Диафизарные переломы плечевой кости
Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В нашей практике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, что составляет 2,4% по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых.
- Плоскость излома чаще поперечная или поперечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим переломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с компонентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.
- При наддельтовидных переломах в верхней трети центральный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху, кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой локализации центральный отломок отводится, дистальный смещается кверху и в медиальном направлении.
- При переломах в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, становятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отличие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду с приводящим компонентом деформации и наличием переднезаднего и продольного смещения, в связи с действием трехглавой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает смещение костных отломков под углом, открытым кзади.
Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка. Клиническая симптоматология при диафизарных переломах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений в диагностике не возникает. Проявляются все классические признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функции конечности, ни активные, ни пассивные движения становятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает полное представление о характере плоскости перелома, видах, степени и направлении смещения отломков.
Лечение
Лечебная тактика при диафизарных переломах плечевой кости у детей своеобразна и отличается определенной сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости без смещения отломков или с умеренным угловым смещением встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает достаточно только иммобилизации конечности, без репозиции отломков или с предварительным легким выравниванием оси плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизиологическом положении на клиновидной подушке с дополнительной глубокой задней гипсовой шиной.
В последние годы хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным ортезом из поливика или хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается косынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети дошкольного и младшего школьного возраста. Основная задача сводится к сохранению правильной оси конечности до образования первичной костной спайки. Такие больные лечатся амбулаторно. В более старшем возрасте диафизарные переломы плечевой кости бывают чаще, для них характерно полное разобщение отломков и значительное их смещение, требующее репозиции и надежной фиксации.
Закрытое сопоставление костных отломков в таких случаях, как известно, не составляет значительных трудностей, основные затруднения бывают связаны с осуществлением стабильного удержания вправленных отломков на период сращения. У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми переломами производится одномоментная закрытая репозиция с применением приема легкого осторожного углового перегиба плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой последовательности устранения смещения отломков.
Первоначально устраняется ротационный компонент, затем — смещения по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осевая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удерживает в отведенном положении конечности в течение всего периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клиновидной подушки или циркулярной повязки на плечо.
Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой иммобилизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно, У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5 — 6 недель. После прекращения иммобилизации начинается физиофункциональный период лечения. Функция конечности восстанавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы.
Одномоментная закрытая репозиция была нами применена у 17,5 % больных. При косой и винтообразной плоскостях перелома со смещением отломков, а также беспокойных детей целесообразно госпитализировать для лечения с помощью постоянного скелетного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе задачи — и репозицию, и фиксацию. Система скелетного вытяжения не отличается от таковой при переломах проксимального отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте — до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости необходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения периодически менял положение в постели на спине и на боку во избежание нарушения трофики кожи в области большого вертела.
Очень важно на 2—3 й день лечения после подтвержденного рентгенологически сопоставления отломков предельно уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конечности ребенка. В противном случае может легко возникнуть диастаз между отломками.
В первые 1—2 недели требуется исключительно внимательное наблюдение за поведением детей на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели может изменить направление действия боковых петель и нарушить правильную ось плеча. Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукоризненный результат, он находит широкое применение как у детей с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными. Даже у детей старшего возраста для сращения перелома требуется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при использовании этого метода не наблюдались. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исчезают после сопоставления отломков. Показания к оперативному вмешательству возникают только при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после травмы, когда наступило сращение костных отломков, а комплексная терапия не привела к восстановлению функции нервного ствола.
Техника невролиза лучевого нерва
Заднелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втянутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Производится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладывается в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана послойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейрографии.
Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало восстановление функции нерва. Эти больные на протяжении всего периода лечения пользовались съемными профилактическими гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний для хирургических вмешательств при закрытых диафизарных переломах плечевой кости обычно не возникает.
