Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичное злокачественное поражение печени (печеночно-клеточный рак), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Признаками данной патологии являются гепатомегалия, симптомы сдавления портальной вены и общего печеночного протока, диспепсические явления и интоксикационный синдром. Диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ печени, гистологическом подтверждении злокачественного новообразования и определении повышенного (более 400 нг/мл) уровня альфа-фетопротеина в крови. Лечение комплексное: радикальное удаление опухоли и химиотерапия.

О гепатоцеллюлярной карциноме печени

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — распространенная форма злокачественного поражения печени. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в онкологической практике встречается часто. Обычно она становится следствием хронического поражения печени. Злокачественный процесс начинает развитие из клеток паренхимы органа — гепатоцитов. Некоторые специалисты называют такие опухоли гепатомами.

Лечение гепатоцеллюлярного рака — сложный, продолжительный и поэтапный процесс, редко дающий положительную динамику. Болезнь ввиду повышенной агрессивности имеет высокий процент летальных исходов.

Патология чаще встречается среди мужчин, что обусловлено склонностью сильной половины человечества к спиртным напиткам. Хроническая интоксикация тканей печени приводит к различным отклонениям — гепатозу, гепатиту и циррозу, которые в конечном счете могут стать причиной ГЦР.

Выживаемость зависит от степени развития опухоли, метода лечения и функционирования печени. Карциному невозможно диагностировать на ранней стадии из-за отсутствия симптомов, поэтому врач всегда работает с полностью сформировавшейся опухолью. По этой же причине прогноз изначально неблагоприятный. Без лечения средний срок жизни – 4 месяца. ВОЗ отмечает ежегодную смертность от карциномы – 1 250 000 человек.

Причины

Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими заболеваниями печени, вызванными вирусами гепатитов С, В, а также алкогольной болезнью и циррозом. В этиологии опухоли важная роль отводится несбалансированному питанию с недостаточным поступлением протеинов, повторным травмам печени, аутоиммунным заболеваниям и портальной гипертензии. Наличие у пациента диспластических узлов или аденоматозной гиперплазии печени рассматривается как предраковое состояние.

К факторам риска относят:

• мужской пол,
• гемохроматоз,
• неалкогольную жировую болезнь печени (при ожирении),
• паразитарные заболевания (шистосомоз, описторхоз и другие).

🔥 Существенно повышает вероятность заболеваемости раком печени влияние канцерогенных веществ (полихлорированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, афлатоксины пищевых продуктов), табакокурение (риск значительно увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), применение анаболических стероидов (в частности их неконтролируемое использование в спорте) и противозачаточных препаратов, действие мышьяка (употребление загрязненной этим веществом воды).

Эпидемиология

Гепатоцеллюлярная карцинома  находится на 5-м месте среди всех злокачественных опухолей, и на 3-м месте по смертности, после рака легких и рака желудка. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет и это во многом связано с ростом уровня заболеваемости гепатитом С. Регионы Азии, где носителями вируса гепатита (особенного хронического гепатита B) является около 20% населения, занимают в общей мировой статистике 80% случаев гепатоцеллюлярного рака. В странах запада, где уровень заболеваемости гепатитом ниже, на первое место как причина выходит алкогольный цирроз.

Факторы риска:

• гепатит В: 10% 5-летний кумулятивный риск
• гепатит С: 30% 5-летний кумулятивный риск
• алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск
• 5% 5-летний кумулятивный риск
• врожденная атрезия желчевыводящих путей
• врожденные нарушения метаболизма
  • гемохроматоз: ~20% 5-летний кумулятивный риск
  • недостаточность альфа-1 антитрипсина
  • болезнь Гирке
  • болезнь Вилльсона
  • тирозинемия  I типа.

Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется в позднем зрелом или раннем пожилом возрасте (средний возраст 65 лет), чаще у мужчин (75% случаев). Однако, ГЦК встречается и в детском возрасте и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте, после гепатобластомы.

Классификация

Первичный рак печени – гепатоцеллюлярную карциному – вызывает наследственный гемохроматоз. Это нарушение обменных процессов, ведущих к накоплению железа в тканях. Также к генетическим факторам относят болезнь Вильсона, при которой накапливается медь. Гепатоцит карциномы по морфологии похож на здоровую клетку печени.

При метастазах в грудной клетке пациент чувствует одышку, боль, возникают костные боли. Смертельным становится разрыв опухоли и брюшное кровотечение, а также лихорадка вследствие некроза.

