Блог врача травматолога.

Причины и распространенность

Основным условием рациональной организации ухода за больным является четкое представление ухаживающего персонала и родственников об анатомических и физиологических нарушениях, сопровождающих повреждение тазобедренного сустава и ожидающих больного, связанных с этим, вероятных осложнениях. Это позволит осмыслено и своевременно выполнять необходимые процедуры и манипуляции, планировать меры по предупреждению большинства осложнений.

К сожалению, перелом шейки бедра – это в 90% участь пожилых людей, среди которых большинство – женщины старше 55 лет. Распространенность травм такова, что в настоящее время в травматологических отделениях нашей страны иногда более половины постельных больных – это пожилые люди именно с данным видом переломов.

Статистика показывает, что удельный вес переломов шейки бедра среди разного рода переломов костей составляет более 6%. С учетом длительного постельного режима, многомесячного лечения и высокого процента смертности – по разным данным от 20% до 40% и более – эта проблема принимает общенациональную значимость.

Более того, статистика, проводимая медицинскими службами различных стран, прогнозирует стремительный рост случаев переломов шейки бедра - в течении ближайшего десятилетия чуть ли не удвоение числа подобных травм.

Непосредственной причиной перелома является падение, как правило, пожилого человека на область бедренного сустава.

Но, применительно к организации питания и последующей реабилитации надо знать, почему же так легко происходит перелом самого крупного сустава скелета? Ведь, к примеру, по теоретическим расчетам, штангист в состоянии поднять и удерживать вес свыше одной тонны!

Основная причина в хроническом многолетнем дефиците в пище ионов кальция и других минералов и питательных веществ, используемых нашим организмом в качестве “строительного материала” для постоянного обновления костной (и хрящевой) ткани. Костная ткань является своеобразным аккумулятором в первую очередь кальция (в количестве 2.5 кг!) и других минеральных веществ, необходимых и для ее прочности и для общей жизнедеятельности организма – нервной, мышечной, сердечно-сосудистой и прочих систем и органов. Изменения в диете современного человека – а это отказ от включения в меню отваров костей, употребление обработанных молочных продуктов (для сравнения – стакан парного молока содержит до 400мг ионов кальция, стакан же произведенного кефира уже не более 70 мг!) ведет к постоянно нарастающему дефициту кальция в костной ткани, разрежению и повышению ее хрупкости, т.е. к явлению, определяемому в медицине, как остеопороз.

Частота переломов шейки бедра у женщин объясняется еще и значительными физиологическими потерями кальция в период беременности и кормления ребенка. Кроме того, эндокринные перестройки в климактерическом периоде у женщины способствуют так же усиленному вымыванию кальция из костей.

Для правильного представления о допустимой на разных этапах лечения физической активности больного, необходимо иметь представление об анатомическом строении тазобедренного сустава.

Сведения об анатомии сустава

По своему анатомическому устройству он относиться к простым суставам. Крупная бедренная кость в своей верхней части имеет (если ее зрительно сравнить с тростью) боковое костное образование – шейку бедренной кости - в виде “рукоятки трости”, заканчивающееся суставной поверхностью - крупной гладкой выпуклой полусферой, именуемой головкой сустава.

Эта полусфера в свою очередь плотно входит в полусферическое углубление на боковой поверхности тазовой кости – именуемое вертлюжной впадиной. Для того, что бы обе суставных поверхности находились в плотном и подвижном соединении, от поверхности тазовой кости вокруг сустава к костным выростам на поверхности вертикального верхнего отдела бедренной кости, именуемых вертелом, идут группы мощных сухожильных связок, сравнимых с натянутыми резиновыми жгутами.

Часть более мелких многочисленных связок и соединительнотканные образования непосредственно вокруг сустава составляют его капсулу, закрывающую хрящевые скользящие поверхности с внутрисуставной жидкостью. Внутри, в центре самого сустава от тазовой кости в головку бедренной входит особая связка, включающая нервные волокна и кровеносные сосуды для питания самой кости головки и шейки.

Типичные формы переломов. Методы хирургического лечения.

