Гонартроз
Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава — явление частое, после тазобедренного сустава гонартроз можно поставить как по тяжести, так и по частоте на второе место. Анатомо-биомеханические особенности коленного сустава в значительной мере отличаются от особенностей тазобедренного сустава. Он не покрыт мышцами, движения в нем совершаются в одной плоскости, он отличается повышенной реактивностью, полицентричностью вращения оси сустава. Однако, как и тазобедренный, коленный сустав подвержен дисплазии, отчетливо реагирует на статические и функциональные нарушения в тазобедренном и голеностопном суставах. Значительно чаще, чем тазобедренный, коленный сустав подвергается травматизации (повреждения связок, менисков, внутрисуставные переломы).
Этиология и патогенез
Причины возникновения дистрофических изменений в коленном суставе, механизм развития дегенеративно-деструктивных явлений принципиально не отличаются от таковых при коксартрозе.
Клиника и диагностика
Специфических симптомов раннего гонартроза не существует, так как первоначальные клинические признаки дистрофического процесса проявляются весьма вариабельно. Однако наиболее типичными являются боли в коленном суставе при приседании, при спускании по лестнице, после охлаждения или при длительной нагрузке, к концу дня. В начальных стадиях артроза больные жалуются нередко на то, что утром они чувствуют скованность в суставе, болезненность при движениях в нем. По мере того как больной включается в повседневный ритм ходьбы и работы, ему становится легче, он даже забывает об утреннем дискомфорте. Постепенно в суставе развивается контрактура, боли приобретают остроту и более постоянный характер. Возникает припухлость сустава, контуры его сглаживаются, возможно появление припухлости в области заворотов суставной сумки. При обострении процесса больной с трудом наступает на ногу, в суставе может появиться жидкость.
Иногда в суставе возникает внезапное ограничение подвижности, которое может также внезапно исчезнуть: такие явления объясняются ущемлением между суставными поверхностями гипертрофированных синовиальных ворсинок или свободных, оторвавшихся костно-хрящевых или чисто хрящевых кусочков (остеофиты, подвергшиеся хондромаляции участки суставного хряща, переродившиеся синовиальные ворсинки). Ущемляться в сставе может также поврежденный или подвергшийся дегенерации мениск. Повреждение менисков коленного сустава может быть причиной развития посттравматического деформирующего артроза. Но несомненно также, что повреждение менисков часто происходит на фоне уже имеющегося деформирующего артроза. В связи с трудностями дифференциальной диагностики в таких случаях следует пользоваться артроскопией и пневмоартрографией.
Артроскопия дает возможность видеть патоморфологическую картину дегенеративно-дистрофического процесса: гипертрофированную, бледнокрасного цвета синовиальную мембрану, много фибринных нитей, шероховатость суставных хрящей, приобретающих желтоватый и даже коричневатый цвет. Сам же поврежденный мениск тусклый, с участками дегенеративных изменений, определяется его повреждение и смещение одного из рогов, продольные или поперечные разрывы. В зависимости от действия причинных факторов дистрофические процессы могут протекать в коленном суставе с разной скоростью и достигать различных степеней разрушения. В конечном итоге такие больные теряют опороспособность конечности, в суставе развивается стойкая сгибательно-разгибательная контрактура.
Особенно тяжелая клиническая картина наблюдается при двустороннем процессе, больные становятся безусловными инвалидами, если не предпринимается активное хирургическое лечение. В целом клиническая картина деформирующего гонартроза отличается от воспалительных артритов отсутствием повышенной температуры, за исключением периодов обострения, когда можно определить в суставе выпот, реактивное утолщение суставной капсулы, некоторое повышение температуры тела. В таких случаях необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику, прежде всего с туберкулезными и другими воспалительными процессами в суставе, в частности с РА.
Рентгенологическое исследование играет первостепенную роль в диагностике деформирующего артроза коленного сустава. Неравномерное сужение суставной щели, особенно заметное в тех участках, которые испытывают механическую перегрузку, с одновременным склерозированием в этих местах субхондральных участков костной ткани эпифизов и надколенника, краевые остеофиты в виде заострения контуров эпифизов, межмыщелкового возвышения, краев надколенника, груботрабекулярная перестройка губчатого вещества эпифиза — вот наиболее характерные признаки дегенеративно- дистрофического процесса в коленном суставе в рентгенологическом аспекте. Для выявления диспластических отклонений в коленном суставе, кроме переднезадней и боковой проекций, применяют тангенциальные проекции, при которых на рентгеновских снимках можно видеть изменения в пателлофеморальном сочленении (смещение надколенника, косвенные признаки синдрома гиперпрессии в этом сочленении). Для выявления элементов дисплазии в области коленного сустава существенную помощь может оказать определение биомеханической оси нижней конечности путем рентгенографии всей нижней конечности в вертикальном положении, с отвесом. Тщательно проведенная рентгенометрия коленного сустава, измерение углов наклона суставной впадины большеберцовой кости, другие отклонения во взаимоотношениях между костными элементами коленного сустава очень часто позволяют установить диагноз диспластического артроза вместо диагноза артроза с невыясненным происхождением.
Консервативное лечение
В начальных стадиях деформирующего артроза коленного сустава консервативное лечение может давать довольно длительные ремиссии. Вытяжение конечности грузом 2—5 кг, ограничение нагрузки, спиртовые, вазелиновые согревающие компрессы, компрессы с бычьей желчью способствуют прекращению болей. Закрепляется результат назначением лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур (УВЧ, фонофорез гидрокортизона, диатермия). Пункцию и удаление экссудата целесообразно производить только в том случае, когда его скапливается в суставе много и он самостоятельно не рассасывается.
