Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к тяжелой патологии тазобедренного сустава. Заболевание поражает в основном мужчин, протекает длительно, приводит к снижению трудоспособности и в конце концов — к инвалидности.

Этиология

Возникновение болезни объясняется врожденным или приобретенным дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобедренный сустав (отсутствие некоторых артерий, сужение их диаметра, снижение общего суммарного бассейна), в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, никотин, повышенное атмосферное давление и др.). Патогенез.

В силу указанных причин развивается ишемия головки бедренной кости. Возникают патологические процессы, ведущий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное кровяное давление, что в конечном итоге обусловливает некроз костной ткани (схема 2). Вначале патогистологическая картина заболевания характеризуется поражением микроциркуляторного русла костного мозга (стаз, коагуляционные тромбы в синусоидах, плазмо- и геморрагии, некробиоз некоторых костномозговых клеток). В последующем появляется так называемый ретикулярный эозинофильный некроз [Ficat P., Arlet J., 1973], в костной ткани происходит гибель остеоцитов, сопровождающаяся запустеванием лакун и распадом отдельных пластинок.

Симптомы

К ранним клиническим проявлениям АНГБК относятся боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации и отведения, нарушение походки. В дальнейшем развиваются контрактуры тазобедренного сустава, деформации таза и позвоночника. Боли имеют место у всех пациентов, могут возникать внезапно, появляются в паховой области, реже области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника, нередко иррадиируют в голень и даже стопу.

Вначале они бывают кратковременными, исчезают после отдыха, но со временем приобретают постоянный характер, усиливаются и могут оставаться в ночное время. Анальгин и подобные ему препараты боли обычно не снимают. Они не сопровождаются повышением температуры тела, изменениями в крови, признаками воспаления тазобедренного сустава, но пациенты постепенно перестают нагружать конечность. При целенаправленном сборе анамнеза характер болей позволяет заподозрить асептический некроз головки бедренной кости.

Атрофия мышц бедра и голени — также ранний признак АНГБК и наблюдается практически у всех больных. В начале заболевания она достигает на бедре 4 см, а на голени 2 см. Максимальное ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе может достигать 30°, а отведения — 20°. Непостоянными симптомами начала болезни могут быть прихрамывание на пораженную конечность, псевдосколиотическая деформация позвоночника и усиление поясничного лордоза.

Схема 2. Этиопатогенез асептического некроза головки бедренной кости

Появление указанных симптомов в первую очередь объясняется ишемией тазобедренного сустава и повышенным внутрикостным давлением. Последнее вызывает перераздражение внутрикостных болевых рецепторов, создавая тем самым комплекс нейротрофических расстройств, приводящих к атрофии мышц конечности. Ограничение движений в начальном периоде заболевания происходит вследствие рефлекторной контрактуры мышц, наиболее чувствительных к ишемии (подвздошно-поясничной и мышц, приводящих бедро). Степень выраженности указанных клинических проявлений нарастает по мере прогрессирования процесса. По данным рентгенографии, при АНГБК выделяют следующие стадии. 0 стадия (дорентгенологическая).

Рентгенологических изменений не наблюдается:

• 1 стадия. Определяются нежные мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, может быть симптом «яичной скорлупы» (нежная линия пониженной плотности под субхондральным слоем головки), контур головки и суставная щель не изменены.
• 2 стадия. Наблюдается импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контур головки нарушен, суставная щель расширена.
• 3 стадия. Вокруг некротического участка — зона остеолиза и склероза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной впадины, кистевидные просветления. Контуры головки резко изменены. Суставная щель неравномерно расширена, реже — сужена.
• 4 стадия. Значительная деформация головки и вертлужной впадины с кистевидными просветлениями в них. Грубые краевые костные разрастания. Полная оссификация поперечной связки вертлужной впадины. Суставная щель чаще сужена.

Диагностика

В I—IV стадии АНГБК диагностика особых затруднений не представляет, так как их рентгенологическая симптоматика достаточно выражена. Трудности возникают при диагностике дорентгенологической стадии заболевания. В связи с тем что на этой стадии рентгенологических изменений нет, ее манифестация достигается методами изучения микроциркуляции в проксимальном отделе бедра. К ним относятся медицинская термография, измерение внутрикостного давления, внутрикостная контрастная флебография, радионуклидное исследование и ЯМР.