Для больного, его родственников важно знать, что внутрикапсульные, внутренние переломы – вколоченные с переломом головки, опасны при движениях в суставе травмированием окружающих тканей сустава костными обломками, вплоть до развития асептического некроза. В таких случаях необходимо эндопротезирование – формирование искуственноного сустава из различных металлов и полимеров, не вызывающих отторжения и позволяющему в течении нескольких дней перейти к ограниченно активном движениям.

При наружных внекапсульных переломах шейки бедра хирург может принять решение об остеосинтезе – т.е. фиксации места перелома металлическим штифтом, пластиной. Такой вид хирургического вмешательства так же позволяет ускорить процесс реабилитации за счет уменьшения сроков обездвиженности и вероятности возникновения связанных с этим осложнений.

В некоторых случаях наружных переломов травматологи могут отказаться от операции и ограничиться иммобилизацией и скелетным вытяжением нижней конечности. Обычно это связано с общим состоянием больного, возрастными изменениями и сопутствующими соматическими заболеваниями, обусловливающими повышенный риск операции для жизни. Такие больные нуждаются в длительном постельном режиме, особо внимательном наблюдении и тщательном уходе.

Наиболее грозные осложнения

Из прогнозируемых осложнений на первый план по своей значимости в связи с этим выступает образование пролежней. Это, скрытно и быстро, в считанные часы, развивающееся осложнение связано с несколькими факторами, которые следует учитывать. Главный из них - нарушение капилярного кровообращения в длительно сдавленных участках неподвижного тела. Характерными местами возникновения пролежней является область крестца и ягодиц, область пяток, особенно на пораженной стороне, реже – область локтевых сгибов. Негативное значение имеет и увлажнение этих участков потом и мочой. Влажная кожа теряет способность к “дыханию”, что не менее для нее губительно, чем сдавливание.

Вопреки распространенному мнению о постепенном развитии этих осложнений, в течении нескольких дней, пролежни могут возникнуть даже уже на операционном столе.

Следует иметь настороженность в отношении такого, достаточно частого осложнения, как тромбоз глубоких крупных вен голени или бедра, возникающего вследствие прогрессирования нарушений микроциркуляции, связанных с травмой и длительной неподвижностью нижних конечностей.

Очень серьезным осложнением в первый период постельного режима является застойная гиподинамическая пневмония. У больного, находящегося в лежачем положении, в бронхах скапливается мокрота, вследствие малой эффективности кашлевых толчков из-за болевого их сопровождения и вследствие самого вынужденного положения. Скопившаяся мокрота инфицируется с вдыхаемым воздухом, а так же снижает дыхательный объем легких, вызывая кислородное голодание тканей и смещение кислотно-щелочного состояния всего организма в кислую сторону. Следует отметить, что такая пневмония крайне трудно поддается антибактериальному лечению.

Определенную опасность представляет и возникновение запоров вследствие ряда причин, так же связанных с лежачим положением – как то, отсутствие аппетита, затруднение физиологических отправлений, неправильно составленная диета. Запоры причиняют дополнительные страдания больному, требуют выполнения болезненных процедур и, кроме того, ухудшают общее состояние за счет дополнительной интоксикации организма всасывающимися из просвета кишечника в кровь продуктами гниения его содержимого.

Следует так же учитывать возможность развития скрытого обезвоживания организма, так же усугубляющего общее тяжелое состояние больного.

Надо быть готовым к развитию у больных, особенно пожилого возраста, различного рода психо-эмоциональных нарушений, вплоть до развития тяжелой депрессии.

Основные этапы лечения больного

На прогноз исхода травмы решительным образом влияют сроки возвращения больного к активным движениям. При эндопротезировании сустава этот ранний этап практически ограничивается несколькими днями после операции, по истечении которых больному разрешается садиться в постели, затем вставать, опираясь на костыли, что само по себе предотвращает перечисленные выше осложнения и облегчает уход.

При операции остеосинтеза упражнения лечебной физкультуры возможны со второго дня, с четвертого – пятого дня хирург разрешает осторожные активные движения в пораженной конечности, а затем и ходьбу без опоры на ногу.

