Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. В период формирования гнойника отмечается лихорадка, торакалгии, сухой кашель, интоксикация; в период вскрытия абсцесса — кашель с обильным отхождением гнойной мокроты. Лечение подразумевает проведение массивной противомикробной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, серии санационных бронхоскопий. Хирургическая тактика может включать дренирование или резекцию легких. Далее рассмотрим, что это такое, какие причины, признаки, диагностика и методы лечения применяют.

Что такое абсцесс легкого?

Абсцесс лёгкого – это неспецифический воспалительный недуг дыхательной системы, в результате прогрессирования которого в лёгком формируется полость с тонкими стенками, внутри которой содержится гнойный экссудат. Данное заболевание более часто начинает развиваться в случае, если было проведено неполноценное лечение пневмонии – на участке лёгкого наблюдается расплавление с последующей некротизацией ткани.

Реже тонкостенная полость формируется после перекрытия небольшого бронха эмболом. Как результат, в этот участок перестаёт поступать кислород, он спадается, и в него легко проникают инфекционные агенты. На фоне всего этого начинает формироваться абсцесс. В более редких клинических ситуациях полость с гноем формируется в результате заноса в лёгочные ткани инфекции гематогенным путём (из очага воспаления, который уже имеется в организме человека).

В зависимости от путей развития различают:

• Пневмониогенный (постпневмонический) абсцесс легкого, возникающий как осложнение бактериальных пневмоний в 63-95% случаев.
• Бронхогенный абсцесс легкого, развивающийся в результате разрушения стенки бронхоэктаза и распространении воспаления на ткань легкого с последующим ее некрозом, нагноением и развитием полости – абсцесса. Такие абсцессы чаще бывают множественными. Этот вид часто возникает за счет аспирационного механизма у людей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, эпилепсией, а также при травмах головы, сопровождающихся продолжительной потерей сознания.

Из других механизмов развития абсцесса легкого следует отметить также:

• гематогенно-эмболический (на фоне септического эндокардита, гнойного  тромбофлебита вен конечностей и таза, а также при абсцессах в других областях);
• обтурационный (в результате закупорки бронха опухолью или инородным телом);
• посттравматический (в результате сдавлений, ушибов, огнестрельных или ножевых ран).

Классификация

Классификация абсцессов легких:

По патогенезу ориентируются на пути заражения:

• Бронхогенный,
• Травматический,
• Гематогенный.

По расположению в ткани легких различают:

• Центральный абсцесс;
• Периферический.

По количеству:

• Единичный,
• Множественный.

Абсцесс легкого может располагаться в одном или в обоих легких (двусторонний процесс).

Симптомы абсцесса легких

 

Ткани в начальной стадии воспаляются в пределах одного участка, происходит инфильтрация этой зоны. В результате распространения гноя от центра к периферическим участкам возникает полость (гнойник). После прорыва мокрота выводится из организма через бронхи. Постепенно воспаленный участок заполняется грануляционной тканью и возникает зона пневмосклероза. При формировании полости с фиброзными стенками у гнойного процесса есть возможность поддерживаться самостоятельно длительный период.

В период образования и прорыва нагноения симптомы заболевания существенно отличаются, зачастую после прорыва самочувствие пациента заметно улучшается, как это описано в таблице:

в начале	Во время формирования абсцесса лёгкого: резкое повышение температуры тела до 40°C; озноб, сильное потоотделение; одышка, сухой непродуктивный кашель; болезненные ощущения в грудине; зачастую боль сильнее со стороны пораженного участка; тахикардия; ослабленное дыхание; влажные хрипы; отсутствие аппетита, слабость, головная боль.
при прорыве	Симптомы абсцесса легкого после прорыва гнойной полости: глубокий кашель с большим количеством гнойной мокроты (до 1 л) выделенная мокрота имеет резкий неприятный запах, зачастую темного цвета спад температуры тела бронхиальное дыхание, влажные хрипы общее улучшение состояния организма пациента.

👩🏻‍⚕️ Симптоматика абсцесса напрямую зависит от того, какая форма патологии (острая или хроническая) развилась у человека. Стоит отметить, что если на периферии органа формируется небольшая патологическая полость с гнойным экссудатом, то характерных симптомов патологии может и не наблюдаться, что значительно усложняет диагностику. Это приводит к хронизации воспалительного процесса.

Острый абсцесс легких

Данное заболевание имеет две клинические стадии течения:

• период формирования тонкостенной полости с гноем;
• период вскрытия.

В период формирования абсцесса наблюдается следующая симптоматика:

• отмечаются симптомы сильной интоксикации;
• высокая температура;
• потеря аппетита;
• одышка;
• головная боль;
• состояние больного стремительно ухудшается;
• кашель;
• боли различной интенсивности в грудине.

