В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах,
занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог
кисти (Ниап& с соавт., 1975).
В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 % (см.
табл. 11). Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жидкостями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и расплавленным металлом — 6,5%, химическими соединениями —
6,3%, электрическим током — 1,8%, причины не указаны —
2,1%.
Ожогами чаще поражаются пальцы — 41,3%, вдвое реже
пясть — 20,8%, запястье — 4,2%. Множественные ожоги, захватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют
31,5%, локализация не указана — 2,2%.
По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I степени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV степени — 4%, сочетанные — 24,6%, ив 7% тяжесть не указана.
Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают
себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль.
Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти
рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды
из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание
чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаждение повторяется, пока полностью не стихнет боль.
При ожогах I степени от применения холода боль стихает
совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напоминает об ожоге.
При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только
успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через
стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При
химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует
химический агент. В современной отечественной и зарубежной
периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важное значение применения холода, вызывающего немедленное болеутоляющее действие, уменьшающего потерю организмом жидкости, предупреждающего развитие инфекции.
В 1961 году И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов
охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специальным наконечником). После орошения кислородом боль стихает,
раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической
пленкой, и быстро эпителизируется,
Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании
врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона.
Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обработкой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную
поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1 %
раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург
должен предположительно решить, как дальше лечить ожог:
произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и
шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи,
или же следует ограничиться консервативными методами лечения.
Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы
разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази,
антисептические эмульсии. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек
либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает
возможность ранних активных движений пальцами (ВеЫ, 1974).
По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожоговую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не средства, а чистота и покой ожоговой раны.
Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности,
глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции,
стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти.
Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не
допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать
метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без
стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать
активные движения кисти и пальцев.
При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки
часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны,
и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец.
Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при
поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяжеляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов
II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых
пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют
применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов
(танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно
защитить повязкой, слегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность
раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране
слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно
назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продолжительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в подавляющем болыпянстйе (92,7%) функция кисти после ожога
полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функции, а в 2,3% сведения неточны.
При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется
иссечение некротического участка, превращение ожога в операционную рану, на которую можно наложить первичный, вторичный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики
(К. И. Машкара, 1957; ВгапсИ, ОвЬепйогр, 1975, и др.).
Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных
ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свидетельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов
вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при
консервативных методах лечения. Хирургическое лечение ограниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, доступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операционную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссечение, например при множественных ожогах кисти, возникающих
при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое
вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых
действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится
граница пораженного участка и не определится состояние пострадавшего.
При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек
сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение покрова. При поражениях росткового слоя на глубину не более
0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с гибелью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягивающих рубцов и контрактур.
Особенно важно для избежания контрактур произвести пересадку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями
кисти.
Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ
раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что
тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов
кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности
кисть фиксируется сжатой в кулак.
Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики
и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике
весьма обнадеживающих результатов (рис. 143).
Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но
иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся
нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью,
в 21% — частично, в 3,8% — сведений об исходе нет.
Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые повреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес.
Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших.
Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%,
17,5%"— становятся инвалидами, в 2,4% —исход неизвестен.
Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Левкович, 1959).
В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызванных химическими средствами и электрическим током. При химических ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обильном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложении повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные
ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее,
чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контрактурами.
18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой
щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике
наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом
обработка ожога; очистка кожи, иссечение основного участка некротизировавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фаланговыв суставы IV—III—II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного
оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыльного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи
во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В дальнейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи.
Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше
не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фаланговых суставов II—III — IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции.
Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.
„ ВИ11 кисти через сутки после ожога — на пальцах и предплечье ожог II— III степени на тыле кисти — III—IV степени; б — вид кисти через 4 мес — спаянный с костью рубец, контрактура пальцев.
Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко.
Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной
флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших
наблюдениях. Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодермия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендовагинит, артрит или остеомиелит кисти.
Кроме осложнений, развивающихся в период заживления,
в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие
язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и
контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать
больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормозящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирингомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспалительные процессы, злокачественное перерождение тканей). Производится цитологическое исследование отделяемого, посев, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти.
Действовать приходится сообразно с полученными данными.
Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти
всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебрегать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улучшить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием ферментными и гормональными средствами. Обезображивающие рубцы
и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обработкой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конечности, наложением дистракционных аппаратов, ранней пластикой дефектов и комплексным лечением.
Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей
радиации. Большинство таких пострадавших нуждаются в госпитализации. В. И. Петров и Ю. Б. Сладков (1973) и Л. А. Африканова (1975), изучавшие вопросы острой лучевой травмы, отмечают наличие ритмичного феномена в течении поражений: I фаза —
ранняя эритема, II — скрытый период, III — главная реакция
(пузыри, изъязвления, некроз), IV — пигментация. По длительности скрытого периода можно предсказать степень поражения,
которая бывает тем тяжелее, чем он короче. Лечение начинается
с облегчения боли, предупреждения инфекции (как при термических ожогах), с общих мер, направленных на поднятие сил организма. Рекомендуется местное применение холода, повторные
новокаиновые блокады. Новокаинизация пораженного участка
может оборвать или смягчить дальнейшее течение. В последующем — местное и общее лечение в зависимости от степени поражения.
Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы
с последующим развитием хронической лучевой болезни или
кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших исследование и репозицию переломов под экраном рентгеновского
аппарата.
Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных,
промышленных центрах созданы сейчас специализированные отделения. Они накопили обширный материал и имеют солидные
достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий.
В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с деформациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971).
