Блог врача травматолога.

Клинико-морфологическая картина гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов Гнойные осложнения огнестрельных травм суставов диагностированы у 501 раненого (35,7%). Наиболее часто они развивались при проникающих ранениях суставов - у 423 (36,4% ко всем раненым с проникающими ранениями) и реже - при непроникающих - 78 наблюдений (28,5% ко всем раненым соответствующей группы). Клиника гнойных осложнений ранений суставов чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации и тяжести ранения, общего состояния организма, от вирулентности микроорганизма, от характера проводимых лечебных мероприятий. В зависимости от проявлений раневого инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов различают следующие формы: 1. Серозное, серозно-фибринозное воспаление; 2. Гнойное воспаление /эмпиема/; 3. Панартрит /флегмона капсулы/; 4. Остеоартрит /остеомиелит эпифиза/; 5. Гнилостная инфекция, анаэробная инфекция. Диагностика осложнений основывается на изучении общих реакций организма и учета местных изменений в инфекционной ране сустава. Развивающийся в ней инфекционный процесс всегда сопровождается общей реакцией организма. Общее состояние раненых ухудшается, усиливаются боли в области повреждения и поднимается температура. Местные изменения выражаются в увеличении объема сустава, сглаживании его контуров и отечности кожи. Как правило удается отметить местное повышение температуры. Быстро увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При затяжном воспалительном процессе снижается количество гемоглобина. Обширные повреждения суставов с массивным гнойным процессом быстро приводят к сепсису, образованию гнойных затеков. В анализах крови отмечают еще более выраженную анемию, гипопротеинемию, уменьшение количества лимфоцитов, появляются выраженные изменения в моче. Клинические проявления гнойных осложнений ранений суставов были многообразны и зависели от различных причин. Чаще гнойные осложнения наблюдались у раненых с огнестрельными по- вреждениями голеностопного сустава (49,7%), то есть, практически у каждого второго. Реже они встречались при ранениях других суставов, составляя в среднем 35,7%. Изучение раневой флоры у раненых показало в большинстве наблюдений ассоциации микроорганизмов, в которых преобладали граммотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae и рода Pseudomonas (66,9%), реже встречался протей (19,9%), стафилококк (6,7%) и анаэробы (7,9%). Изучение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам выявило полную резистентность в 45,5% исследований, другие группы микробов чаще были чувствительны к гентамицину и карбенициллину (32,5%). Частота развития осложнений прямо пропорционально зависела от характера повреждения кости. Если гнойные осложнения возникали в 17% наблюдений у раненых без переломов костей, а при переломах дырчатых, краевых, косых и поперечных они встречались уже у 21,5% раненых. При оскольчатых и раздробленных переломах гнойные осложнения диагностированы у 50,8% пострадавших. На частоту развития гнойных осложнений значительное влияние оказывало наличие шока у раненых. Нагноения развились у 58,8% раненых этой категории. Гнойные осложнения чаще развивались в суставах нижних конечностей, причем отличались своей тяжестью. Это проявлялось более частым возникновением общих осложнений. Общие осложнения при ранениях нижних конечностей были выявлены у 26,9% раненых, в том числе у 8,4% больных в виде сепсиса или токсико-резорбтивной лихорадки, в то время как при ранениях суставов верхних конечностей - соответственно у 7,9% и 2,5%. Раневой сепсис принято рассматривать как генерализацию местной раневой инфекции. Это наиболее тяжелое по клиническому течению и опасное для жизни осложнение раневого процесса. Сепсис характеризуется своеобразной, наиболее часто бурной, реакцией организма на внедрение бактерий и всасыванием продуктов их метаболизма, а также продуктов тканевого распада /клетки, межклеточное вещество и т.д./. Он протекает с нарушением обычной реактивности организма, которое возникает вследствие сенсибилизации организма, развившейся в процессе изменений, происходящих в ране, на почве которых возникает сепсис. Рана при сепсисе имеет свои особенности. В связи с резко сниженной реактивностью организма ране свойственен глубокий некротический процесс. При огнестрельных переломах это, как правило, глубокая гнойно-некротическая рана с затеками и остеомиелитом, иногда с большой зоной повреждения и обширным дефектом мягких тканей, обнажением кости на значительном протяжении. Нередко встречаются глубокие флегмоны с восходящим тромбофлебитом конечности. М.И.Кузин с соавторами (1979) выделяют следующие формы общей гнойной инфекции: 1)гнойно-резорбтивная лихорадка, 2)начальная форма сепсиса/септическая реакция), 3)септицемия, 4)септикопиемия. Лечение септических пациентов - задача чрезвычайно трудная, требующая мобилизации всех возможных средств из арсенала реаниматологии и хирургии. Сепсис и токсико-резорбтивная лихорадка наблюдались у 115 раненых. Как правило эти состояния сопровождали остеоартриты, артриты и анаэробную инфекцию. Наиболее тяжело протекали гнойные осложнения при ранениях коленного и тазобедренного суставов, которые часто заканчивались гибелью больного. У 16 раненых в суставы была выявлена анаэробная инфекция, причем у 13 из них она сопровождалась септическим состоянием и летальным исходом. Основные принципы и методы комплексного лечения гнойной раневой инфекции суставов Цитата из Fleming (1938) : » the best antiseptics are the nature defence of the body» – наилучший антисептик – это естественная самозащита организма. Заложенная генетически возможность человека бороться с микроорганизмами в период стрессовых ситуаций должна быть поддержана, так как ослабленный кровопотерей, шоком организм не способен реагировать адекватно. Лечение больных с гнойной раневой инфекцией должно быть комплексным и предусматривать одновременное многоплановое воздействие как на