Бруцеллез — острое, иногда первично хроническое рецидивирующее заболевание людей и животных, вызванное микробом
группы «бруцелл». Заражение бруцеллезом происходит от сельскохозяйственных животных алиментарным путем или контактным.
Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и распознается на фоне признаков этой болезни в других органах и системах.
Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации
и клинической картине.
На кисти наблюдаются фиброзиты, бурситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом
они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного
аппарата.
Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты
и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют характер опухолевидных образований.
Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хронической стадиях заболевания, носят то скоропреходящий, то затяжной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других
бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале процесса появляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами
влагалища или сумки. Процесс долго не распространяется на окружающие ткани и на кожу. Наиболее часто поражаются сухожильные влагалища разгибателей. Постепенно развивается ограничение подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища.
При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболевания синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и параартикулярных тканей сочленений следует учитывать, что бруцеллезом поражаются преимущественно крупные суставы конечностей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез,
провести рентгенологические и лабораторные исследования.
Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами,
тендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно с воздействием на возбудителя и местный процесс. Противобруцеллезная терапия предусматривает применение антибиотиков и вакцины
по схеме, разработанной инфекционистами.
Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и сочленений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, сравнительно благоприятный.
Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами
кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным,
хроническим процессом. У всех больных было поражение вспомогательных приборов разгибателей пальцев; у трех человек процесс
распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов
при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиброзитов,
синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати
лечились более года; из них шесть были оперированы в стационаре
с ошибочным диагнозом.
Для правильной диагностики важны следующие симптомы:
припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и суставной капсулой, бугристая (рис. 45), иногда крепитирующая,
и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибателей
или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более
или менее выраженная в зависимости от распространенности процесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положительные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопения и лимфоцитоз.
Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих свищей
и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заключалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, пораженного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных слизистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгибателей и удерживающие их связочные приборы, иногда спаянные
в один конгломерат.
Операция всегда атипична в зависимости от распространенности
и локализации процесса. Во всех случаях требуется полное обезболивание и обескровливание, широкий доступ, обеспечивающий
иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматичность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной запястной борозде, который расширяется в дистальном и проксимальвой направлениях, по мере надобности. Даже при наличии
общего спаянного опухолевидного воспалительного образования
его нельзя иссекать еп таззе. Прежде всего выделяется удерживающая разгибатели связка запястья (ге11паси1шп ех1епзогпт), концы
ее прошиваются и раздвигаются. Далее постепенно выделяются
влагалища разгибателей пальцев; они поочередно рассекаются
и удаляются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия
разгибателей укладываются на место; нежизнеспособные участки
иссекаются. Изъяны их восполняются методом расщепления или
душшкатуры рубцовой ткани.
Рис. 45. Бруцеллез сухожильных влагалищ.
а .— вид кисти с тыла; б — сбоку.
Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. Затем
дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избежание
контрактуры и для последующих восстановительных операций)
подшиваются к глубокой фасции или связкам. Глухой шов раны,
асептическая повязка, иммобилизация.
Операция сочетается с общим специфическим лечением. Исход
благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев
в той или иной степени в зависимости от запущенности процесса
и от тщательности операции.
Макро- и микроскопическая картина препарата обычно характерна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кистозного
характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тягучей, прозрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли
довольно плотная, окутывает иногда и пронизывает сухожилия
разгибателей, сумочно-связочный аппарат и окружающие ткани,
образуя бугристую гранулему.
Таким образом, в числе заболеваний кисти бруцеллезные фиброзы, тенобурситы наблюдаются не часто, но и не редко.