Внешние отличия

Морфология делит заболевание на типы:

• Массивная – узелковые объединения с периферическими метастазами.
• Узловая – одинаковые по диаметру узлы охватывают одну или обе доли органа. Скопления узелков по краям и с центральным очагом некроза. Узлы постепенно объединяются и охватывают весь орган.
• Диффузная – редкий злокачественный тип, распространение клеток которого вызывает изменения в строении печени – орган приобретает узелковую структуру.

Типичная печёночная опухоль – узел. Размеры и количество узлов варьируются в зависимости от структуры.

Структурные особенности

Гистология классифицирует виды:

• Трабекулярный – трабекулярные пластины из злокачественных клеток, отделенные сосудами.
• Псевдожелезистый – структура опухоли содержит железистые канальцы с желчью и полости с фиброзом.
• Компактный – тесно расположенные трабекулы сливаются в слаборазличимую структуру.
• Скиррозный – подобен трабекулярной структуре, отличие – фиброзное основание строма.

Форма течения болезни зависит от симптомов гепатита, цирроза, воспаления в тканях:

• Гепатомегалическая – структура печени плотная, бугристая, орган быстро увеличивается. Характеризуется болью в пояснице, желтухой.
• Циррозоподобная – медленно текущая, симптомы не выражены. Нет интенсивного роста и уплотнения печени. Редкие боли сопровождаются асцитом и отёками ног.
• Фиброламеллярная – новообразование считается отдельной злокачественной формой рака. На раннем этапе проявляется болью под рёбрами справа, прощупывается уплотненный орган. Медленное развитие заканчивается метастазами на 4 стадии, но прогноз благоприятный. Опухоль может встречаться у детей до пятилетнего возраста.
• Кистозная – похожа на гепатомегалическую, но с медленным течением.
• Гепатонекротическая – некроз в раковых узлах. Симптомы: гипертермия, интоксикация, боли и рост печени.
• Обтурационная – желтуха и увеличение печени вызваны передавливанием основного желчного протока.
• Нейроэндокринная – медленное течение, поздняя диагностика. Нефроэндокринные клетки печени делятся бессистемно, вызывая нефропатию, энтеропатию и истощение.

Клеточный рак включает также гепатоцеллюлярную аденому. Располагаясь обычно в правой доле печени, образование может перерастать в злокачественное онкологическое заболевание. Доброкачественная опухоль формируется в сосудах и эпителии, также используя гепатоциты.

Стадии

Медики различают 4 стадии ГЦР. Как развивается недуг и какими признаками проявляется в зависимости от степени, показано в таблице:

Стадия	Проявление
Начальная	Симптоматика не выражена
	Быстрая утомляемость, слабость
Средняя	Вздутие живота
	Скопление жидкости в брюшной полости
	Тошнота или рвота
	Чувство жара, сменяющееся ознобом
	Снижение аппетита
	Частые носовые кровотечения
Тяжелая	Желтушность кожи
	Повышение температуры до 39 градусов
	Резкое снижение веса
	Появляются сосудистые звездочки
	Отек ног вследствие тромбоза воротной вены
	Зуд
	Изменение цвета мочи и кала
Терминальная	Сильные боли в области печени
	Распространение метастазов на другие органы и окружающие ткани

Для оценки состояния больного врачи разделяют гепатоцеллюлярный рак на несколько стадий:

• стадия компенсации – нормальное функционирование печени;
• стадия субкомпенсации – необходимо регулярное врачебное вмешательство;
• стадия декомпенсации – для того чтобы больной жил, нужно постоянное лечение.

Читайте про первые признаки рака печени

Симптомы

В самом начале злокачественного процесса клинические признаки ГЦР отсутствуют. Первые проявления неблагополучия возникают параллельно с ростом опухоли, ее инвазии в сосудистую сеть и распространением атипичных клеток в соседние ткани. По этой причине важно помнить о регулярных профилактических осмотрах лиц, которые находятся в группе риска по патологии.

На стадии метастазирования у пациента отмечаются перечисленные ниже симптомы заболевания:

• ощущения тяжести и распирания в боку, усиливающиеся к ночи;
• гепатомегалия или увеличение печени, которое можно диагностировать самостоятельно — орган приобретает неровную поверхность и неестественную твердость, поэтому нащупать его не составляет труда;
• диспепсические расстройства — изжога, анорексия, тошнота, метеоризм;
• снижение веса на фоне стойкого отсутствия аппетита;
• ноющая боль справа в подреберье, поначалу возникающая периодически, но со временем приобретает постоянный характер;
• субфебрильная температура длительного характера;
• асцит — скопление жидкости в брюшине, что обусловлено нарушением метаболических регулятивных функций организма;
• тромбоз воротной вены, проходящей через печень, и возникший на этом фоне отек ног;
• кровотечения из носа, в основном неожиданного характера;
• сосудистые звёздочки — подкожные кровоизлияния в области пораженного органа;
• желтуха — развивается исключительно на поздних стадиях заболевания, приводит к потемнению кожи и глазных яблок, осветлению каловых масс.