Термографическое исследование проводят в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой воздуха 20 °С и относительной влажностью 55—65%. Больной в обнаженном виде в течение 30 мин находится в адаптационной кабине в положении стоя. Затем проводится активное охлаждение спиртовым аэрозолем области больших вертелов в течение 2 мин с целью усиления температурного контраста. Термографирование осуществляется на тепловизоре ТВ-03 (отечественного производства) или АГА-780 (Швеция).

В норме может отмечаться температурная асимметрия в области больших вертелов у одного и того же человека, не превышающая 0,2 °С. На дорентгенологической стадии АНГБК в области большого вертела на стороне поражения температура повышается от 0,25 до 2 °С.

В комплексной диагностике дорентгенологической стадии АНГБК важное место принадлежит изучению внутрикостного давления (ВКД). На дорентгенологической стадии ВКД превышает нормальное в 1,5—2,5 раза, а также быстрее нарастает во времени. Внутрикостная контрастная флебография является завершающим этапом в установлении диагноза дорентгенологической стадии АНГБК. Исследование проводят сразу после измерения ВКД. При флебографии нормального тазобедренного сустава отмечается быстрый отток контрастного вещества по обычным путям, правильное расположение вен, отсутствие варикозного изменения их стенок и задержки в них контрастного вещества. При патологии выявляются морфологические и динамические изменения.

Морфологические изменения выражаются в том, что пути нормального оттока плохо просматриваются, появляется более густая венозная сеть, вместо нормального расположения вен наблюдается варикозный тип, контрастное вещество заполняет вены костномозговой полости на большом протяжении дистально от места введения. Динамические изменения выражаются в том, что контрастное вещество вводится со значительным трудом, в момент введения пациент отмечает появление сильных болей, время выведения контрастного вещества на стороне поражения превышает 15 мин (рис. 6.14).Рис. 6.14. Внутрикостная флебография.

Радионуклидное исследование и ЯМР обеспечивают точную диагностику. Использование эффекта ЯМР позволяет установить диагноз заболевания в первые часы его возникновения. С помощью радионуклидных исследований этот диагноз устанавливают гораздо позже, с момента начала репаративных процессов в кости [Powers J. А., 1986 ].

 Консервативное лечение

Включает разгрузку больной конечности (вытяжение, костыли, трость), симптоматическое лечение, витаминотерапию, различные виды физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Грязетерапия противопоказана. Перспективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом консервативная терапия не дает стойкого эффекта, а только приносит улучшение на период лечения.

 Оперативное лечение

Должно осуществляться в соответствии со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространенными являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные виды межвертельных остеотомии, костно-пластические операции, артродез и эндопротезирование сустава. Особую группу составляют операции, направленные на васкуляризацию головки бедренной кости посредством имплантации в нее сосудистых комплексов [Гришин И. Г. и др., 1985; Hori Y., 1981 ]. При туннелизации формируют каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется «сбросом» повышенного ВКД.

Эту операцию обычно применяют на I стадии АНГБК. Межвертельная остеотомия, помимо снятия боли (за счет снижения ВКД), имеет своей целью изменение биомеханики тазобедренного сустава и выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки. Особым видом остеотомии, используемых при АНГБК, являются ротационные остеотомии. При них пораженный сегмент головки бедра выводится из-под нагрузки полностью. Такое положение достигается поворотом шейки с головкой вокруг их оси назад или вперед на угол до 90°. Ротационные остеотомии преимущественно используются на II стадии АНГБК, тогда как другие виды межвертельных остеотомии — на I—IV стадии.

При костно-пластических операциях берут аутотрансплантат из подвертельной области бедренной кости на мышечной ножке и подводят через предварительно сформированный канал в шейке к верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на I—II стадии АНГБК. Артродез показан лицам тяжелого физического труда с IV стадией процесса при условии другого нормального сустава. Эндопротезирование применяют при IV стадии АНГБК, а при двустороннем процессе оно является операцией выбора.

В связи с развитием микрохирургической техники разработаны и используются операции по пересадке сосудистых комплексов в головку бедра с целью восполнения ее нарушенного кровообращения. Так, И. Г. Гришин и соавт. удаляют некротические массы из головки бедра, а в образующуюся полость имплантируют сосудистый пучок (латеральная артерия, огибающая бедренную кость и одноименные вены) с мышечной муфтой на конце для профилактики послеоперационных тромбозов. Эти операции авторы используют на сравнительно поздних стадиях АНГБК.

