Блог врача травматолога.

Распознавание большинства повреждений и заболеваний кисти не представляет трудностей. Кисть доступна для всех методов обследования, и, если не страдает методика наблюдения и клиническое мышление, врач в большинстве случаев ставит правильный диагноз при первичном осмотре больного. При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями кисти врач пользуется обычными, общедоступными приемами: опрос, осмотр, ощупывание, и по мере надобности производятся специальные исследования. Среди специальных приемов на первом месте стоит рентгенологический метод, а другие (динамометрия, капилляроскопия, артериография, плетизмография, термография и т. п.) применяются реже и главным образом для изучения эффективности лечения. Анамнез. Выслушав жалобы больного, врач осведомляется о его возрасте, профессии, образовании, условиях домашней и трудовой жизни, питании, перенесенных заболеваниях, наследственности, вредных привычках и т. д. Все эти данные суммируются с той же последовательностью и полнотой, как и при заболеваниях других частей тела. Особого внимания при повреждениях и заболеваниях кисти заслуживает трудовой анамнез. Врачу необходимо расспросить больного о специфических особенностях его работы, узнать, имелись ли ранее какие-либо повреждения и заболевания кисти, когда, какого характера, как они протекали и каков исход. Необходимо получить сведения о начале, развитии, продолжительности и принятых мерах в отношении повреждения или заболевания, по поводу которого больной пришел к врачу. Следует спросить, как отразилось заболевание руки на общем состоянии, на трудовой и домашней деятельности и ознакомиться с имеющейся документацией. Важно выявить психическую настроенность больного, его отношение к заболеванию или травме и стремление к скорейшему выздоровлению. Недооценка анамнеза при распознавании заболеваний кисти отмечается нередко. Вследствие этого иногда больным длительно проводится симптоматическое лечение вместо специфического. Например, 56-летняя больная В. более года лечится от «растяжения правого луче-запястпого сустава» различными физическими и медикаментозными средствами. В течение последних месяцев получала инъекции гидрокортизона. Больная хромает. Однако врачи ни разу не осведомились о причине хромоты, не связали с ней заболевание руки. На консультации выяснено, что пациентка болела бруцеллезом и длительно лечилась по поводу сакроилеита. Положительные реакции Райта — Хеддльсона и проба Бюрне подтвердили наше предположение о специфическом бруцеллезном характере тенобурсита запястья. Осмотр больного при заболеваниях и повреждениях кисти начинается с прихода его к врачу. Важно приметить, как больной держит руку, подает документы, как расстегивает и снимает одежду. Этот незаметный для больного осмотр способствует правильному суждению о функциональных расстройствах, выявляет отношение пациента к заболеванию и степень приспособленности его к тем или иным изъянам при увечье. Для осмотра целесообразно посадить больного за стол напротив себя и положить обе обнаженные до плеча руки на ровную поверхность стола, покрытую сложенной в 3—4 слоя простыней. Однако следует помнить о том, что нередко для распознавания заболевания требуется осмотреть не только руку, но обследовать всего больного. В Ленинградский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии через месяц после ожога с незаживающей, неглубокой, небольшой (2 X 2,5 см) язвой тыла правой кисти направлена пожилая женщина. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективным — язва не заживает. При осмотре правая кисть и предплечье отечны, синюшны, ногти отслоены, пятнисты. Мы попросили больную снять кофточку и обнаружили обширный рубец после мастэктомии, признаки пролиферации опухоли в над- и подключичной области. Упоминания о перенесенной пациенткой операции в документах пе оказалось. Важно при осмотре обращать внимание на положение руки (свободное, вынужденное), на наличие дрожания (паркинсонизм, алкоголизм, тиреотоксикоз и другие заболевания), убедиться в сохранении пропорциональности, симметричности опознавательных выступов, впадин, складок, в правильности оси конечности, в равномерности окраски кожи и ногтей, не упустить из виду наличия застойных, воспалительных явлений и трофических расстройств. Необходимо обратить внимание на характер роста волос, состояние подкожной венозной сети, на наличие деформации, рубцов, культей, свищей, язв, мозолей, трещин. Внимательный осмотр кисти дает хирургу достаточно данных, чтобы выявить фон общего здоровья пациента, на котором развилось настоящее заболевание. Это суждение необходимо для выбора метода лечения и оперативного вмешательства. Диагноз с первого взгляда и назначение операции бывают иногда причиной необоснованного вмешательства и продолжительной нетрудоспособности. Например, 49-летний котельщик Г. полгода лечится после операции контрактуры Дюпюитрена правой кисти. В клинике на десятый день после операции сняты швы, и он был выписан с указанием о первичном заживлении раны. Однако через 3 дня края операционной раны разошлись; рана инфицировалась. Аппликации парафина вызвали ожог кисти. Течение заболевания осложнилось флегмоной, которую пришлось вскрыть, и сейчас обе раны на ладони не имеют склонности к заживлению. В Ленинградском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов установлен диагноз сирингомиелии в сочетании с экстрадуральной хондромой. При этом заболевании от оперативного вмешательства целесообразно было бы воздержаться. Приходится констатировать, что больной Г. был в клинике обследован недостаточно. При осмотре ногтей следует обращать внимание на их форму, цвет, блеск, гладкость, вдавления, сточенность, пятна, продольные и поперечные полосы. При любом поражении ногтя необходимо выяснить, зависит ли оно от заболевания или повреждения ногтевого корня, ложа или окружающих ноготь тканей, или же является проявлением общего заболевания организма.    

