Признаки: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, предплечье согнуто, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение кожи. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересе- чения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча — рис. 47). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.
46. Варианты переломов дистального метаэпифиза плечевой кости. 1, 4 —латеральный и медиальный переломы мыщелка; 2 —перелом головки мыщелка; 3, 5-Y- и Т-образные переломы; 6, 7 - разгибательный и сгивательный надмыщелковые переломы; 8 — чрезмыщелковый перелом.
47. Признак В.О.Маркса. а —в норме; б —при надиыщелковбм переломе плечевой кости.
48. Репозиция отломков при надиыщелковых переломах плечевой кости. а —при сгибательных переломах; б —при разгибательных переломах.
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. Репозицию отломков при надмыщелковых переломах производят после анестезии путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), предплечье сгибают до 70° (при разгибательных переломах) или до 110° (при сгибательных — рис. 48). Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации гипсовой шиной — 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 /2—3 мес. При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана. Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 49). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез (рис. 50). При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4—6 нед). Трудоспособность восстанавливается через 2—2*/2 мес. При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед, иммобилизация —8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1— 1*/2 мес (рис. 51). Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
49. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.
50. Внутренний остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.
51. Наружный остеосинтез при внутрисуставных переломах Остального ко плечевой кости.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОДРОСТКОВ наблюдаются 7 при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой в течение 3—4 нед в положении сгибания предплечья до 90°. Реабилитация — 2—4 нед. При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят тягу по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем — ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед. Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.
ПЕРЕЛОМЫ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА.
Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха). Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография помогает уточнить диагноз. Лечение такое же, как и при переломе мыщелка.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча. Признаки: припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Производят переразгибание и вытяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90°, и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют. В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничи- вающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
