Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и нарушении обмена веществ проявляются также нейротрофическими и
вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.
Небольшой процент среди наших больных составили пациенты
с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса.
Более выраженные симптомы наблюдались при подагре.
Подагра — это заболевание организма, возникающее при нарушении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тканях
мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся воспалительными и деструктивно-склеротическими изменениями различных органов и прежде всего суставов. Общеизвестно, что для подагры характерно острое, приступообразное начало заболевания
с поражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но
не исключается начало развития болезни в других сочленениях.
В нашей практике имеется 12 наблюдений подагры с первым проявлением болезни в суставах пальцев кисти. Приведем одно из наблюдений, достаточно характерное по клинической картине.
Больной Г., 47 лет, месяц назад оперирован в клинике в порядке неотложной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти. С тех
пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра,
начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не заживает. Ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась температура.
Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этиологического фактора воспалительному процессу не предшествовало. Панариций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая боль
пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фаланговом
суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота периартикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до
8,2 • 103 в 1 мкл при нормальной СОЭ.
Диагноз суставного панариция ни у кого не вызывал сомнения, а продолжающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать
больного и поспешить с операцией. Под кратковременным наркозом овальным
разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось
несколько капель серозной жидкости и «крошковато-цементные ткани»,
рана дренирована. Повышенная температура и волнообразная острая боль
в суставе держались неделю и постепенно стихли. Больной выписался домой,
ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию.
Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люмбаго», в остальном считает себя здоровым. При осмотре правой руки все
смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена. На
ладонно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца
имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым отделяемым. Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелушится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образования плотной консистенции. Исследование движений и детальное ощупывание почти невозможны, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла.
На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволютивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца.
За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первичными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предположение. Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов
ничего не обнаружило; с нашим предположительным диагнозом врачи не
согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом
для консультации с онкологом, который взял для гистологического исследования один из эпидермальных узлов. Под микроскопом обнаружилась типичная подагрическая картина конгломерата: «Значительное скопление уратов
в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов
с развитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные
гигантские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани».
Дальнейшие биохимические исследования после отмены антибиотиков окончательно подтвердили наш предположительный диагноз.
При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз
обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречающегося в практике хирурга заболевания — панариция. Острота
клинической картины побуждает хирурга не откладывать операции, и из 12 больных половина, т. е. все обратившиеся в фазе острого приступа были оперированы с диагнозом «панариций». Двое
с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца
оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагрический характер заболевания не распознается даже у больных при
характерном выделении из свищей «мокрого цемента».
Для заживления раны или свища, всегда вторично инфицированного, целесообразно произвести вторичную обработку раны,
удалить все крошкообразные, кристаллические массы и грануляционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу
редких перевязок.
Рис. 49. Подагрические узелки,
а — вид кисти; б — фоторенттеноотпечаток.
Таким образом, подагрические артриты — заболевание терапевтическое; характерной локализацией остается поражение плюсне-фаланговых суставов I пальца стоп, но возможно первичное
развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры
нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не
подвергать больного непоказанной операции.
К хирургу обращаются больные и с хронической формой подагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функцию и косметически неприятными (рис. 49). Им не следует отказывать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих
функции.
Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится
дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее носившего название «известковой подагры». При интерстициальном
кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень
при рентгенологическом исследовании (рис. 50), отлагаются в жировой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соединительнотканных образованиях фаланг пальцев кисти. Подкожные
скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны;
вначале они причиняют только косметические неприятности, но
при более значительном скоплении деформация фаланг мешает
работе, особенно в специальностях,
требующих точного осязания и удержания мелких предметов. Частая
травма деформированных пальцев ведет к нарушению целости кожи, нагноению, изъязвлению с выделением
известковых крошек, что и побуждает
больных обращаться к хирургу для
иссечения конгломерата.
В нашей практике наблюдались
три случая интерстициального кальциноза: два — ограниченного на дистальных фалангах II и III пальцев
и один — распространенного типа.
Рис. 50. Интерстициальный кальциноз — фоторештеноотпечаток пальцев.
