Деформации стоп на почве травм и заболеваний
Среди ортопедической патологии часто встречаются деформации стоп, значительно нарушающие их функцию и приводящие к снижению трудоспособности и к инвалидности. Эти деформации бывают врожденными (например, врожденная косолапость), а чаще развиваются на почве различных заболеваний или являются следствием травм. Врожденная косолапость является особой нозологической формой деформации стоп и поэтому представлена в данном руководстве в отдельном разделе. Причиной деформации стоп могут быть такие заболевания, как полиомиелит, наследственные нервно-мышечные заболевания (невральная амиотрофия, болезнь Фридрейха, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.), инфекционные заболевания с поражением нервной системы (менингоэнцефалит, менингомиелит, туберкулезный менингит и др.). Деформация стоп встречается на почве миелодисплазии, спастического детского церебрального паралича. Могут они являться и следствием переломов костей, повреждений мышц, сухожилий, периферических нервов.
В основе патогенеза этих деформаций, по мнению большинства авторов, лежит поражение мышц. Степень поражения мышц может быть различной — от полного выпадения функции или слабости одних до повышения тонуса других. Изолированное поражение мышц встречается редко, чаще имеются те или иные комбинации, дающие чрезвычайно разнообразную картину различных вариантов деформации стоп. Наиболее частой деформацией является полая стопа (pes excavatus cavus). Она характеризуется чрезмерно высоким продольным сводом. Высокие продольные своды встречаются и у здоровых лиц как вариант нормы. Нередко значительное увеличение высоты продольных сводов является врожденным семейным признаком и не вызывает функциональных расстройств.
В отдельных случаях жалобы на утомляемость и боли в стопах после непродолжительной ходьбы даже при небольшом повышении свода свидетельствуют о функциональной недостаточности стоп. При патологической полой стопе происходит как бы «скручивание» стопы вдоль ее продольной оси. Передний отдел приводится, пронируется и опускается к подошве. Больше всего при этом опускается I плюсневая кость. Большой палец вывихивается к тылу, становится куркообразным. Резко увеличивается нагрузка на передний отдел стопы, из-за чего он распластывается, плюсневые кости веерообразно расходятся, под их головками образуется болезненная омозолелость кожи (натоптыш), развивается молоткообразная деформация II—V пальцев. Пяточная кость принимает вертикальное положение и супинируется. Подошвенный апоневроз укорачивается, утолщается и напрягается. Пяточное сухожилие натягивается. Полая стопа образуется главным образом за счет поражения передней большеберцовой мышцы и перонеальной группы мышц. Как изолированная она встречается редко и чаще сочетается с другими компонентами.
Варусная стопа (pes varus) — приведение и супинация переднего отдела стопы, супинация пятки. Опорная площадь стопы значительно сокращается. При ходьбе и стоянии нагрузка осуществляется на наружный край стопы, где образуется грубая омозолелость кожи. Латеральная лодыжка увеличивается, контуры медиальной сглаживаются. Варусная деформация развивается в основном в результате пареза или паралича перонеальной группы мышц голени.
Конская стопа (pes equinus) — порочная установка стопы в положении подошвенного сгибания. При этом пятка подтянута кверху, пяточное сухожилие контрагировано и напряжено. Опорная функция стопы нарушается, так как пятка в опоре не участвует, а передний отдел из-за перегрузки распластывается. Ходьба в связи с отсутствием нормального переката с пятки на носок затруднена. Активное тыльное сгибание стопы ограничено или невозможно. Чаще всего конская стопа является следствием пареза или паралича мышцразгибателей стопы, травмы или заболеваний голеностопного сустава, а также результатом приспособления к ходьбе на укороченной конечности (компенсаторный эквинус). Эквинус часто является одним из компонентов общей сложной деформации стопы. При параличе разгибателей стопы или всех мышц голени происходит отвисание или разболтанность стопы.
Отвисающая стопа — отсутствие тыльного сгибания стопы. Под нагрузкой деформация пассивно устраняется, но стопа часто принимает варусное или вальгусное положение. В переносную фазу шага при ходьбе отвисающая стопа задевает за поверхность опоры и больной вынужден высоко поднимать конечность. При разболтанности стопы ввиду избыточной подвижности в суставах и отсутствия упора на передний отдел не осуществимы функции переката и толчка.