Гепатоцеллюлярная карцинома способна формироваться с различными клиническими проявлениями, поэтому можно выделить несколько разных вариантов развития патологии:

• гепатомегалический тип течения заболевания обнаруживает себя заметным увеличением печени в размерах и уплотнением ее структуры. Пальпация определяет бугристость органа. Симптомами этого типа заболевания являются — боль, иррадиирующая в поясницу, повышающаяся температура тела, желтоватый оттенок склер глаз и слизистых;
• циррозоподобный тип протекания болезни характерен медленным развитием, отсутствием выраженного уплотнения органа и его увеличения. Боль чаще терпимая, возникает периодически, у многих больных находят признаки водянки;
• кистозный тип течения похож симптоматикой на гепатомегалический вариант рака, но опухоль развивается при нем гораздо медленнее;
• гепатонекротическое развитие болезни может быть в случае некротизации опухолевых узлов. В этом случае проявляется симптоматика интоксикационного характера, повышается температура, наблюдается сильная гепатомегалия, у пациентов возникают интенсивные болевые ощущения;
• обтурационный тип проявляется сдавливанием главного желчного протока, что способствует раннему появлению желтушности, опухоль в данном случае увеличивается постепенно.

Диагностика

Помимо клинической картины в постановке диагноза поможет проведение:

• Осмотра пациента;
• Лабораторных анализов:
  • общего анализа крови,
  • биохимического анализа крови;
  • анализов на гепатиты В и С;
  • определения уровня α-фетопротеина – онкомаркера печени. Повышение этого белка в сыворотке крови в 70-90% случаев означает у пациента гепатоцеллюлярный рак.
• Рентгенологического исследования легких для оценки наличия метастазов в лёгких и лимфатических узлах;
• УЗИ. С помощью УЗИ брюшной полости можно выявить опухоль, ее размеры и положение, обнаружить метастазы в печени, увеличение регионарных (ближних) лимфатических узлов, жидкость в полости живота (асцит);
• КТ или МРТ. В результате исследований получают снимки с послойными срезами печени и определяют не только размеры опухоли, а также ее точное расположение и степень разрастания.
• Радиоизотопного сканирования. Также поможет определить локализацию злокачественного образования.
• Тонкоигольной пункционной биопсии печени с последующей микроскопией полученного биоптата. Исследование выполняют вместе с УЗИ и лапароскопией для контроля процесса.
• Лапароскопии с биопсией опухоли – самый достоверный метод в диагностике рака, но требующий хирургического вмешательства.
• Определения онкомаркеров, которые обнаруживаются при раке других органов: молочной железы, толстой кишки, яичников и др. Полученные результаты установят, первично ли поражение печени или возникло в результате метастатического процесса из другого органа.
• Чаще всего одного-двух инструментальных исследований бывает достаточно. Врач подбирает необходимые для выполнения исследования индивидуально с учетом клинической картины, профессионального опыта, возможностей пациента и лечебного учреждения.

Дифференциальный  диагноз

• гиперваскулярные метастазы печени
  • метастазирование в цирротически измененную печень встречается реже
• фокальная нодулярная гиперплазия:
  • отсутствие неоваскуляризации или сосудистой инвазии
  • эффект гало в виде кольцевидной зоны отсутствия контрастного усиления вокруг опухолевого узла
  • раннее контрастное усиление без раннего вымывания при исследовании с эовистом
• аденома печени
  • другие демографические данные и факторы риска
• внутрипеченочная  холангиокарцинома
  • периферическая локализация
  • обструкция желчевыводящих путей
  • отсроченное контрастное усиление
• переходящая гиперденсивность печени

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы печени

Гепатоцеллюлярный рак лечится разными методами, которые зависят от типа заболевания, его стадии, общего состояния больного и сопутствующих болезней.

Лечение онкологии может подразумевать:

• проведение резекции органа;
• трансплантацию печени;
• чрезкожную абляцию;
• химическую эмболизацию артерий.

Выбор терапии возлагается на доктора, поставившего диагноз.

При выявлении печеночно-клеточного рака проводится комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. Операция заключается в удалении сегмента (сегментарная резекция) или доли (лобэктомия) печени, при значительном распространении образования показана трансплантация печени. Пациентам с наличием не более чем трех очагов поражения диаметром до 3-х сантиметров проводятся чрезкожные инъекции этанола в опухолевые образования. При отсутствии внепеченочных проявлений эффективность данного метода составляет около 80%.

