В процессе заживления повреждений кисти нередко наблюдаются различные осложнения, о многих из них уже говорилось
в соответствующих разделах. Здесь мы анализируем осложнения,
наблюдавшиеся при различных видах повреждений и при некоторых заболеваниях кисти (%):
Раневая и гнойная инфекция 20,5
Тугоподвижность сочленений кисти и пальцев 17,2
Мягкий застойный отек 10,6
Твердый отек кисти 4,3
Травматический артрит 8,8
» остеопороз 4,0
Болезни костной мозоли 1,0
Деформации пальцев и кисти 3,5
Болезни культей пальцев и кисти . . . . 10,1
Оцепенение кисти 2,7
Сочетанные осложнения 13,4
Прочие и неуточненные осложнения ... 3,9
Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений падает на раневую и гнойную инфекцию, осложняющую течение
ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов
и вывихов, изредка закрытых повреждений ж других болезненных
процессов кисти.
Ведущим в патогенезе раневой инфекции считается сейчас
состояние ткани и организма (Ю. Г. Шапошников и Е. А. Решетников, 1977).
Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке общего
состояния здоровья пациента, очистки кожи, обработки раны,
ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности
больного.
Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложнение в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов,
назначению дополнительных процедур и задерживающее выздоровление. Реже (у 10—15 % пострадавших) раневая инфекция
была распространенной, сопровождалась воспалительным процесом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и
общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущественно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами
и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургической обработки их (табл. 15).
Т А Б Л И Ц А 15
Виды гнойной инфекции при осложненном течении
повреждений кисти
Вид осложнения
Абсцесс
Артрит
Остеомиелит
Тендовагинит
Флегмоны
Сочетанные виды . . . .
В с е г о . . .
Повреждения
Ограниченное
8.2
201
5,5
7,2
7.1
10,5
58,6
Обширное
3,0
6,4
10,3
2,7
4,0
4,0
30,4
Разрушение
0,5
1,8
1,3
1,0
2,2
4,2
11,0
Из таблицы следует, что при ограниченных повреждениях паль-
цев и кисти наиболее часто развивается гнойный артрит, при об-
ширных — остеомиелит, при разрушениях сочетанные виды гной-
ной инфекции. Лечение осложнений ведется по принципам, изло-
женным в главе о гнойной инфекции. Оно представляет всегда
значительные трудности, весьма продолжительно, и функциональ-
ный прогноз неблагоприятен.
Второе место по частоте занимает тугоподвияшость сочленений
и контрактуры пальцев и кисти, наблюдающиеся как осложнения
почти при всех видах закрытых и открытых повреждений, после
гнойной инфекции и после плановых оперативных вмешательств.
Следует различать скоропреходящую и стойкую тугоподвиж-
ность сочленений. Скоропреходящая тугоподвижность возникает
как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физио-
логичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей
руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке.
Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны.
Считается, что основной из них является иммобилизация. Уотсон-
Джонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не вызы-
вает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие
влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником
экссудации могут служить также и частые повторные, болезнен-
ные, форсированные движения на ранних стадиях повреждений.
К тугоподвижности сочленений располагают также травматиче-
ский отек, инфекция, инородные тела, вводимые при остеосинтезе,
повторные болезненные редрессации и другие насильственные
манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.
Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении
повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два
принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здо-
ровых отделов кисти. Практически сочетать эти принципы можно
при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов.
Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после лю-
бого повреждения, если происходит застой крово- и лимфообра-
щения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения,
сколько от неустраненной боли, нарушения двигательного ре-
жима, иногда — вынужденного положения руки, а также от
погрешностей иммобилизации.
Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже
хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность
движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать
мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании
появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления
в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев,
пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной
руке бледновата, слегка синюшна, борозды ее над суставами и
костными выступами сглажены, в складку берется с трудом
(рис. 153). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубо-
кие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено.
Исключив воспалительный процесс, проверив состояние по-
вязки, больному назначают возвышенное положение руки, крио-
терапию, лечебную гимнастику, водо-, электро- или ручной
массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально^ но при-
Рис. 153. Мягкий застойный отек
кисти. Вид кисти через 2 нед после
закрытого перелома диафиза средней
фаланги III пальца.