Наиболее ответственен ранний период у больных, находящихся в постели на скелетном вытяжении, которое продолжается 1.5 – 2 месяца, необходимые для сращения кости. Но и в этом случае осторожные активные движения в пределах назначенной врачом ЛФК, возможны уже со второго дня. Но общий срок возвращения больного к самостоятельной ходьбе в этом случае составляет 4-6 и более месяцев.

Организация ухода за больным на дому

Основное внимание при подготовке помещения для ухода за больным следует уделить правильному оборудованию кровати, в которой больной может находиться в обездвиженном состоянии многие недели и месяцы. Здесь должны учитываться все перечисленные выше негативные факторы, способные привести к различным осложнениям. Оборудование кровати зависит и от исходного состояния больного – была ли проведена операция на суставе и какая, планируется ли больному скелетное вытяжение или наложение гипсовой иммобилизации, поэтому все возникающие вопросы необходимо обсудить с лечащим врачом и учесть при обустройстве места и дальнейшем уходе все его рекомендации.

Пожалуй, при этом самое главное – создать больному максимально допустимые возможности для выполнения активных движений в постели. Для этого следует установить над кроватью продольно специальную прочную дугу с передвижным поручнем, держась за который больной сможет подтягиваться и приподниматься при перестилании белья, установке судна и выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Так же следует уделить особое внимание выбору матраса, его плотности. Обычно, если врач не дает особых рекомендаций, применяется достаточно плотный толстый поролоновый матрас, оптимальный по своим качествам для профилактики пролежней.

Помещение должно легко проветриваться и достаточно хорошо отапливаться.

Следует сразу же позаботиться о наличии судна – оно должно быть с низкой и широкой горловиной, желательно эластичным. Для приема мочи следует иметь мочеприемник и посуду емкостью 0.7 л.

Так же необходимо иметь достаточный запас салфеток, в том числе впитывающих, для обтирания кожных покровов и впитывания подтекающей мочи.

Общие мероприятия

Ухаживающему персоналу предстоит очень сложный, с многочисленными процедурами и манипуляциями, уход, поэтому с первого дня необходимо вести специальный журнал с почасовыми отметками о назначенных мероприятиях и их выполнении, а так же отметками о своих наблюдениях за динамикой состояния больного.

Основное правило при проведении ухода за больным: “Осложнение легче предупредить, чем лечить!”

С первых же часов, строго выполняя назначения врача по обезболиванию, необходимо направить все усилия на предупреждение сосудистых осложнений – тромбоза вен голени и бедра и образования пролежней.

Развивающийся тромбоз вен очень опасен, поскольку может привести к отрыву крупного тромба и эмболии легочной артерии с летальным исходом!

Первыми признаками нарушения микроциркуляции в указанных областях является боль и нарастающий отек, локальная синюшность кожных покровов. Для предупреждения под мышцы голени на пораженной стороне нужно положить мягкую подушку. Если по рекомендации врача больному наложен фиксирующий гипсовый сапожек, то внутреннюю его поверхность следует наполнить мягким материалом, препятствующим сдавливанию тканей стопы и части голени.

Массаж так же следует проводить часто и регулярно с первых часов – поглаживающие движения от стопы вверх с переходом на мышцы голени и бедра. Конечность должна находиться в приподнятом состоянии для улучшения оттока венозной крови. В дальнейшем, при разрешении проведения упражнений ЛФК, следует обучать и помогать больному выполнять движения пальцами стопы, статистические напряжения мышц больной конечности, упражнения для мышц здоровой конечности и всего тела.

Следует отметить, что для данной категории постельных больных разработаны специальные поэтапные комплексы упражнений ЛФК (лечебной физкультуры). Ухаживающему персоналу желательно получить наглядный инструктаж специально подготовленной медсестры-инструктора ЛФК. Только настойчивое и многократное повторение активных и пассивных движений, составляющих ежедневную гимнастику больного, способно предотвратить практически все осложнения, связанные с вынужденным положением больного и в значительной степени предотвратить атрофию мышц!

Предупреждение пролежней

Предупреждение пролежней так же достигается регулярным массажем проблемных областей, пассивным приподниманием и поворотами больного на здоровый бок. Здесь так же важна ЛФК и двигательная активность самого больного.

