Блог врача травматолога.

Переломы пястных костей очень многообразны по характеру линии излома, локализации и числу сломанных костей. Трубчатые кости ломаются практически в любом месте в зависимости от точки прилагаемой силы, однако выделяют более частые уровни повреждений. Переломы основания I пястной кости. Такие повреждения требуют особого внимания, так как их сращение при неправильном стоянии отломков нарушает функцию как большого пальца, так и всей кисти. Воздействие резкой силы по оси пальца передается на I пястную кость, и могут возникнуть два типа перелома (рис. 7.17). При первом типе (переломовывих Беннета) перелом проходит через локтевой край основания I пястной кости. Осколок остается на месте в полости сустава, а пястная кость вместе с пальцем смещается из запястно-пястного сустава в тыльно-лучевую сторону. При втором типе перелом I пястной кости происходит, как правило, на 1,0—1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальный отломок смещается в лучевую сторону, образуя с проксимальным угол, вершина которого обращена к тыльно-лучевому краю кисти. При этих типах переломов, особенно при первом, большой палец устанавливается в положении приведения, а на тыльной поверхности в основании его пальпируется выступ, имеется припухлость. На- грузка по продольной оси пальца болезненна. Диагноз подтверждается рентгенологически. Репозицию отломков осуществляют под местной или проводниковой анестезией. Один из хирургов производит тягу за II—V пальцы по оси предплечья, а второй — за I палец, отводя его вместе с пястной костью в лучевую сторону. Надавливая с лучевой стороны на основание I пястной кости, производят вправление отломков. Накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую разрезают на предплечье. При моделировании повязки у основания I пястной кости необходимо сделать углубление для обеспечения локального давления на место переломовывиха. Повязка фиксирует предплечье от локтя до головок II—V пястных костей и большой палец — до основания дистальной фаланги. В большинстве случаев эти переломы устойчивы и правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает репонированные отломки. Иммобилизация продолжается 4— 5 нед, в этот период выполняют активные движения в нефиксированных суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При нестабильных переломах и переломовывихах I пястной кости после ручной репозиции осуществляют закрытую фиксацию тонкими спицами Киршнера (рис. 7.18). Если закрытая репозиция невозможна, производят открытую репозицию и остеосинтез спицами. За счет первой спицы обеспечивают фиксацию дистального отломка к проксимальному, а вторая спица должна проходить через середину диафиза или чуть дистальнее из I пястной кости во И. Это повышает стабильность фиксации и препятствует приведению I пальца. При переломах тела I пястной кости без смещения и со смещением накладывают гипсовую повязку, которая удерживается после репозиции. Если после репозиции имеется неустойчивость (косые и оскольчатые переломы), то в этих случаях производят закрытую репозицию и фиксацию спицами, а при невозможности закрытой репозиции — открытую. Переломы II—V пястных костей. Возникают такие переломы как от непосредственного воздействия силы (падение на кисть тупых тяжелых предметов), так и при ударе тыльной поверхностью кисти или торцом ее о твердый предмет. При прямом механизме травмы чаще бывают поперечные переломы, а при непрямом — косые. На тыле кисти пястные кости легко поддаются пальпации, что позволяет определить перелом и смещение отломков. Нагрузка по оси поврежденной кости болезненна. Как правило, на тыле кисти выражена гематома. Характер и уровень перелома уточняют рентгенологически. Среди переломов II—V пястных костей различают переломы тела, области шейки (субкапитальные) и головки (внутрисуставные). При переломах тела одной пястной кости смещения отломков, как правило, не наблюдается. В случае переломов нескольких пястных костей отломки смещаются под углом с вершиной, обращенной в тыльную сторону. Это положение костных фрагментов поддерживается напряжением межкостных мышц. Переломы одной или даже двух пястных костей довольно легко репонируют под местной или проводниковой анестезией в нижней трети предплечья. Иммобилизацию проводят глубокой гипсовой лон- гетой от проксимальных межфаланговых суставов до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. При переломах, особенно осколь- чатых, двух и более пястных костей закрытая ручная репозиция бывает затруднительна, еще более сложно наложить гипсовую повязку и удержать костные отломки в репонированном положении. В таких случаях необходимо фиксировать отломки тонкими спицами Киршнера, которые могут быть проведены через соседние непов- пежденные пястные кости без захвата пястно-фаланговых суставов. Необходимо следить за тем, чтобы физиологический свод кисти не нарушался, так как в противном случае после сращения перелома происходит образование посттравматической плоской кисти. Если закрытая репозиция отломков не удается, особенно при переломах четырех пястных костей (II—V), производят открытую репозицию и фиксацию спицами. Субкапитальные переломы пястных костей репонируют с большим трудом; как правило, они не удерживаются с помощью гипсовой лонгеты. Такие переломы после репозиции, выполняемой надавливанием на головку пястной кости с ладонной стороны кисти при максимально согнутой основной фаланге, фиксируют одной или двумя спицами Киршнера. Внутрисуставные переломы головки пястной кости возникают при прямом ударе по кисти, лежащей на твердом предмете. При этом сустав увеличивается в объеме, в нем определяется жидкость, движения резко ограничены и болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически. Закрытая репозиция костных отломков при таком переломе, а тем более наружная фиксация гипсовой повязкой затруднительны и часто не дают желаемых анатомических и тем более функциональных результатов. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей костные отломки должны быть тщательно репониро- ваны и зафиксированы до наступления сращения. Вместе с фиксацией отломков приходится на 3—4 нед блокировать и сустав, что ведет к развитию в нем тугоподвижности, а иногда и фиброзного анкилоза. Если имеется один или два крупных костных отломка, можно произвести закрытую репозицию под электронно-оптическим преобразователем с использованием спиц-рычагов. Под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья через кожу в костные фрагменты вводят спицы, с помощью которых отломки репонируют, а затем фиксируют спицами. При неудаче закрытой репозиции и при многооскольчатых переломах необходимо произвести открытую репозицию под визуальным контролем. Мелкие свободно лежащие отломки удаляют во время операции, а из удерживающихся на мягких тканях формируют суставную поверхность. При полном разрушении головки пястной кости возможно проведение первичного эндопротезирования силиконовым эндопротезом пястно-фалангового сустава по Гришину. Оно также показано при закрытых разрушениях суставной поверхности головки пястной кости и проксимального конца проксимальной фаланги.