Блог врача травматолога.

Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относятся к нечастым разновидностям повреждений у детей и составляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до 2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они встречаются главным образом у детей среднего и старшего школьного возраста. Преимущественным механизмом травмы бывают падения на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном механизме травмы силы падения и противоудара сталкиваются в области ключично-акромиального сочленения, где и возникает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим механизмом преобладающими вывихами ключицы являются акромиальные. В других случаях больше действуют силы перерастяжения области надплечья в позиции крайне отведенной кверху и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические условия создаются во время занятий силовыми видами спорта. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями перегиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентрируются в области грудино-ключичного сочленения, способствуя возникновению вывихов или переломовывихов грудинного конца ключицы. Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи и подвывихи, у 21 — переломовывихи. В ключично-акромиальном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов, а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов. Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений в детской практике не представляет существенных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отмечается ограничение отведения конечности при попытке поднять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпячивание акромиального или стернального конца ключицы, резко болезненное при надавливании. У детей классический
симптом «клавиша» при свежих повреждениях выявлять малоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипуляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает смещение, разрывается преимущественно связочный аппарат ключично-акромиального сочленения. Данные рентгенографии уточняют характер повреждения, направление и степень дислокации суставных поверхностей. При акромиальных вывихах суставной конец ключицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при стернальных — кпереди и кверху или, что очень редко, кзади. Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным отростком на стороне повреждения указывает на нарушение целости ключично-клювовидных связок. Трудности диагностики могут возникнуть в случаях переломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании характера повреждения бывают данные рентгенографии. Лечебная тактика при полных свежих акромиальных вывихах ключицы в основном консервативная. Вправление производится, как правило, под обезболиванием. Суть механизма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней конечностью пациента и надавливая своими пальцами на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав. Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2—3 недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность. Под затвердевшую повязку над вправленным концом ключицы помещается прикрепленный к коже упругий ватно-марлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное удержание суставных поверхностей таким образом не достигается, они фиксируются спицей, проводимой через акромиальный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельтовидной области. Латеральный конец спицы скусывается и оставляется поверх кожи под стерильной повязкой.
Переломовывих грудинного конца ключицы Конечность в том и другом случае фиксируется такой же гипсовой повязкой на протяжении 4—5 недель. Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломовывихах в ключично-акромиальном сочленении. Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акромиального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им было произведено открытое вправление. Такого характера вмешательство показано у детей при застарелых (свыше трех недель) вывихах или переломовывихах. Устранение передних и задних стернальных вывихов ключицы производят (при достаточном обезболивании — общем или местном) путем разведения надплечий. В положении пациента на спине поврежденная сторона туловища помещается ближе к краю перевязочного стола. Разноименной рукой хирург придает приподнятой конечности больного положение крайнего отведения и задней девиации. При этом стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается и занимает свое правильное положение в суставе. При переднем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец
ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погружается в сустав. Для удержания вправленного грудинного конца ключицы при передних вывихах тщательно прибинтованная к клиновидной подушке отведенная конечность фиксируется по отношению к туловищу в положении полной передней девиации плеча под углом 90° к фронтальной плоскости. После устранения задних вывихов фиксированной к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конечности придается только положение отведения без какой-либо девиации на тот же срок — около 4—5 недель. При переломовывихах стернального конца ключицы с большим смещением суставного фрагмента консервативное лечение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, проводимой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из пяти наших пациентов переломовывих сопровождался переломом хирургической шейки плеча, у другого — диафизарным переломом костей предплечья. В том и другом случае сопутствующие переломы лечились консервативно, а по поводу грудинных переломовывихов ключицы были произведены оперативные вмешательства — открытое вправление с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной через ключицу в грудину. Неблагоприятных исходов у пациентов с травматическими вывихами и переломовывихами ключицы нами не наблюдалось.