Заслуживает внимания внесуставная имплантация нижней надчревной артерии с сопровождающими венами в шейку и головку бедренной кости, которая выполняется без  икрохирургической техники. Показанием к операции служит асептический некроз головки бедренной кости на ранней, дорентгенологической, и I—II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в сагиттальной плоскости не менее 100°, во фронтальной — не менее 35—40°).

Противопоказания

Противопоказаниями к операции являются пожилой и старческий возраст больных, III—IV стадии АНГБК со значительным ограничением функции тазобедренного сустава, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации, тромбофлебит, сахарный диабет, пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания. Техника операции следующая. Параректальным разрезом на 2—3 см выше лобкового бугорка и до уровня пупка рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, а также переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, которую отсепаровывают и отводят медиально. При этом межреберные нервы, идущие в мышцу, не повреждаются.

Для гидравлической препаровки и снятия спазма с артерии по ходу сосудистого пучка в периваскулярные ткани вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Сосудистый пучок как можно выше мобилизуют у входа в толщу прямой мышцы живота и отсепаровывают с мышечной муфтой на конце диаметром до 1 см. Длина такого пучка 16—18 см, что вполне достаточно для его имплантации в шейку и головку бедра. Далее пучок осторожно выделяют до глубокого отверстия пахового канала.

При его препаровке особое внимание обращают на сохранение периваскулярной клетчатки, которая вместе с мышечной муфтой значительно увеличивает площадь сосудистой сети. Это обеспечивает достаточный уровень кровотока и предупреждает возможные его нарушения. От основания сосудистого пучка через мышечную лакуну под широкой фасцией бедра формируют туннель на переднюю поверхность бедра, где в проекции межвертельной области разрезом 5—6 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию до соединения с туннелем. Из этого разреза между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра тупо обнажают межвертельную область.

В подвертельной области делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 9—11 см. Крестообразно рассекают широкую фасцию, обнажают подвертельную область. Отсюда трепаном диаметром 6 мм формируют канал в шейке и головке бедра в направлении верхненаружного сегмента головки. Точность направления канала проверяют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. В межвертельной области узким желобоватым долотом с шириной лезвия 6 мм под углом 45° к первому каналу создают второй канал до встречи с первым.

Сосудистый комплекс проводят под паховой связкой через туннель, сформированный в мышечной лакуне, на переднюю поверхность бедра и далее — через второй канал в первый при помощи наложенной на мышечную муфту длинной лигатуры (капрон или шелк № 2). Мышечная муфта с сосудистым пучком посредством проводника продвигается по первому каналу в шейку и головку бедра, где фиксируется этим же проводником для удаления лигатуры. В подвертельную область устанавливают дренажную трубку и раны послойно зашивают. Реабилитация. Послеоперационное ведение больных после всех видов оперативных вмешательств строится с учетом общих принципов медицинской реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности (манжетное или скелетное вытяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная  гимнастика.

Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и бальнеотерапию. После имплантации сосудистого комплекса для снятия спазма с артерии и нормализации микроциркуляции в течение 3—4 дней внутривенно вводят раствор новокаина и реополиглюкин. Особенностью является также иммобилизация тазобедренного сустава укороченной до колена гипсовой тазобедренной повязкой (не менее 2 мес), а после ее снятия в комплексе восстановительного лечения назначают электрофорез раствора новокаина по ходу сосудистого пучка.Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 мес при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе.

Исходы и прогноз

Зависят от своевременно выполненной операции, а также от правильного выбора ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей, увеличение объема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев восстановление трудоспособности. Так, внесуставная имплантация нижней надчревной артерии с сопутствующими венами в шейку и головку бедренной кости, произведенная на дорентгенологической и I стадии заболевания, с последующей реабилитацией дает восстановление трудоспособности в 100%. У оперированных на поздних стадиях, несмотря на хорошие результаты, полученные сразу после вмешательства, с течением времени может прогрессировать коксартроз. Это тем более касается лиц с двусторонним поражением.

Важное значение для больных с АНГБК имеет исключение вредных привычек (алкоголь, никотин), а также трудоустройство; не разрешается работа, связанная с  переохлаждением, тяжелой физической нагрузкой и длительным пребыванием на ногах. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Не реже 2 раз в год они должны проходить обследование у ортопеда, а при необходимости получать консервативное и санаторно-курортное лечение.