микрофлору, так и на макроорганизм. Принципиально не может быть создана одна универсальная методика излечения больного от гнойной раневой инфекции. В основу современного комплексного лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, осложненными гнойной раневой инфекцией, положены пять принципов. Основной принцип – санация. Он предполагает очистку гнойного очага от некротических и нежизнеспособных мягких тканей, костных отломков, суставных образований и инородных тел. Эта решающая задача в борьбе с раневой инфекцией решается хирургическим вмешательством, вторичной и отсроченной хирургической обработкой раны: некрэктомией мягких тканей, секвестрэктомией, частичной краевой или сегментарной резекцией кости на протяжении, артротомией, частичной или полной резекцией суставов. Использование современных средств комплексного лечения гнойных и гнойно-некротических раневых осложнений позволяет расширить показания к сберегательным оперативным методам лечения. Однако необходимо учитывать многие обстоятельства: состояние больного, условия проведения хирургическо- го вмешательства, опыт хирурга и наличие всех средств комплексного лечения раненых с гнойной раневой инфекцией. Второй принцип – покой. При любом инфицированном переломе должно быть достигнуто полное обездвиживание фрагментов сломанной кости. Наиболее эффективным методом для достижение этой цели является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Третий принцип – воздействие на патогенную микрофлору. Основное в осуществлении этого принципа – направленная рациональная антибиотикотерапия и другая антимикробная химиотерапия. Наряду с традиционными методами введения антибиотиков и других химиопрепаратов (внутримышечный, внутривенный, внутрикостный, пероральный) у тяжелых пациентов стал значительно шире применяться внутриартериальный способ введения лекарственных средств. Помимо создания высокой концентрации антибиотика в патологическом очаге, возможно проводить инфузию препаратов, улучшающих микроциркуляцию в поврежденной конечности (новокаин, гепарин). С этой же целью можно вводить в артерию и другие химиопрепараты. Четвертый принцип – воздействие на организм с целью повышения его защитных сил и сопротивляемости инфекции. Среди методов повышения общей резистентности организма – полноценное, в том числе белковое и витаминное питание; рациональная инфузионная терапия, направленная на поддержание основных показателей гомеостаза; хорошие санитарные условия; благоприятная психологическая обстановка; уход и т.п. Целесообразно применение неспецифических стимуляторов – настоя корня женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника и др. Специфическая невосприимчивость к данному виду инфекции достигается пассивной и активной иммунизацией, которая хорошо разработана при стафилококковй инфекции. Гипериммунную антистафилококковую плазму можно применять внутривенно и местно. Используют антистафилокковый гаммаглобулин (пассивная иммунизация) , стафилококковый анатоксин (активная иммунизация). Пятый принцип – раннее включение методов восстановительного лечения. Вместе с лечением гнойной раневой инфекции , особенно по мере ее затихания, должны включаться лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, физиотерапия, а также методы, стимулирующие репаративную регенерацию. В комплексной терапии должны быть использованы все современные физические и химические методы лечения гнойной раневой инфекции. Физические и химические методы лечения гнойных ран. Самый простой и общедоступный метод – промывание раны антисептическими растворами: раствором перекиси водорода, хлоргексидина и др. Еще более эффективно промывание раны с одновременной вакуумной обработкой, что лучше очищает раневую поверхность от поврежденных тканей и микробов. Ультразвуковая кавитация, применяемая в гнойной хирургии, показала значительное снижение роста микрофлоры в инфицированной ране. При обработке раны лучами лазера выявлена существенная эффективность, особенно при лечении длительно незаживающих трофических и гнойных ран. Использование протеолитических ферментов для лечения больных с гнойным раневым процессом способствует быстрому очищению ее от некроти- ческих и нежизнеспособных тканей, делает более эффективным действие антибиотиков при местном их применении, способствует образованию грануляционной ткани и в целом заживлению раны. Для лечения закрытых гнойных полостей, какими являются суставы, в ряде случаев целесообразно применение приточно-отсасывающего дренирования. Для создания отрицательного давления в отводящей дренажной трубке можно использовать как обычную резиновую грушу, так и специальные пластмассовые гармошковидные расправляющиеся приборы, аппарат Боброва, различные элек- трические вакуумные отсосы. В другую же трубку, установленную в ране капельно вводят растворы антибиотиков и химиопрепаратов, а также протеолитические ферменты, тромболитические препараты, поверхностно-активные вещества и др. Внутриартериальная инфузия лекарственных веществ. Эффективность этого способа лечения гнойной раневой инфекции доказана многими практическими хирургами и исследователями (Кованов В.В., 1944; Бурденко Н.Н., 1948; Ключевский В.В. и др, 1977; Махсон Н.Н. и др.,1979 и др.) и заключается в возможности создавать высокую концентрацию лекарственного вещества в патологическом очаге, в воздействии этого вещества еще до того, как оно прошло через органы, выполняющие барьерную функцию (пе- чень, легкие, лимфатические узлы). Кроме того, в магистральный сосуд можно вводить лекарственные вещества, улучшающие трофику тканей, микроциркуляцию (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал и др.). Большинство хирургов предпочитают катетеризацию артерии, что создает возможность вводить в нее необходимые лекарственные вещества повторно или использовать постоянное капельное вливание лекарственных смесей. Широкое распространение получил способ чрескожной пункции венозных и артериальных стволов по методу Seldinger (1953).

Страница: 1 2 3 4 5