держиваясь следующего поряд-
ка. Сначала производится мас-
саж руки, начиная с надплечья,
затем переходят на плечо, пред-
плечье и на кисть. После мас-
сажа — занятия лечебной гим-
настикой и трудовой терапией.
Вечером повторяется урок ле-
чебной гимнастики. Если отек не
спадает, то рука укладывается
на отводящую шину, внутримы-
шечно назначаются протеоли-
тические ферменты. При мягком
застойном отеке кисти не сле-
дует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не на-
рушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упраж-
нений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают
эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения
оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 нед, отек спа-
дает. Функция восстанавливается.
Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже
специальное пневматическое шинирование — кисть находится под
постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.
В предупреждении отека большую роль играют атравматич-
ная техника операции, возвышенное положение руки, постельный
режим, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевре-
менно организованные занятия лечебной гимнастикой.
Твердый отек кисти наблюдается реже. Он может возникнуть
как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопо-
розу и другим трофоневротическим расстройствам; развивается и
после ушибов и ограниченных повреждений кисти, после опера-
ции на вспомогательных соединительнотканных приборах кисти
и после гнойной инфекции, но почти не встречается при широко
зияющих ранах.
Клиническая картина вначале выражена одним симптомом —
отеком тыла кисти без признаков воспаления. Кожа над отеком
чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале
своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более
уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки,
границы его не резки, припухлость несмещаема. Вскоре начинают
цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функ-
ция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочлене^
Рис. 154. Травматический трофоневроти-
ческий артрит большого пальца левой
кисти. Вид пальца через месяц после уда-
ра по продольной оси.
ний. Разгибатели, червеобразные,
межкостные мышцы, а позднее и
сгибатели слабеют, атрофируются,
но сохраняют электровозбудимость.
Сосудистая и лимфатическая ка-
пиллярные сети постепенно сое-
динительнотканно перерождаются,
и самая энергичная противовос-
палительная терапия оказывается
безуспешной. Осязание и чувстви-
тельность притупляются, развива-
ются трофические расстройства.
Твердый отек кисти — одно из наиболее тяжелых осложнений
травмы кисти, поэтому о нем надо думать раньше, чем он станет
опасным. Это — труднейшая проблема. Отечная жидкость богата
протеином, являющимся идеальной питательной средой для фиб-
робластов. Экссудат проникает между скользящими поверхно-
стями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает
сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого
времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой.
В незапущенных случаях постепенное улучшение наблюдается от
применения прозерина, гормональных и анаболических препара-
тов (нилевар, амбосекс и др.), протеолитических ферментов (ли-
даза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др.) в виде примочек,
инъекции, ионо- и фонофореза и средств, влияющих на процессы
тканевого обмена. В зависимости от клинической картины и
переносимости больными различных процедур назначаются лечеб-
ная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия,
массаж и производятся новокаиновые блокады, иногда капсулора-
фия, фасциотомия в зоне наибольшего напряжения тканей. Прог-
ноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, поль-
зуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво раз-
рабатывает подвижность кисти.
Травматический артрит развивается как трофоневротический
процесс при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и мно-
жественных переломах и отрывах пальцев. При этом повреждение
может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется
боль в одном из проксимальных межфаланговых суставов, реже
в луче-запястном или в одном из дистальных межфаланговых
сочленений. Боль усиливается от прикосновения и после работы,
стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исче-
зает даже при иммобилизации. Вслед за болью иногда одновре-
Рис. 155. Травматический трофоневротиче-
ский остеопороз костей кисти, импрегнация
кожи пылью металла после контузии при
взрыве породы (рисунок с рентгенограммы
через 4 мес после травмы).
менно с нею развивается припух-
лость сустава без признаков воспа-
ления. Поперечные кожные складки
над больным суставом сглаживаются,
с тыла и с боков сустав заметно опу-
хает, а со стороны ладони его очер-
тания остаются нормальными. Кожа
над суставом гиперестезирована,
глянцевита и не берется в складку.
Периартикулярные ткани пастозны и
утолщены, палец полусогнут, кажется
толще и короче, а кончик острее, чем
у здорового (рис. 154) Больной щадит руку, иногда не надевает
даже рукав одежды; не чувствуя облегчения, избегает лечебных
процедур.
Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз су-
ставных концов костей поврежденного пальца, а затем других
костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притуп-
ляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение
сумочно-связочного аппарата, подвижность суставов становится
минимальной. Клиническая картина все больше напоминает
артроз.
Лечение травматического трофоневротического артрита, еще
не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим
артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом,
периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл
1% раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химоп-
син и др.) и съемная иммобилизация успокаивают боль. Затем
применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез
и др.); рентгенотерапия, лечебная гимнастика, способствующие
рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший
эффект наблюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин,
температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих апплика-
ций и назначения гормональных препаратов.
Травматический остеопороз (острая трофоневротическая кост-
ная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько
недель после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной
инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения,
потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей. Мы
встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.
Осматривая больного, врач находит скудные объективные
симптомы. Вначале отмечаются только постепенно нарастающая
скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам
присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной
клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепе-
нение кисти и трофические расстройства.
Характерна особенность дистрофического остеопороза, обна-
руживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и
запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими
тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчерк-
нутым. В структуре костей иногда видны пятна просветления и
очажки компактного вещества (рис. 155).
В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения аффе-
рентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, выз-
ванные длительно действующими раздражителями: боль, инфек-
ция, кислородное голодание, ацидоз, сдавление и разрастание
соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные про-
цессы влекут раздражение симпатической нервной системы, уси-
ливая боль, ацидоз; так возникает порочный круг.
Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания спо-
собствуют болезненные манипуляции при первичной обработке
травмы, плохая повязка, нефизиологическое положение конеч-
ности при иммобилизации, неустраненная боль, ишемия тканей,
отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке ак-
тивных движений. После прекращения иммобилизации отягчают
положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и мас-
саж (Е. В. Усольцева, Д. А. Винокуров, 1950; Лершп, 1961;
Уотсон-Джонс, 1972; Е. В. Усольцева и К. И. Машкара, 1975;
И. А. Битюгов, В. В. Котенко, 1977).
Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются
в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем
раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В ос-
нове лечения лежит снятие болевых ощущений, улучшение кро-
вообращения. Широко применяются новокаиновые блокады болез-
ненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные,
периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная
гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиоте-
рапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляю-
щие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.
Болезни костной мозоли. Осложнения в развитии мозоли при
заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде
кистевидных полостей, экзостозов, остеоартроза, замедленной
консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е.
округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от
песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей
кисти, особенно запястья.
Экзостозы наблюдаются при заживлении около- и внутрису-
ставных переломов, когда смещение отломков устранено не
полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости расса-
сывается или образует один из элементов деформирующего артроза.
Рис. 156. Искривление и де-
формация указательного паль-
ца после закрытого перелома,
осложненного инфекцией.
Рис. 157. Хронический ос-
теомиелит культи пальца
после гильотинной ампута-
ции и кисетного шва мяг-
ких тканей.
а — вид культи через полгода
после ампутации; б — схема с
рентгенограммы.
Экзостозы, ограничивающие функцию, причиняющие боли, подле-
жат удалению оперативным путем.
Болезни костной мозоли чаще наблюдаются при неполностью
устраненном смещении отломков и недостаточной иммобилизации.
Деформации пальцев и кисти в процессе лечения закрытых
и открытых повреждений иногда бывают предусмотренными.
Например, когда нет условий для исчерпывающей первичной
обработки раны, предполагаются последующие восстановительные
и реконструктивные вмешательства. Изредка деформации воз-
никают по вине недисциплинированных больных. Например,
больная П., 19 лет, «не могла перенести боль» и через день само-
стоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной
больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указа-
тельного пальца левой кисти (рис. 156). Закрытый перелом у нее
осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном
положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за
больным в течение всего периода лечения.
Чаще же всего деформации происходят вследствие упущений
и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых
переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.
Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный
процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об
усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения
нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампута-
ции после окончания лечения. Сопоставляя время и показания
к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти,
мы отмечаем, что более половины болезней культей наблюдается
у пострадавших, которым усечение пальца произведено в про-
цессе лечения (6,3 из 10,1 %). Болезни культи чаще всего возникают
при недостаточности размера и неполноценности питания лоскута,
покрывающего опил кости, а также при инфекции операцион-
ной раны. Почти одинаково часто болезни культей пальцев
наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочета-
нии патологических процессов в культе. При болезни культи,
зависящей от невромы, целесообразно переместить ее в не-
рубцовую ткань. Негпйоп с соавт. (1976) сообщают о лечении
54 больных этим способом с хорошим исходом в 82%. Реже боли
в культе обусловлены неправильной обработкой кости, деформа-
цией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи
можно считать оправданной при первичной обработке множест-
венных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в даль-
нейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но
при хирургической обработке открытого перелома одного пальца
и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом
фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи
стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой
(рис. 157). Ошибочно также ампутировать и реампутировать паль-
цы в процессе нагноения. После таких операций болезни культей
особенно часты и лечение их трудно.
Больной Н., 21 года, болен 21/2 мес. Он получил удар по левой руке
соскользнувшей со станка тяжелой деталью. Первая помощь в цехе, госпита-
лизация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки. Диагноз:
закрытый перелом дистальной и средней фаланг IV—III пальцев, открытый
перелом дистальной фаланги II пальца и ушиб I пальца. Операция: металло-
остеосинтез — фиксация отломков фаланг IV—III пальцев инъекционными
иглами, частичное усечение дистальной фаланги указательного пальца.
Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная
антибиотикотерапия. Развился остеомиелит и частичный некроз тканей.
Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычлене-
ние в проксимальном межфаланговом суставе III — II пальцев, удаление ногтя
I пальца (рис. 158, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфек-
цией. Применялись антибиотики, рентгенотерапия, лечебная гимнастика,
физические факторы с незначительным эффектом.
Диагноз при консультации: твердый отек тыла кисти, приводящая кон-
трактура I пальца, разгибательная контрактура пястно-фаланговых суста-
вов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг,
костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки». Более 2 мес про-
должались еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение боль-
ного. Отменены антибиотики, тепловые процедуры, болезненные приемы
массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом приме-
нялись различные виды новокаиновой блокады, крио- и энзимотерапия,
витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение.
Пациент сохранил трудоспособность.
Итак, боль в культе пальца может зависеть от состояния
мягких тканей (рубец, недостаточность лоскута, расстройство
трофики), дистрофии и деформации ногтя, порочной костной
культи (неровный опил, экзостоз, секвестр, костная дистрофия),
инородных тел, лигатур, от невралгии, невромы пальцевых
нервов. Указанные осложнения лечатся консервативно и устра-
няются хирургическим вмешательством. Но когда боль в культе
Рис. 159. Оцепенение кисти. Больная Т., 56 лет. Ушиб кисти. Синдром
«плечо-кисть» с постепенным развитием оцепенения.
а — вид кисти с тыла; б — вид здоровой и больной рук в боковой позиции.
является следствием болезни центральной нервной системы, все
вмешательства противопоказаны. Тогда больного лечит не только
хирург, но и психоневролог.
Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувстви-
тельной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправ-
ляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездейст-
вию, вызывающему: отек, застой, дистрофию мускулатуры, спазм
сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительноткан-
ных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комп-
лекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом
осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты,
теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособ-
ности органа (рис. 159).
Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко
приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает
только у тех больных, которые проявляют большую волю и ак-
тивность в процессе реабилитации.
Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено
много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще
нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый
отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, кото-
рую он рекомендует производить в начале заболевания.
Многократно и длительно наблюдая различные осложнения,
в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопо-
розом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэк-
томии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды
холодовой терапии^ новокаиновой блокады, лечебную гимнастику4
физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уве-
ренность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчи-
вость. Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить
его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом—
щажение руки, полностью устранить боль и начать восстанови-
тельное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение
разработано учеными и практиками в период Великой Отечест-
венной войны. Это — лечебно-педагогический процесс, направ-
ленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего вла-
деть рукой, развивать новые навыки, компенсирующие утра-
ченные функции.
Нередко хирургу приходится иметь дело и с сочетанными
формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяже-
лые патологические процессы с нарушением функции скользя-
щего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей.
Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмеша-
тельства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и
находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату
трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультиро-
вать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить
обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.