Исследование функции. Функция кисти — это совокупность движений и чувствительности; в основе ее лежат три элемента: захват, щипок и ощущение. Основная задача при исследовании функции пальцев и кисти — выявить состояние скользящего аппарата и нервов. Практически это осуществляется проверкой подвижности пальцев. Подвижность пальцев сначала определяется как единое целое, а затем по мере надобности исследуются отдельные звенья. Самый простой прием — просим больного сжать крепко кулак. При этом большой палец должен быть отведен, чтобы не мешать сгибанию остальных пальцев. Нормально сжатый кулак оценивается как 100% функция. При этом действуют все мышцы и функционируют все нервы кисти. Для проверки скользящего аппарата разгибателей предлагается больному плотно прижать ладонь к столу, развести все пальцы и поднять над столом кисть и каждый палец в отдельности. Ориентировочно распознать двигательную функцию основных нервов кисти можно по подвижности большого пальца; состояние лучевого нерва характеризует разгибание пальца, локтевого — приведение разогнутого пальца ко второму, срединного — сгибание пальца в межфаланговом суставе (М. И. Куслик, 1954). Сжатие кисти в кулак и активные движения большого пальца в указанных трех направлениях свидетельствуют о сохранении функции нервов. Когда эти движения невозможны, затруднены или неполноценны, нужно выявить детали функциональных расстройств, придерживаясь определенной системы движений (рис. 7, 8). Амплитуду движений в отдельных сочленениях кисти можно измерить сантиметровой лентой, угломерами, транспортиром Кеневела и другими методами (Мап1его с соавт., 1976). Сила руки определяется динамометром Колена для взрослых и для детей. Удобен и воздушно-водяной динамометр Л. П. Розанова (1951), позволяющий в миллиметрах ртутного столба определить силу сжатия кисти и отдельных пальцев. С помощью этого же прибора, учитывая время удержания жидкости на одном уровне, можно судить о выносливости руки к статическому напряжению. Ловкость, быстрота и выносливость кисти специально исследуются редко. Для этого предложены разнообразные приемы и тесты, основанные на учете точности и быстроты выполнения задания (метание мяча в цель, складывание мозаики и т. п.). Планомерное исследование состояния скользящего аппарата по указанной выше схеме достаточно точно характеризует и двигательную функцию нервов. При испытании отдельных видов чувствительности на кисти нужно учитывать, что границы территориального распределения нервов на коже кисти весьма расплывчаты из-за перекрытия конечных ветвей смежных нервов. Заходя одна на другую, они образуют многочисленные анастомозы. Вследствие этого только небольшая часть зоны снабжается одним нервом. Исследование обычно ограничивается определением иглой иди кисточкой кожной чувствительности.

   

Рис. 7. Исследование функции кисти. о — отведение, б — приведение, в — сгибание в луче-запястном суставе; г — пронация, 9 — супинация кисти; е — отведение, ж — приведение, з — сгибание, и — противопоставление большого пальца.

Рис. 8. Исследование функции пальцев. а, б, в — разгибание, разведение и приведение II—III—IV—V пальцев; г — отведение, 9 — противопоставление мизинца и других пальцев; е, ж, з — сгибание пальцев в пястнофалаыговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах; и — сжатие пальцев в кулак.

Рис. 9. Нингидриновая проба. Ангидроз III пальца после повреждения пальцевых нервов (стрелка указывает уровень повреждения). Отпечатки остальных пальцев нормальны.

Все большее значение приобретает исследование вегетативных функций. Наряду с другими распространение получил метод исследования потоотделения с помощью нингидриновой пробы (МоЬег§, 1972), основанный на способности нингидрина окрашивать аминокислоты и пептиды, входящие в состав пота. Эта проба косвенно, по состоянию потоотделения, позволяет объективно исследовать и документировать состояние осязания и чувствительности каждого пальца и кисти в целом. Методика нингидриновой пробы: мякиши пальцев плотно прижимаются к бумаге, заранее пропитанной нингидрином. После взятия отпечатков бумага подогревается 15—20 с. Для исследования потоотделения необходимо иметь заранее приготовленную бумагу или пользоваться последующей обработкой отпечатков раствором нингидрина в ацетоне (рис. 9). В повседневной практике расстройство чувствительности пальцев и кисти распознается при осмотре на основании: щажения больным пальца или кисти, атрофии мышц, избыточного роста волос, мраморно-синюшной окраски кожи, влажности пальцев и ладони с каплями пота в складках кожи. Указанные признаки становятся более заметными при сравнении больной конечности со здоровой и при рассмотрении кожного рисунка борозд под лупой. Метод термографии позволяет уточнить данные о состоянии микроциркуляции. В методику обследования функций кисти многие авторы внесли ряд добавлений и специальных проб (А. М. Волкова, 1975; А. Ф. Каптелин, 1976, и др.). Ощупывание кисти. Правильно проведенные расспрос, осмотр больного, исследование функции кисти дают достаточно сведений о состоянии кожных покровов, мышц, сухожилий, костей и нервов кисти, позволяющих в 75—80% случаев поставить правильный диагноз. Ощупывание кисти уточняет, дополняет данные о температуре, о подвижности и эластичности кожи, о плотности подкожных тканей, о локализации болезненного процесса о характере деформаций, опухолей и другой патологии. Ощупывание следует начать с предплечья и постепенно переходить к запястью1 пясти и пальцам.