При полной уверенности в невоспалительной природе процесса в суставе показано внутрисуставное введение гидрокортизона (12,5—25 мг) еженедельно, 3—5 инъекций на курс кеналога. Хорошие результаты наблюдаются от внутрисуставного или внутримышечного введения артепарона (10 инъекций в полость сустава или 15 инъекций внутримышечно). Можно воспользоваться также аналогом артепарона — мукартрином. Назначают обезболивающие препараты, парацетамол. Полезна бальнеотерапия — сульфидные, радоновые ванны, бишофит (в виде компрессов), различные отвлекающие и обезболивающие мази и растирки. При тяжелом течении артроза, значительных разрушениях в суставе — костыли, трудоустройство.
Оперативное лечение
Чрезмыщелковая остеотомия большеберцовой кости является наиболее распространенной операцией при лечении гонартроза, так как при этом уменьшаются боли, улучшается кровообращение в суставе, даже если ось конечности до операции была в пределах нормы. Но особенно эффективна чрезмыщелковая остеотомия при нарушениях оси нижней конечности, когда в коленном суставе формируется варусная (чаще) или вальгусная установка. То или другое отклонение оси конечности неотвратимо приводит к перегружению внутренней или наружной части сустава и к развитию типичных артрозных изменений в этой перенагружаемой части сустава — суставная щель здесь суживается, появляются краевые разрастания, на рентгенограмме имеющие вид клювовидных или шиловидных образований. Остеотомия должна быть корригирующей, устраняются отклонения оси конечности от нормы, фрагменты скрепляются Г-образным металлическим фиксатором, существуют и другие конструкции для этой цели.
Весьма успешно используют для фиксации стержневые аппараты. Сечение болыпеберцовой кости следует производить дугообразно или в виде угловой остеотомии таким образом, чтобы вершина дуги или угол сечения были выше места прикрепления связки надколенника к бугристости болыпеберцовой кости. Наиболее надежная фиксация костных фрагментов после остеотомии обеспечивается стержневым аппаратом, что позволяет ставить больного на ноги с первых дней после операции, разрабатывать движения в коленном суставе. Кроме того, стержневые аппараты дают возможность в послеоперационном периоде производить докоррекцию положения костных фрагментов, если в этом возникает необходимость. При I—II стадии гонартроза, при хорошо сохранившихся движениях в суставе и правильной оси конечности можно ограничиться крестообразным околосуставным просверливанием болынеберцовой кости.
Артродез
При весьма выраженных разрушениях сустава, при одностороннем поражении может быть произведена экономная резекция его с последующим сращением резецированных костных поверхностей. Артродез — в наше время операция редкая, применяют ее в артрологии в основном как операцию безвыходности, когда ничего лучшего в арсенале врача уже нет. Компрессионный аппарат, применяемый для фиксации фрагментов, обеспечивает быстрое, в течение 5—6 нед, сращение без применения гипсовой повязки. Конечность устанавливают в коленном суставе под углом сгибания на 7—10°. Лицам физического труда, жителям сельских районов, где приходится передвигаться часто по бездорожью, эта операция обеспечивает устойчивую, безболезненную конечность в течение длительного времени. Как правило, вос станавливается трудоспособность.
Артролиз
При гонартрозе II—III степени, сопровождающемся утолщением, отечностью суставной капсулы, краевыми остеофитами, внутрисуставными спайками, показана операция мобилизирующего характера, суть которой заключается в артротомии парапателлярным разрезом, удалении измененной и утолщенной синовиальной мембраны, по возможности на всех доступных хирургу участках. Удаляют наползающие на суставной хрящ разрастания синовиальной мембраны (паннус). Удаляют также краевые остеофиты, разросшуюся жировую ткань, спайки — другими словами, удаляют дегенеративно-измененные ткани, все то, что механически мешает движениям в суставе. Суставные поверхности, покрытые хрящевой тканью, сохраняются максимально возможно. Обычно после такой операции — оздоровления сустава — сохраняется частичная подвижность в нем, исчезают или уменьшаются боли. Артролиз эффективен только при правильной оси нижней конечности и сохранившихся отношениях суставных поверхностей всех трех костей, образующих коленный сустав.
Артропластика
Классическую артропластику с резекцией остатков суставных хрящей, формированием иногда упрощенных по форме суставных поверхностей с последующей разработкой движений во вновь созданном суставе на коленном суставе при его артрозе производят редко. Причиной тому часто возникающая нестабильность после операции, неустойчивость сустава. Со временем возможны боли и другие симптомы рецидивирующего артроза.
Эндопротезирование
В зарубежной клинической практике эта операция при тяжелых поражениях коленного сустава является операцией выбора и производится часто. Показания те же, что и для артропластики, т. е. деструкция суставных поверхностей, узуры, десквамация суставного хряща, значительные ограничения подвижности в суставе, боли. В нашей стране эта операция еще не получила широкого распространения из-за малого количества и несовершенства отечественных эндопротезов. Судя по данным специальной литературы (а публикаций в последние годы на данную тему появилось очень много), Эндопротезирование коленного сустава, как и тазобедренного, должно получить, несомненно, широкое распространение.
