Блог врача травматолога.

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирур­гическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и психическую травму. Она включает в себя две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользо­вания протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

— нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конеч­ности);

— повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитали­зации (через 6—8 ч после травмы сосудов);

— грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;

— отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфек­ционные осложнения ран:

— анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;

— сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;

— повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необхо­димо перед операцией провести противошоковую терапию в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям производят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеет количество утраченных суставов конечности и длина культи. Уровень ампутации обычно определяется грани­цей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и при огнестрельных ранениях, где определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существуют четыре способа ампутаций (рис.1, 2) : одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный. Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи

 

 

 

 

1. Трехмоментный ( конусно-круговой ) способ ампутации по Н.И.Пироаову (1—6 —этапы ампутации).

2. Техника лоскутной ампутации бедра (а —д —этапы).

3.Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].

4. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности, членения кисти, а также четырех пальцев с с б) и разрезы для ампутации пальцев кисти (в).

5. Разрезы для вычленения кисти, а также четырех пальцев с сохранением I пальца

 

6. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра (а) и формирования кожно-фасциальноео лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации (б).

7. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.

8. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе. о Гаранжо; б — по Ж.Лисфранку; в — по- Бона; г —по Ф.Шопару; разрезы при ампутации стопы; е — разрезы при экзартикуляции пальцев.

конечности. Имеются несколько способов обработки культи нерва: 1) способ Вира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия; 2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича — подшивание пересеченного нерва к мышцам. Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливают ее на уровне с надкостницей и сглаживают неровности костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис.3-7).

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда возможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную, сократимость кожи (рис.8-10). После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Про­блему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

9. Вычленение кисти, техника ампутации предплечья по С.Ф.Годунову (а) и ампутация пальцев кисти (б).

10. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а) и экзартикуляция I пальца стопы (б).

11. Костнопластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову (а) и фасциопласти-ческий метод ампутации голени по ВД.Чаклину (б)