Приведенная стопа (pes adductus) — приведение переднего отдела стопы. В качестве самостоятельной деформации встречается только как врожденная. Характеризуется приведением переднего отдела в суставах Шопара и Лисфранка. I плюсневая кость приводится больше остальных (metatarsus primus varus), I палец отклоняется кнутри (hallux varus). При этом продольный свод может быть уплощен или повышен, выражена вальгусная установка заднего отдела стопы. Приведенная стопа часто является элементом многокомпонентной деформации.
Пяточная стопа (pes calcaneus) — установка стопы в положении тыльного сгибания. Опора при этом осуществляется на бугор пяточной кости, активное подошвенное сгибание стопы отсутствует. Продольный свод повышается, стопа укорочена. За счет нестабильности в голеностопном суставе при нагрузке стопа принимает вальгусное положение. Причинами развития пяточной стопы являются парезы и параличи задней группы мышц голени, а также разрыв пяточного сухожилия.
Вальгусная стопа (pes valgus) — отведение и пронация переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного края, увеличение опорной поверхности стопы. Эта деформация часто сочетается с продольным плоскостопием (плосковальгусная стопа). Как уже говорилось ранее, все виды деформации как изолированные встречаются редко. Чаще мы имеем дело с многокомпонентными вариантами сложных деформаций: конскополые, половарусные, консковарусные, конскополоварусные, конскополоварусноприведенные, пяточнополые, пяточновальгусные и др. Наиболее часто встречаются половарусные и конскополоварусные. Деформации различаются по степени выраженности отдельных компонентов или всей деформации в целом. Кроме того, большую роль в выборе метода лечения играет степень фиксированности деформации. При мягкой, нефиксированной деформации пассивно устраняются все ее элементы. Так называемые ригидные деформации характеризуются тем, что компоненты ее пассивно устраняются не полностью.
И, наконец, фиксированные деформации, часто называемые «костными», отличаются тем, что ни один из ее компонентов устранить пассивно невозможно. Врожденные деформации, деформации, развившиеся в детском возрасте в период неоконченного роста скелета, а также возникшие в результате переломов костей стопы, характеризуются изменением формы костей и нарушением конгруэнтности в суставах. Деформация стоп на почве наследственных нервно-мышечных заболеваний, как правило, двусторонняя, склонна к прогрессированию, имеет характерную форму, известную под назнаванием «стопа Фридрейха». Развивающийся со временем деформирующий артроз в суставах стопы и голеностопном суставе способствует постепенному ограничению движений в них. Самыми тяжелыми деформациями являются постишемические, когда на фоне нервно-сосудистых расстройств присоединяются трофические нарушения в мягких тканях нижних конечностей. Диагноз при наличии деформации стоп устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных. Очень важным является вопрос дифференциальной диагностики.
Для этого необходимо неврологическое обследование, а при возможности — и проведение электрофизиологических исследований. Полиэтиологичность и многокомпонентность деформации стоп, степень ее выраженности и фиксированности влияют на выбор метода и тактику лечения больных. В данном разделе руководства мы не будем касаться лечения спастических церебральных параличей, так как оно имеет свою специфику и должно быть представлено особо. Консервативное лечение возможно при начальных степенях или нерезко выраженных нефиксированных деформациях стоп. С целью предупреждения прогрессирования деформации и улучшения опорной функции стоп назначают повторные курсы лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и ортопедические стельки на раскручивание стопы (пронатор под пятку и поднятие передневнутреннего пальцевого отдела).