Среди инструментальных методов наиболее эффективные показаны в таблице:

Название метода	Суть лечения
Кибер-нож	Под воздействием фотонных лучей разрушается ДНК клеток опухоли, что приводит к их гибели
	Погибают сосуды, питающие новообразование
Радиочастотная эмболизация	В бедренную артерию вводится катетер и направляется в опухоль
	Капсула с радиоактивным иттрием поражает раковые клетки
Масляная химиоэмболизация	Способствует длительной задержке вводимых цитостатиков, что оказывает негативное влияние на развитие рака
Химиоинфузия	На протяжении 3-х дней непрерывно вводится препарат «Митоксантрон»
Чрескожная радиочастотная абляция	В опухоль вводится радиочастотная игла, которая разрушает структуру новообразования
Криоабляция	Клетки онкообразования замораживаются жидким азотом
Применение высокочастотного тока	Выполняется прижигание опухоли электродами
Гепатоэктомия	Иссечение пораженных опухолью участков органа

Возможна также пересадка печени. Применяют трансплантацию только на начальных этапах заболевания.

Наиболее эффективным и распространенным методом химиотерапии является химиоэмболизация, при которой цитостатический препарат вводят в печеночную артерию. Таким образом, происходит попадание химиопрепарата прямо в опухолевую ткань, и снижается системное побочное действие. При этом препарат выпускается в форме масляного раствора или геля, что приводит к нарушению тока крови к опухоли (эмболизации) и вызывает разрушение ракового образования. Для химиоэмболизации используются препараты 5-фторурацил, доксорубицин, тиофосфамид и другие.

Лучевая терапия проводится при массивном метастатическом процессе на последних стадиях заболевания, когда гепатоцеллюлярный рак становится неоперабельным.

Какой вид лечения чаще используют?

Вид лечения зависит от стадии ГЦК, из-за чего терапия может сильно отличаться у отдельных пациентов, но, в общем, будет состоять из набора таких методов:

• трансплантация печени — эффективный, но трудоемкий метод терапии, проводится на I или на II стадиях;
• хирургическое удаление также возможно на начальных этапах формирования заболевания, когда величина первичной опухоли не больше 5 см;
• химиоэмболизация – считается стандартным лечением для неоперабельных пациентов при отсутствии выраженной печеночной недостаточности и без наличия внепеченочных метастазов;
• радиоэмболизация;
• радиочастотная абляция;
• криодеструкция.

Облучение и системная химиотерапия проводятся, но не показывают высокой эффективности.

Осложнения и рецидивы

Гепатоцеллюлярная карцинома может сопровождаться такими патологическими состояниями, как:

• печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• асцит;
• печеночная кома.

Все перечисленные осложнения требуют срочной медицинской помощи. При ее отсутствии пациента может ждать летальный исход.

Рецидив при ГЦР обусловлен микрососудистой инвазией злокачественного процесса, наличием метастазов или общим неудовлетворительным состоянием печени. При возникшем рецидиве наиболее оптимальным методом помощи является повторная резекция – она дает лучшие результаты по сравнению с медикаментозной терапией.

Прогноз и профилактика

Прогноз гепатоцеллюлярного рака печени зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание. Пятилетняя выживаемость на разных стадиях разная:

1. На первой стадии после трансплантации органа излечивается восемьдесят пять процентов больных, у остальных отмечается отторжение донорской печени;
2. На второй стадии прогноз на пятилетнюю выживаемость уменьшается до пятидесяти процентов;
3. Третья стадия дает шанс на выздоровление только тридцати процентам больных;
4. Процент пятилетней выживаемости при диагностировании карциномы на четвертой стадии крайне мал, как правило, лишь двадцать пациентов и ста могут прожить дольше, чем три года после постановки диагноза.

Если на финальном этапе развития карциномы не начать терапию, то человек умирает в течение полугода.

Какой-либо специфической профилактики против карциномы нет, однако есть общие рекомендации, способные снизить риск развития патологий, приводящих к раку печени:

• отказаться от вредных привычек;
• правильно питаться;
• вести здоровый образ жизни;
• не пренебрегать правилами безопасности на работе с вредными веществами;
• своевременно обращаться к доктору и лечить печеночные заболевания;
• принимать лекарственные препараты строго по назначению и согласно дозировке;
• следить за здоровой массой тела.

Для предотвращения или раннего выявления гепатоцеллюлярной формы карциномы печени следует два раза в год проходить плановое посещение доктора.