Тяжесть протекания патологии зависит от количества и размеров сформированных абсцессов, от типа возбудителя, который стал причиной их формирования. Указанный период длится до 10 дней. Но стоит отметить тот факт, что его течение может быть как стремительным – до 2–3 дней, так и замедленным – до 2–3 недель.

После этого наступает период вскрытия гнойника. Он прорывает свою оболочку, и гной начинает выделяться наружу через воздухоносные пути. В это время состояние больного сильно ухудшается. Основной симптом, указывающий на данный процесс, влажный и внезапный кашель, во время которого происходит выделение большого количества гнойной мокроты. Клиницисты характеризуют это состояние, как «отхаркивание мокроты полным ртом». Объем её может достигать одного литра.

Как только гнойник прорвёт, состояние больного постепенно начинает улучшаться. Симптомы интоксикации уменьшаются, нормализуется температура, восстанавливается аппетит. Но стоит отметить, что одышка, слабость и боль в грудине сохраняются. Длительность протекания недуга напрямую зависит от состояния дренажа, а также от правильно подобранной терапии.

Хронический абсцесс лёгкого: симптомы и признаки

О развитии данной формы недуга стоит говорить, если острый процесс длится более двух месяцев. Также прогрессированию патологии способствуют большие размеры гнойного образования, его локализация в нижней части органа, а также плохое отхождение мокроты. Кроме этого, стоит выделять также такие причины:

• снижение реактивности организма;
• хронические патологии;
• неправильное лечение острого абсцесса лёгких.

Основные симптомы данной формы недуга:

• одышка;
• кашель, во время которого происходит выделение мокроты со зловонным запахом;
• период ухудшения состояния сменяется периодом его стабилизации;
• слабость;
• истощение;
• повышенная потливость.

Осложнения

Зачастую осложнения абсцесса легкого происходят вследствие несвоевременного или некачественного лечения. Очень важно начинать проводить лечебные мероприятия (прием антибактериальных препаратов и другие способы терапии) при обнаружении первых признаков, характерных для этого заболевания.

Нужно постараться не допустить перехода недуга в хроническую форму, ведь он тогда хуже поддается лечению. Абсцесс тканей легкого может вызвать осложнения, которые способны привести к летальному исходу.

Если не обратиться к врачу с первыми признаками заболевания, уровень риска развития таких последствий от абсцесса легкого резко увеличивается. Отмечаются:

• недостаточное количество кислорода в дыхательной системе;
• пневмоторакс (прорыв гноя в плевральную полость), плеврит;
• открытие легочного кровотечения;
• образование опухоли;
• распространение инфекции на другие органы и системы организма;
• эмфизема;
• деформация бронхов.

Диагностика

Диагноз абсцесс легкого можно поставить с помощью следующих методов исследования:

1. Физикальные. В том случае, если абсцесс имеет маленький диаметр и находится достаточно глубоко в легком, обнаружить его с помощью физикальных методов исследования невозможно. Большие и поверхностные абсцессы можно выявить с помощью аускультации и перкуссии. Аускультативно над не дренированным абсцессом выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, над дренированным – амфорическое дыхание. Перкуторно над заполненным абсцессом определяется притупление звука, над опустошенным – коробочный его оттенок.
2. Лабораторные. Общий анализ крови не позволяет подтвердить или опровергнуть наличие, но позволяет увидеть воспалительные изменения в крови. При этом наблюдается повышение нейтрофильных лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм. В тяжелых случаях возможно развитие анемии.
3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Рентгенографическая картина зависит от стадии патологического процесса. Не дренированный абсцесс выглядит как округлое затемнение с четкими ровными контурами. Дренированный выглядит как полость с горизонтальным уровнем жидкости. Если полость тонкостенная – абсцесс острый, если ее стенки толстые – хронический. По мере развития заболевания, вокруг или внутри абсцесса появляются признаки фиброзных изменений.
4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Являются такими же методами визуализации легких, как и рентген. Однако КТ и МРТ позволяют послойно рассмотреть ткань легких и создать их трехмерную проекцию. Это необходимо для определения точной локализации и размеров.
5. Анализ мокроты. Проводится в специальной лаборатории после сбора мокроты в стерильный контейнер. С помощью микроскопии удается обнаружить в мокроте большое количество нейтрофильных лейкоцитов и бактерии. Кроме того, проводят бактериологическое исследование для выявления вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
6. Бронхоскопия. Этот вид исследования выполняют очень редко. Он необходим в тех случаях, когда необходимо ускорить процесс  дренирования абсцесса или провести дифференциальную диагностику с заболеваниями бронхов.

Лечение при абсцессе легких

При возникновении абсцесса легкого начало лечения зависит от его причины, характера течения (острый, хронический), микроорганизма-возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, наличия сопутствующих легочных заболеваний.