При более выраженной деформации, когда оперативное лечение невозможно по какой-либо причине или в ожидании его, назначают ортопедическую обувь с учетом всех компонентов деформации (косок под пятку при эквинусе, боковые поддержки или высокие жесткие берцы при вальгусе или варусе стопы, выкладка сводов, относ каблука кнаружи или кнутри, жесткий задник при отвисающей стопе, жесткий гюлукорсет или корсет при необходимости создания неподвижности в голеностопном суставе при ходьбе и др.). При тяжелых деформациях ортопедическую обувь изготавливают по гипсовому слепку. С помощью консервативного лечения деформацию устранить невозможно, поэтому методом выбора является оперативное лечение. Показанием к операции служит наличие деформации стопы, затрудняющей ходьбу, не поддающейся коррекции ортопедической обувью, склонной к прогрессированию и нарушающей функцию нижних конечностей.
К настоящему времени предложен целый ряд вполне рациональных оперативных вмешательств, направленных на устранение тех или иных компонентов деформации. Однако успех оперативного лечения зависит от правильного выбора комплекса хирургических вмешательств, направленных на устранение всех компонентов деформации. Сухожильно-мышечная пластика возможна в основном в детском нозрасте при нефиксированной деформации стоп, после приведения электрофизиологических исследований с последующим обязательным использованием ортопедической обуви до окончания роста организма. От операции на скелете стопы у детей по возможности следует воздерживаться, так как в процессе роста может развиться новая деформация с укорочением стопы. При наследственных заболеваниях пересадка мышц не показана даже детям.
У взрослых деформации стоп устраняют с помощью операций на скелете стопы, иногда в сочетании с вмешательством на мягких тканях. При нефиксированной полой стопе напряжение подошвенного апоневроза устраняют его поперечным рассечением, опущенную I плюсневую кость поднимают с помощью углообразной остеотомии, произведенной у ее основания. Иногда эту операцию дополняют удлинением пяточного сухожилия. Операцию производят под наркозом или внутрикостной анестезией со жгутом, наложенным на бедро. При ригидных и фиксированных деформациях наиболее рациональны корригирующе-стабилизирующие операции: клиновидные резекции на уровне суставов стопы с последующим их артродезированием. Наиболее типичной операцией являются клиновидная резекция и трехсуставной артродез (рис. 6.33). Ее производят под наркозом со жгутом, наложенным на бедро.
Доступ к шопарову и подтаранному суставам осуществляется из полуовального разреза кожи по тыльно-наружной поверхности стопы на 2 см ниже латеральной лодыжки. Мягкие ткани отслаивают распатором. Для устранения экскавации, эквинуса, варуса и приведения переднего отдела стопы иссекают клин из шопарова сустава основанием, направленным к тылу И кнаружи. Из подтаранного сустава при варусе пятки иссекают клин основанием кнаружи, при вальгусе — основанием кнутри, при полом или пяточном компоненте — основанием кзади. Величина клиньев зависит от степени деформации. После произведенной резекции для артродезирования шопарова и подтаранного суставов при стабильной конгруэнтности резецированных поверхностей фиксация может осуществляться гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 3—4 нед.
Затем производят ее замену на гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком еще на 3—4 мес. При небольшой стабильности фрагментов возможна фиксация спицами на 3 нед до смены гипсовой повязки. При значительной нестабильности фрагментов с остаточными компонентами деформации в послеоперационном периоде показано наложение на нижнюю конечность аппарата наружной чрескостной фиксации на 2 мес, а при благоприятных условиях — и на весь срок до наступления анкилоза в артродезируемых суставах.
Мы используем шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна для голеностопного сустава и стопы Аппарат позволяет прочно фиксировать стопу, произвести дополнительную коррекцию остаточной деформации, сохранить или улучшит имеющиеся движения в голеностопном суставе. Трехсуставной артродез при необходимости может быть дополнен рассечением подошвенного апоневроза, углообразной остеотомией I плюсневой кости, удлинением (при эквинусе) или укорочением (при пяточной стопе) пяточного сухожилия и пересадкой мышц или лавсанодезом при отвисающей стопе.
Рис. 6.33. Клиновидная резекция и трехсуставной артродез (схема). I — рассечение подошвенного апоневроза; 2 — остеотомия основания I плюсневой кости; 3 — резекция костей в зоне шопарова сустава; 4 — резекция костей в зоне иодтаранного сустава; 5 — удлинение пяточного сухожилия. В какой-либо другой сухожильно-мышечной пластике нет необходимости. Следует отметить, что при вмешательстве на суставе Шопара даже при правильном положении пятки необходимо производить артродез и подтаранного сустава. Так же как и при деформациях заднего отдела стопы и деформирующем артрозе подтаранного сустава, например после перелома пяточной кости, желателен трехсуставной артродез.
