Стопа человека представляет важный в анатомическом и биомеханическом отношении орган, выполняющий ряд функций, а иммено: опорную, рессорную и локомоторную функции. Восстановление анатомии и функции стопы, утраченных в результате травмы, представляет большую сложность, особенно при несвежих и застарелых переломовывихах костей, характеризующихся стойкими нарушениями опорно-двигательной функции конечности, болями и снижением трудоспособности пострадавших. Традиционные способы лечения данной патологии не гарантируют благоприятный результат, так как при этом формируется короткая и неустойчивая стопа, а полностью устранить деформацию и болевой синдром, как правило, вовсе не удается. С внедрением в практику чрескостного остеосинтеза значительно улучшились исходы лечения переломовывихов костей стопы. Однако, число наблюдений незначительно и сроки изучения результатов малы.
Под нашим наблюдением находились 57 человек с несвежими (7) и застарелыми (50) переломовывихами костей стопы. По локализации переломовывихов первое место занимали повреждения предплюсне-плюсневого сустава (34 человека), затем - поперечного сустава предплюсны (7) и сочетание повреждений на этих двух уровнях (6). В остальных 10 случаях переломовывихи локализовались в подтаранном, ладьевидно-клиновидно-кубовидном суставе, у двух были изолированные переломовывихи ладьевидной кости. Только треть пациентов могла выполнять свою прежнюю работу - это были пострадавшие с большими сроками после травмы, не занимающиеся тяжелым физическим трудом.
Для наиболее всесторонней оценки состояния опорно-двигательной системы при рассматриваемой патологии у 11 пострадавших было применено комплексное биомеханическое исследование, включающее определение статической опороспособности нижних конечностей и стоп, подографию, гониографию, регистрацию угловых уклонений плечевого пояса и таза, электромиографию силовых и позно-тонических мышц (передних большеберцовых, икроножных и длиннейших мышц спины) в состоянии покоя, при функциональных пробах, а также при ходьбе. Все показатели подвергнуты обработке методом вариационной статистики при малой выборке, и достоверность их определена по критерию Стьюдента. Комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование установило значительные статико-кинематические нарушения у всех обследованных больных. Даже при удобном стоянии больная конечность нагружалась менее здоровой - коэффициент асимметрии во фронтальной плоскости (КАСН ФП) был снижен до 0,75 (норма 1,05). Одновременно наблюдалась сгибательная установка в коленных суставах: до 8,2° на стороне повреждения и до 8,4° на здоровой конечности (норма 4°). Вынужденная приспособительная установка обусловливала уменьшение наклона таза кпереди до 15,5° (норма 20,9°) и компенсаторное увеличение наклона плечевого пояса до 19° (норма 12°), в результате этого КАСНСП снижался до 1,3 (норма 1,95°). Изменение взаиморасположения сегментов туловища и асимметрия статической нагрузки в двух плоскостях свидетельствовали о смещении общего центра массы кпереди и в сторону здоровой конечности. Хронометрический анализ фаз шага показал, что у всех обследованных пациентов в ходьбе имелось укорочение переката через передний и задний отделы поврежденных стоп (соответственно 0,17 с при норме 0,25 с и 0,07 при норме 0,09 с. Это нарушение компенсировалось увеличением продолжительности одноопорного периода здоровой конечности до 0,47 с (норма 0,41 с) и двусторонним увеличением продолжительности опоры на всю стопу до 0,55 с (норма 0,47 с), что свидетельствовало о стремлении к сохранению устойчивого равновесия.
Нарушение опороспособности поврежденной стопы сопровождалось увеличением отклонений плечевого пояса кпереди в одноопорные периоды больной (7,4°) и здоровой (9,8°) конечностей при норме 4,9°. Выявленная сгибательная позовая установка обусловливала повышенные энерготраты мышц голени и спины, что доказано электромиографическими исследованиями, свидетельствующими об увеличении интегрированной активности и длительности работы исследуемых мышц.
Таким образом, комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование позволило объективно выявить формирование типичных компенсаторных приспособлений, оказывающих содействие продвижению тела при ходьбе, и статико-кинематические нарушения не только поврежденной конечности, но и всей опорно-двигательной системы.
Для восстановления формы и функции стопы у всех пациентов было предпринято лечение переломовывихов с применением метода дистракции чрескостным аппаратом Илизарова. У 46 больных применен двухэтапный метод, при котором дистракцию (I этап) сочетали с последующим открытым вправлением переломовывихов, трансоссальной фиксацией спицами и гипсовой повязкой (II этап). В связи с выраженными дегенеративными изменениями поврежденного сустава у всех больных открытое вправление сочетали с артродезом. Иммобилизацию продолжали в течение 3-4 мес. - за это время на уровне повреждения формировался костный анкилоз. Закрытое вправление переломовывиха (11 больных) осуществляли чрескостным аппаратом без открытого оперативного вмешательства. Показаниями к закрытому вправлению служило наличие переломовывихов костей стопы любой локализации независимо от давности травмы при условии сохранности суставных концов костей и отсутствии выраженных признаков деформирующего артроза. Фиксацию костей после вправления вывиха производили в течение 2-4 мес этим же чрескостным аппаратом. Для более эффективного лечения переломовывихов костей стопы нами разработан «Способ вправления вывихов костей переднего и среднего отделов». После прекращения иммобилизации пациентам проводили восстановительную физиотерапию, затем они приступали к работе по своей специальности.
Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных результатов лечения в сроки до 13 лет показала, что у 54 из 57 пациентов получены благоприятные анатомо-функциональные результаты. Неудовлетворительные исходы были у 3, что явилось следствием обострения хронической инфекции. После окончания лечения 50 больных приступили к работе по своей специальности, двое с 3-й группой, ранее имевшие 1-ю и 2-ю группы инвалидности, также трудятся на производстве. Один больной перешел на более легкую работу, четверо - пенсионеры и учащиеся ведут активный образ жизни.