• Стандартно лечение начинают с назначения пенициллина по 500000—1000000 ЕД лучше внутривенно 6—8 раз в день (до 8000000—10000000 ЕД в сутки). При отсутствии эффекта после определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам назначают наиболее эффективный препарат. Лечебный эффект могут дать морфоциклин, эритромицин, метициллин, левомицетин, сигмамицин, олеадомицин и другие антибиотики.
• Весьма эффективной бывает бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме. При этом пенициллин вводят по 300 000—800 000 ЕД каждые 2—3 дня (всего 15 введений), стрептомицин — по 500000 ЕД.
• Нередко бывает высокоэффективной комбинация антибиотиков с сульфаниламидами (сульфадиметоксин по 1 г в день, норсульфазол или сульфадимезин — по 1 г 6—8 раз в день). Назначают отхаркивающие средства. Большое значение имеет обеспечение дренажа, для чего больному (в зависимости от локализации) придают определенное положение.
• При множественных двусторонних или центрально расположенных, а также абсцессах, осложненных кровотечением, наряду с другими методами лечения применяют инфузию антибиотиков в легочную артерию. В качестве основы для приготовления смеси лекарственных препаратов обычно используют раствор хлорида натрия (1 л), в котором растворяют суточную дозу одного из антибиотиков, 5000—10000 ЕД гепарина, 1000 мг витамина С, 25— 30 мг гидрокортизона. Раствор вводят капельно непрерывно со скоростью 12—15 капель в минуту.
• Необходима общеукрепляющая терапия: повторные переливания крови (по 100—200 мл каждые 4—5 дней), витамины А, С, О и группы В, высококалорийная диета (3000—4000 калорий) с высоким содержанием белка.

👩🏻‍⚕️ Если в течение 1 1/2 — 2 мес консервативная терапия не дает эффекта, больного направляют на операцию.

Операция

Хирургическое лечение абсцесса легкого осуществляется несколькими методами:

• Путем дренирования абсцесса (торакоцентез, торакотомия и пневмотомия).
• С помощью резекции легкого.

Оно направлено на быстрое и максимально полное удаление гноя и омертвевших участков ткани легкого.

Процесс операции:

1. Если предполагается обычная торакотомия, предпочтительнее интратрахеальный наркоз.
2. При операциях при абсцессе легкого больного ложат на здоровый бок на валик. Или же для предупреждения затекания гноя в здоровое легкое больного укладывают в полубоковое положение (на спине с приподнятой больной половиной груди).
3. В ранее намеченной точке по ходу ребер производят разрез кожи и подлежащих тканей до ребра, удаляют поднадкостнично 1—2 ребра на протяжении 4—6 см в зависимости от размеров гнойного очага и давности процесса. Если гнойный очаг занимает значительную площадь, размер резецированных ребер и их количество соответственно увеличивают.
4. После удаления ребер и межреберных мышц по состоянию пристеночной плевры обычно удается определить, свободна ли плевральная полость или заращена.
5. Утолщенная и плотная париетальная плевра указывает на вовлечение ее в воспалительный процесс и срастание с висцеральной плеврой, а нормальная или малоизмененная плевра указывает на отсутствие сращений; нередко через тонкую париетальную плевру видно движущееся легкое.
6. При наличии свободной плевральной полости можно производить пневмотомию сразу или же разделить вмешательство на два этапа.
7. При одноэтапном вмешательстве вскрывают плевральную полость, легкое захватывают и фиксируют к париетальной плевре на протяжении всей окружности предполагаемой пневмотомии. Эту операцию при незаращенной плевральной полости предпринимают при наличии неотложных показаний по поводу тяжелого нагноительного или гангренозного процесса, когда выжидание угрожает жизни больного и возможное развитие гнойного плеврита отходит на второй план.
8. Когда операция при абсцессе легкого разделяется на два этапа, на обнаженную плевру укладывают тампоны и рану зашивают наглухо. Второй этап предпринимают через 8—10 дней; швы снимают, рану разводят, удаляют тампоны и производят пневмотомию.

👨🏻‍⚕️ При одно- и двухмоментной пневмотомии перед разрезом легкого производят пункцию легкого толстой иглой для поисков полости; вскрытие производят при обнаружении гноя по ходу неизвлеченной иглы. При большом и поверхностном очаге операция при абсцессе легкого может быть очень простой, а при небольшом и глубоко расположенном — очень сложной.

Профилактика

Профилактические меры для предупреждения абсцесса легкого:

• Своевременное и адекватное лечение заболеваний легких (например, пневмонии – воспаления легких).
• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Избегание переохлаждений.

Уход за больным

Ухаживая за больным с абсцессом легкого, следует помнить о возможном выделении им большого количества мокроты. Как и при бронхоэктатической бо­лезни, больному нередко показано положение Квинке (положение больного лежа в кровати, у которой приподнят ножной конец), способствующее лучшему отделению мокроты.

👨🏻‍⚕️ Нужно внимательно следить, особенно ночью, чтобы в положении Квинке, мокрота не вызывала нарушений дыхания. Для этого голова больного должна быть повернута набок.