Следует иметь ввиду, что стойкое порозовение кожных покровов в указанных областях – уже признак начинающегося пролежня! Не дожидаясь этого, лучше заблаговременно подложить под область крестца мягкий матерчатый или резиновый, обернутый марлей, круг. Так же важна систематическая обработка участков кожи осушающими салфетками, присыпка тальком, регулярное обтирание камфорным или салициловым спиртом, частая смена белья, тщательное расправление складок на простынях и т.д.

У больного в первый период зачастую отмечается непроизвольное мочеиспускание. Следует успокоить больного, снять стрессовую ситуацию объяснив, что это временное, быстро проходящее явление

Уже образовавшиеся пролежни с большим трудом поддаются лечению и служат источником инфекции, угрожающей другим органам больного.

Предупреждение застойной пневмонии

Так же безотлагательно следует проводить профилактику пневмоний. Это достигается дыхательной гимнастикой, заключающейся в глубоких вдохах, задержке дыхания с произвольным напряжением мышц грудной клетки, регулярном надувании резинового шарика. Пассивные повороты больного на бок должны совмещаться с элементами постурального дренажа мокроты – при опущенном головном конце проводиться серия поколачиваний по грудной клетке с целью выведения мокроты.

Помещение должно так же регулярно проветриваться! При возможности нужно проводить ежедневное его “кварцевание” специальной лампой УФО.

Тревожным признаком развивающейся пневмонии является покашливание, окрашивание прозрачной слизистой мокроты в желтоватый цвет, повышение температуры тела.

Предупреждение запоров, обезвоживания

В первые дни следует ожидать развития признаков атонии кишечника, что в дальнейшем приводит к запорам. Для их предупреждения, как и в других случаях этических сложностей, следует снять стеснение и страх больного перед дефекацией. Питание больного надо организовать с обязательным включением в пищу кисломолочных продуктов, отварных овощей, костных бульонов и мягких каш, содержащих достаточное количество клетчатки, необходимой для стимуляции перистальтики кишечника. В меню так же следует предусмотреть порошки кальция, как пищевую добавку, или прием кальция в виде таблеток. Здесь следует отметить, что глюконат кальция организмом усваивается хуже других, более современных препаратов. При снижении аппетита полезны будут настойка полыни, при образующихся запорах – растительные и масляные слабительные, массаж брюшной стенки, предупредительные клизмы перед дефекацией.

Предупреждение сосудистых нарушений

Объем выпитой жидкости так же следует строго и ежедневно учитывать, не допуская обезвоживания организма, что проявляется склонностью кожи к образованию складок и морщин.

Этот объем с учетом пищи и проводимых инфузий, должен составлять 2 литра в сутки. Возникающее из-за обезвоживания сгущение крови (гиповолемия), ведет к повышенному тромбообразованию в мелких сосудах, серьезно осложняя работу сердца, почек, других органов и приводит к опасному “закислению” всей жидкой среды организма.

Родственникам больного и лицам, осуществляющим уход за ним надо всегда помнить, что даже самый тщательное выполнение всех мероприятий не будет эффективным без стремления самого больного к выздоровлению и возвращению к активной жизни!

Предупреждение депрессии, психо - эмоциональных нарушений

Ни в коем случае нельзя допустить развитию самого грозного осложнения – депрессии больного!

Оптимизации настроения больного, укреплению его воли, желания преодолеть трудности лечения необходимо придавать первостепенное значение.

Очень важно с самого начала установить доверительные отношения с больным, сообщать ему свои позитивные наблюдения об изменениях в его состоянии. Здесь важно, так же содержательно организовать досуг больного, предоставить ему возможность заниматься посильным интересным делом, подбирать для чтения книги о восстановлении здоровья с примерами и опытом реальных людей, прошедших через подобные трудности. Следует поощрять стремление больного к самостоятельным движениям, помогать ему в переходе к периоду планомерной реабилитации.