Повторное комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование 11 пациентов в сроки от 1,5 до 4 лет, выявило, что хирургическое лечение привело к улучшению опороспособности оперированной конечности не только в статике, но и в ходьбе. При удобном стоянии сгибательные установки в коленных суставах уменьшились до 4°, наклон плечевого пояса - до 14°, а наклон таза увеличился до 19°. Изменившееся взаиморасположение сегментов нижних конечностей и туловища обусловило более равномерное распределение массы тела на стопы, о чем свидетельствует повышение КЛСНФ11 до 0,97 и КАСНСП до 1,5. Для хронометрических показателей ходьбы закономерным была нормализация переката через передний отдел стопы (U,24 с) и фазы опоры на всю стопу (0,48 с). Вследствие этого изменилась позовая установка туловища - уменьшился наклон плечевого пояса в одноопорные периоды обеих конечностей (6,6 ° и 7,5°) и недостоверной стала асимметрия колебаний. Установленные улучшения хронометрических и кинематических показателей ходьбы после лечения сопровождались тенденцией к нормализации биоэлектрической активности мышц голени и спины.
Следовательно, комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование позволило объективно доказать, что хирургическое лечение методом дистракции способствует значительному улучшению функционального состояния стопы как органа движения, а остаточные кинематические нарушения деятельности опорно-двигательной системы явились следствием перенесенной травмы и сохранения прежнего стереотипа стояния и ходьбы.
В настоящее время актуальным является вопрос разработки экономически эффективных методов лечения, Для определения материальных затрат на период нетрудоспособности больных с несвежими и застарелыми переломовывихами костей стопы за основу мы взяли формулы, предложенные В.А. Трешкиным, видоизмененные нами применительно к категории рассматриваемых больных. Экономические потери за весь период лечения определяли по следующей формуле:
С=(Дв + Бл) х Кдр + Сл х Кдс + Кпт х Р + Два х Кда,
где
- С - экономические потери государства за весь период лечения;
- Дв - дневная выработка одного работающего;
- Бл - расходы на оплату одного дня нетрудоспособности по больничному листу и пенсии по инвалидности;
- Кдр - количество рабочих дней нетрудоспособности за весь период лечения;
- Сл - затраты одного дня пребывания в стационаре;
- Кдс - количество дней, проведенных больным в стационаре;
- Кпт - количество посещений травмпункта (поликлиники);
- Два стоимость недоданной продукции в период адаптации к труду;
- Кда - количество рабочих дней адаптации к труду.
Исходными материалами для определения указанных показателей были данные историй болезни, областного совета профсоюзов, отчетные данные бухгалтерии института. Цифровые показатели подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Продолжительность нетрудоспособности у 42 изученных больных с переломовывихами костей стопы за весь период лечения составила в среднем 333,0±28 календарных или 249,8±9,3 рабочих дня. До поступления в институт больные находились па амбулаторном лечении, что в среднем составило 61,2±5,2 дней в каждом случае, а 16 человек находились в стационаре в среднем 36±2,4 дней. Продолжительность лечения больного в институте составила 96±3,7 дней. После выписки из института каждый больной продолжал амбулаторное лечение по месту жительства еще в течение 91,9 ±5 дней, при этом число посещений поликлиники составило 16±0,7. Общие затраты на амбулаторное и стационарное лечение оказались в среднем на 1 пациента 1030,2±44,6 руб. Расходы государства на выплату пенсии по инвалидности и оплату больничного листа равны 1492,4±96,2 руб. для 1 пациента. При подсчете экономического ущерба за счет недоданной продукции оказалось, что за период нетрудоспособности (249,8±9,3 рабочих дней) было потеряно 5039,5±199 руб., а сумма общего ущерба государству при последствиях переломовывихов костей стопы только у 1 пациента составила 7043,3±259,2 руб.
Помимо этого, мы произвели расчет показателей отдельно для пациентов с несвежими и застарелыми переломовывихами. Средняя продолжительность лечения для пациентов 1-й группы составила 161±16 дней, для 2-й группы - 379±35,1 дней. При сравнении материального ущерба государству очевидно, что сумма возрастает пропорционально времени нетрудоспособности с 4279,8±658,8 руб. у пациентов с несвежими переломовывихами до 9386,1±358,6 руб. у больных с застарелыми повреждениями. У 6 человек, имевших инвалидность, мы подсчитали предполагаемую выплату по инвалидности и стоимость недоданной продукции в течение рабочих дней, остающихся до выхода на пенсию по возрасту. Эти потери составили бы 938103 руб., в то время как затраты на лечение потребовались всего лишь в сумме 6146,8 руб., т. е. на каждый затраченный рубль на лечение будет получена прибыль в 152,6 руб.
Выводы
- Несвежие и застарелые переломовывихи костей стопы вызывают стойкие нарушения статико-кинематической функции не только поврежденной конечности, но и всех вышележащих отделов опорно-двигательной системы, что приводит к утрате профессиональной и снижению общей трудоспособности.
- Длительное нарушение трудоспособности больных с переломовывихами костей стопы приносит экономические потери государству в среднем в сумме 7043,3±259,2 руб.
- Для снижения экономических потерь при переломо-вывихах костей стоны необходимо повышение качества диагностики и более раннее квалифицированное лечение пациентов, в том числе и методом чрескостного остеосинтеза.
Применение метода дистракции чрескостным аппаратом при лечении этой патологии позволяет не только восстановить анатомические взаимоотношения костей стопы, но и значительно улучшить функциональное состояние всей опорно-двигательной системы в статике и ходьбе.
