Травматический вывих головки плечевой кости у детей встречается
редко. Наблюдается в основном в старшей возрастной группе. Ме
ханизм повреждения, который приводит к вывиху головки плечевой
кости у взрослых, в детском возрасте вызывает травматический
эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.
Этому способствуют большая
эластичность и прочность капсульно-связочного аппарата у детей.
Наиболее типичным смещением головки плечевой кости у детей
при травматическом вывихе является нижнеподкрыльцовое.
Диагноз не представляет затруднений. Следует дифференциро
вать от перелома в области проксимального конца плечевой кости.
Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Вправление
травматического вывиха производят по способу Кохера или Джа-467
нелидзе. Опыт лечения детей с данной патологией показывает, что
восстановление конгруэнтности сустава нередко происходит до пол
ного завершения всех моментов вправления. Срок иммобилизации —
до 2 нед. ЛФК и физиопроцедуры рекомендуются до полной реа
билитации. При занятии спортом на ближайшие 3 мес исключают
борьбу и прыжки с упором на руки. При соблюдении всех сроков
реабилитации релюксации не наблюдается.
Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоя
щего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также
своеобразие капсульно-связочного аппарата создают предпосылки
для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Эти
повреждения занимают первое место среди всех вывихов, встреча
ющихся в детском возрасте. Вывихи сопровождаются значительным
повреждением капсульно-связочного аппарата и нередко сочетаются
с переломом костей предплечья, отрывками надмыщелков плечевой
кости. Нарастающий отек и смещение костей могут привести к
сдавлению сосудов и нервов и тяжелым последствиям. Выделяют
наиболее характерные повреждения: 1) вывих обеих костей пред
плечья; 2) изолированный вывих головки лучевой кости и подвывих
той же кости; 3) переломовывих — вывих с сопутствующим пере
ломом локтевой кости в области проксимального метаэпифиза, с
эпифизеолизом или остеоэпифизеолизом головки лучевой кости или
с переломом шейки лучевой кости со смещением головки, переломом
головки мыщелка плечевой кости, повреждениями типа Монтеджи.
Задний или задненаружный вывих костей предплечья возникает в
результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе
руку. Вследствие резкого переразгибания в локтевом суставе кости
предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость
дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается кпереди.
При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе
удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости,
а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой
кости. Хорошим дифференциально-диагностическим клиническим
признаком является определение треугольника Гюнтера и признака
Маркса.
Всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости
в области дистального метаэпифиза. Чрезмыщелковый перелом пле
чевой кости нередко принимают за травматический вывих костей
предплечья и производят безуспешные попытки вправления, которые
еще больше травмируют параартикулярные ткани, способствуют
увеличению отека и кровоизлияния. При вывихе костей предплечья
без отрыва костной ткани, как правило, не наблюдается кровоиз
лияния в мягкие ткани в области локтевого сустава. На рентгено
граммах особое внимание обращают на медиальный надмыщелок
плечевой кости, который при вывихе костей предплечья нередко
смещается по апофизарной линии и при разрыве суставной капсулы
может внедриться в полость сустава. После вправления (или само
вправления) костный отломок может ущемиться в плечелоктевом
сочленении, что обычно приводит к тугоподвижности сустава.
Варианты травматических вывихов костей предплечья у детей.
Наиболее типичные возможные варианты травматических выви
хов костей предплечья у детей представлены на рис. 14.8.
Необходимо возможно более раннее одномоментное вправление
вывиха костей предплечья под проводниковой анестезией или общим
обезболиванием. Приемы вправления наиболее характерного задне-наружного вывиха костей предплечья у детей состоят в следующем
(по А. В. Итинской). Одной рукой травматолог охватывает нижнюю
треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости.
Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит
тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение
максимальной супинации. Вправление осуществляют без большого
физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания пред
плечья. После вправления движения в локтевом суставе становятся
возможными почти в полном объеме. При оставшемся подвывихе
выявляется характерное пружинящее сопротивление при попытке
согнуть или разогнуть предплечье. После вправления вывиха про
изводят контрольное рентгенологическое исследование (до наложе
ния гипсовой лонгеты!) с целью выявления возможного отрывного
перелома с ущемлением костного фрагмента в полости сустава, а
также восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. За
тем накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных
костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении
сроком на 7 дней. В восстановительном периоде надо соблюдать
несколько рекомендаций: тепловые процедуры должны быть уме
ренными, лечебную физкультуру надо проводить без боли, массаж
области локтевого сустава противопоказан. Родители ребенка дол
жны быть предупреждены о длительности восстановительного пе
риода.
Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно у
детей преддошкольного возраста. Его называют также «вывих от
вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». По
вреждение наблюдается главным образом у детей в возрасте от 1
года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко
снижается, а у детей старше 6 лет представляет исключение.
Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, явля
ется обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в
вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть
или нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще
вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок
оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа
чаще всего за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка
от падения. Иногда такое растяжение руки происходит во время
игры, когда его, взяв за обе руки, вращают вокруг себя, или при
надевании и снимании узкого рукава. В некоторых случаях взрослые
указывают, что рука при этом хрустнула.
Механизм данного повреждения можно представить следующим
образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности
приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает
из пока еще недостаточно развитой кольцевой связки, в которой
как бы ущемляется. С. Д. Терновский указывал на такие возрастные
анатомические особенности связочного аппарата и костно-мышечной
системы у детей до 3-летнего возраста, как более позднее развитие
наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабость
мышц и тонкость суставной сумки. Кроме того, капсула сустава
между плечевой костью и головкой лучевой кости шире и образует
складку, которая вдается в полость сустава. Указанные анатомиче
ские особенности несомненно способствуют подвывиху головки лу
чевой кости у детей младшего возраста.
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребенок
вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и
держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль
туловища, слегка согнув в локтевом суставе.
Механизм травмы и клиническая картина всегда типичны. Рука
ребенка свисает вдоль туловища, подобно парализованной, в поло
жении легкого сгибания в локтевом суставе и пронации. Особенно
болезненны ротационные движения. При пальпации иногда удается
определить наиболее болезненную точку, которая локализуется в
проекции головки лучевой кости. На рентгенограммах локтевого
сустава патологических изменений не обнаруживается.
Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые сутки
после травмы производится легко и без предварительного обезбо
ливания. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания
под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка болезненно,
захватывают кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом
470
запястье, а другой рукой обхватывают локоть и, слегка надавливая
большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, делают
движение полной супинации. При этом ребенок испытывает неко
торую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или легкий
хруст. Ребенок сразу успокаивается и буквально через несколько
минут начинает свободно пользоваться рукой, как здоровой. В неко
торых случаях вправление сразу не удается и данный прием приходится
повторить 2—3 раза. В иммобилизации нет необходимости.
Травматический вывих фаланг пальцев кисти у детей встречается
относительно редко. Повреждение происходит в результате чрез
мерного переразгибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает
вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти. При полном
вывихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном
отмечаются ограничение движений и умеренная деформация. Ди
агноз уточняют после рентгенографии. Вправление неосложненного
вывиха обычно не вызывает затруднений. При интерпозиции сухо
жилия длинного сгибателя I пальца и ущемлении его между головкой
пястной кости и проксимальной фалангой пальца может потребо
ваться оперативное вмешательство.