Современные методы лечения

Огромное значение для выбора способов оперативного лечения переломов шейки бедра имеет угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью (угол Пауэлса). Успешных результатов можно достигнуть с учетом этого угла, а также за счет выполнения остеосинтеза не разрушающими костную ткань конструкциями, способными не только стабильно фиксировать отломки во время операции, но и противостоять неизбежным после остеосинтеза резорбтивным процессам в системе фиксатор-кость на фоне остеопороза. Важность выбора металлоконструкции, способной противостоять неизбежному на фоне остеопороза ускорению процесса резорбции вокруг фиксатора, ранее отмечали С.В. Сергеев и Н. А. Шестерня

Учитывая изменения микроархитектоники костной ткани вследствие остеопороза, целесообразным является использование фиксатора, диаметр которого не превышает 6 мм. В этом случае достигается не только минимальная потеря костной ткани, но и сохраняется сосудистая сеть головки бедра, что имеет значение для профилактики развития асептического некроза.

В этой связи наименее травматичным, как оказалось, является остеосинтез пучком напряженных V-образных спиц. При забивании пучков спиц происходит раздвигание костных балок без их разрушения по периметру фиксатора, как это бывает при формировании костного канала для монолитных конструкций, что совместно с динамическим напряжением в системе создает оптимальные условия при применении политензофасцикулярного остеосинтеза на фоне остеопороза.

Существенным преимуществом остеосинтеза пучками V-образных спиц является возможность его выполнения под местной анестезией через прокол кожи не более 1 см, что при прочих равных условиях стабильности фиксации, по сравнению с другими конструкциями, делает его особенно предпочтительным вариантом при лечении пострадавших в старческом возрасте.

Решить проблему лечения переломов у лиц пожилого возраста только адекватным остеосинтезом невозможно, о чем свидетельствуют полученные результаты исследования метаболизма костной ткани.

Нарушения в системе гомеостаза кальция, выявленные при биохимическом исследовании, в сочетании с объективным доказательством значительной потери костной массы свидетельствуют о далеко зашедших нарушениях механизмов ремоделирования костной ткани. Улучшение качества кости в этой ситуации возможно только при одновременном с оперативным лечением проведении терапии фармпрепаратами, способными нормализовать эти нарушения.

Также к современным методам лечения следует отнести эндопротезирование тазобедренного сустава, как однополюсное так и тотальное. Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости производят у пожилых больных с оскольчатыми переломами шейки бедренной кости, нерепонируемыми переломами шейки, переломами шейки с вывихом головки бедренной кости, ложных суставах шейки, асептическом некрозом головки бедренной кости с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности , опухолях головки и шейки бедра, в том числе у молодых ( метастазы или первичная саркома). Тотальное эндопротезирование - это замена поврежденного сустава на искусственный, одно из главных достижений этого столетия. Эндопротез состоит из трех основных частей: чашки, ножки, головки, которые повторяют анатомические структуры. Материал, используемый для искусственного сустава - это специальные сплавы металлов, сверхпрочный высокомолекулярный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезирования. Они обеспечивают отличную тканевую биосовместимость, абсолютно безболезненное движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза.

Тотальное эндопротезирование применяется при длительном болевым синдромом у больных старше 60 лет, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, болезни Стилла, деформирующем артрозе различной этиологии, асептическом некрозе головки бедренной кости, несросшихся переломах шейки бедренной кости и чрезвертельных , постсептических, туберкулезных и операционных анкилозах, состояниях после реконструктивных операций, костных опухолях проксимального отдела бедра или вертлужной впадины,наследственных заболеваний( например ахондроплазии). Среди осложнений эндопротезирования следует отметить: ошибки допущенные при операции и подборе протеза, асептическая нестабильность, переломы ножки протеза, параартикулярная оссификация, образование гематомы, местные инфекционные осложнения, обострение хронических заболеваний.

Повреждения проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста не являются неизбежностью: своевременно проводимое профилактическое лечение остеопороза в более молодом возрасте в группах риска, направленное на сохранение и увеличение массы костной ткани, сократит число больных с остеопо-розом и снизит вероятность развития таких его осложнений, как внутри- и околосуставные переломы проксимального отдела бедренной кости.