У больных с деформациями стоп в сочетании с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава с болевым синдромом и нарушением его функции, а также при отвисающей или тем более при разболтанной стопе показан четырехсуставной артродез (или нанартродез стопы). В дополнение к клиновидной резекции и трехсуставному артродезу производят артродез голеностопного сустава. Передним доступом вскрывают сустав. Долотом удаляют суставной хрящ вместе с субхондральной пластинкой с таранной и большеберцовой костей, а также с вилки голеностопного сустава. Суставные поверхности сопоставляют, стопу устанавливают в положении легкого эквинуса для мужчин под углом 100°, для женщин — 105°.
Наиболее рациональна в таких случаях фиксация аппаратом, благодаря которой возможна коррекция остаточных элементов деформации и компрессия или дистракция суставных концов. Через 2 мес после снятия аппарата накладывают гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком сроком на 3—4 мес. После всех корригирующих и стабилизирующих операций необходимым условием долечивания является назначение больным наряду с реабилитационным консервативным лечением (ЛФК, массаж, физиотерапия) ортопедической обуви сроком не менее года после окончания гипсовой иммобилизации, а больным с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями — пожизненно.
Особую категорию составляют больные, у которых наряду с деформациями стоп имеются тяжелые нейротрофические расстройства мягких тканей голени и стопы, грубые кожные рубцы, а также остеомиелит костей стопы в анамнезе. Открытое оперативное вмешательство в таких условиях невозможно, так как чревато различными осложнениями, вплоть до потери конечности, или рецидивом остеомиелитического процесса. Единственно возможным у таких больных остается закрытое исправление деформации стоп с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации. Шарнирнодистракционный аппарат Волкова—Оганесяна для голеностопного сустава и стопы накладывают под наркозом, со жгутом, наложенным на бедро. Вначале проводят осевую спицу через центр таранной кости, затем вторую — через дистальные отделы всех плюсневых костей.
Третью и четвертую спицу проводят крестообразно через пяточную кость, пятую и шестую — соответственно через большеберцовую кость в нижней и средней трети. Спицы укрепляют в скобах, соединенных между собой шарнирными дистракторами. На операционном столе деформацию устраняют только в пределах пассивной коррекции. Через неделю приступают к медленной постепенной дистракции не более 1 мм в день сразу по всем компонентам деформации. Длительность коррекции зависит от тяжести деформации, ее ригидности, вторичных изменений в суставах и мягких тканях стопы и составляет 1—3 мес. У больных, которые имели активные движения в голеностопном суставе, их можно сохранить, производя разработку активных и пассивных движений в аппарате.
В случае резкого ограничения или отсутствия движений в голеностопном суставе до операции с болевым синдромом и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями после коррекции деформации следует производить компрессию суставной щели, рассчитывая на получение фиброзного анкилоза в суставе. Последующая стабилизация достигнутой коррекции в аппарате в течение 2 мес, затем в гипсовом сапожке с каблуком или стременем еще на 2 мес, а затем в ортопедических ботинках с жестким полукорсетом способствует сохранению исправленной формы стопы за счет образования прочной рубцовой ткани вокруг суставов.
Метод закрытой коррекции с помощью аппарата может быть использован как первый этап лечения тяжелых деформаций стоп с приведением и ротацией переднего отдела, когда для исправления деформации требуется значительное иссечение костной ткани, после чего стопа остается резко укороченной. Предварительная коррекция в аппарате облегчает эту задачу. Не исключаются случаи столь тяжелых деформаций стоп с глубокими нейротрофическими расстройствами, стойкими трофическими язвами на опорных участках стопы, когда конечность становится практически неопорной, а коррекция деформации — невозможной. В таких случаях решается вопрос об ампутации с последующим протезированием конечности.
