава III степени, когда суставные концы резко деформированы, движения ограничены, конечность в порочном положении. Оптимальным следует считать хирургический доступ путем подвертельной остеотомии бедренной кости. Разрез наружный, типичный для остеотомии. После пересечения бедренной кости проксимальный фрагмент отводят максимально возможно (рис. 7.19, а). Суставную капсулу отсекают от шейки бедра в медиальной зоне, частично отслаивают спереди и сзади. В это отверстие капсулы вывихивают головку бедренной кости, иногда, при прочных спайках и мощных костных разрастаниях по краям головки и в нижнем квадранте вертлужной впадины, вывихнуть головку удается с трудом, после иссечения костных разрастаний долотом (рис. 7.19, б). Головку бедренной кости отводят максимально кверху, взору хирурга открывается вся вертлужная впадина. Производят необходимые элементы артропластики: удаляют костно-хрящевые разрастания, моделируют головку и вертлужную впадину, при наличии кист и очагов некроза в головке содержимое таких очагов удаляют через зону остеотомии, полости заполняют костными аутотрансплантатами, взятыми из подвертельной зоны в момент производства остеотомии или же заранее заготовленными керамическими пористыми имплантатами. Целесообразно произвести криообработку суставных поверхностей — обдувание парами жидкого азота. Затем головку вправляют в суставную впадину, фрагменты бедренной кости скрепляют металлическим фиксатором с компрессирующим устройством (рис. 7.19, в), рану зашивают, оставляют на 2 сут дренаж. Больному разрешают садиться в кровати на 4—5-е сутки, вставать на костыли к 9—10-му дню, массаж, ЛФК, плавание в бассейне — к концу 3-й недели. Артропластика по данной методике, разработанной в Харьковском институте им. М. И. Ситенко и испытанной на сотнях больных, по эффективности не уступает эндопротезированию (рис. 7.20). Эндопротезирование. Радикальную операцию по полной замене пришедшего в негодность, претерпевшего деструкцию и деформацию сустава, в настоящее время широко применяют (см. т. 1, гл. 23). Артродез. В связи с развитием эндопротезирования и модернизацией артропластики в настоящее время применяют редко. Артродез не показан при двустороннем процессе, при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника, так как тазобедренные суставы и поясничный отдел позвоночника в биомеханическом отношении взаимосвязаны и зависимы. Бедренную кость фиксируют к тазу специальными металлическими фиксаторами, что позволяет обходиться без гипсовой повязки. Особое внимание при артродезировании тазобедренного сустава следует уделять правильной, функционально выгодной установке бедра по отношению к тазу. Если нет заметного укорочения конечности на стороне артродеза, бедро должно быть установлено в положении сгибания под углом 20—25°, отведения — под углом 90° к биспинальной линии.