Рентгенологическое исследование. Рентгенография запястья, пясти и пальцев производится в трех проекциях: прямой (ладонная), боковой и косой (так называемой «3/4»). При синдроме запястного канала производится осевой снимок запястья. Для распознавания патологии большого пальца делается отдельный снимок его в боковой и тыльной проекции. Мягкие ткани кисти тоже становятся объектом рентгенологического исследования с применением контрастных веществ и пневмографии. Грубые нарушения целости скелета и смещения отломков легко распознаются, а тонкие изменения контрастности, подвывихи, трещины, отрывы малых фрагментов часто не выявляются и не описываются в заключении. Метод рентгенологического исследования неуклонно совершенствуется. Создаются новые аппараты, детали их, разрабатывается специальная методика для исследования состояния мягких тканей. Наиболее эффективной для исследования как мягких тканей, так и скелета кисти следует считать рентгенографию без применения усиливающих экранов, которые значительно ухудшают изображение мелких деталей (П. М. Бурдина, 1976). Опыт подсказывает, что чтение рентгенограммы кисти с лупой способствует более правильному суждению, чем простой осмотр невооруженным глазом. Большое значение имеет также сравнение рентгенологических данных правой и левой кисти, особенно при одностороннем поражении. Несмотря на доступность рентгенологического обследования, укладка, техника изготовления снимка и особенно интерпретация рентгенограммы представляют трудности, и ошибки встречаются нередко. Поэтому не только рентгенолог, но и хирург, занимающийся патологией кисти, должен изучить рентгенодиагностику патологических процессов скелета и мягких тканей кисти. Следует иметь в виду, что данные рентгенологического исследования не могут опровергнуть достоверных клинических признаков повреждения или заболевания. В особо затруднительных случаях для распознавания характера патологического процесса в сухожильных влагалищах, суставах и кости используется метод пункционной биопсии. Пункцйонная биопсия проводится под местным обезболиванием специальным инструментарием или иглой троакара (Л. М. Ванцевич, 1976). Цитологическое исследование позволяет уточнить характер экссудата и ткани при раневом процессе, опухолевидных образованиях и т. п. По нашим данным, при консультации 13 210 больных с патологией кисти диагностические ошибки наблюдались в 12—15%. Анализируя 100 случаев расхождения диагноза, мы убедились в том, что в 4,7% они зависели от плохо собранного анамнеза; в 3,2% — от недостаточного осмотра; в 5,6% — от недостаточно тщательного ощупывания а в 19,8% — явились следствием неполного общего обследования; в 7,3% — вследствие некачественного рентгеновского снимка или неверного его прочтения. Чаще же всего (42,3%) ошибки в диагнозе явились результатом совокупности причин и погрешностей клинического мышления; в 17,1 % историй болезни документация ошибок недостаточно ясна. Нередко кажущаяся незначительность повреждения или заболевания, доступность распознавания располагают хирурга к диагнозу «с первого взгляда». Фельдшер станции скорой помощи А., 20 лет, стеклом ампулы порезала правую ладонь между возвышениями большого и малого пальцев. Осколок удалила сама. Хирург ограничился беглым осмотром и диагнозом «резаная рана правой ладони», не обследовал, не сопоставил локализацию раны с топографо-анатомическими соотношениями' и не распознал повреждения ветви срединного нерва. Пострадавшая стала профессионально нетрудоспособной из-за невозможности щипкового захвата; она не может взять и удержать в руке иглу, шприц, перо. Обследование кисти заканчивается исследованием всего больного по системам, если необходимо, клиническими анализами. Кисть индивидуальна как лицо, как осанка человека. Осмотр, изучение кисти для врачей прошлых столетий являлись столь же необходимыми и важными, как обследование глаз, языка, пульса. Они давали существенные сведения при распознавании заболеваний и дифференциальной диагностике. И все же, как бы тщательно ни было выполнено обследование больного, оно тогда лишь позволяет выбрать правильный путь лечения, когда завершается клиническим мышлением, синтезирующим в единое целое полученные данные анамнеза, осмотра, ощупывания, специальных проб и приемов.