Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — это довольно редкое аутоиммунное воспалительное заболевание. Развивается стремительно и выделяется тяжелыми формами. Не имеет полового признака. Мажет начаться у людей любого возраста, но чаще выбирает молодые и средние слои населения. Давайте рассмотрим, что это такое, какие симптомы, методы диагностики и лечение применяются.

Гранулематоз Вегенера: что это такое?

Болезнь Вегенера – это недуг, основной характеристикой которого является формирование гранулем разного диаметра в тканях капилляров и сосудов, а также близлежащих структурах легких и других внутренних органов.

Гранулематоз Вегенера относится к васкулитам (как и болезнь Бехчета, Синдром Кавасаки, узелковый переартериит и др.). Он выражается аутоиммунным гранулематозным поражение стенок сосудов. К поражению мелких и средних сосудов вовлекаются внутренние органы, например, дыхательные пути, глаза, почки и другие.

У детей может наблюдаться врождённая форма заболевания, возникающая при мутации гена PRTN3. В этом случае 80% заболевших умирает до одного года. 👶🏻

История развития болезни показывает, что гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, поскольку обнаруживается у 4 из 1 млн человек. В основном болезнь поражает людей в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют примерно в 1,3 раза реже. Поражение не является инфекционным и не передается при физическом контакте. Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Код по МКБ 10: M31.3

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается связь начала болезни с воздействием инфекционного агента. Некоторые исследователи отмечают связь между ГВ с предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом респираторного тракта. Показано более тяжелое течение ГВ у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа, характеризующееся более частым развитием обострений, которые связывают с воздействием экзотоксинов стафилококка, обладающих свойствами суперантигенов. Обсуждается также потенциальная этиологическая роль коллоидных соединений кремния.

Патогенез ГВ связан с развитием распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях. Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.), и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов. Обсуждаются и другие патогенетические механизмы: иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции и др.

Причины

Эта патология до конца не изучена ученными. Болезнь Вегенера имеет генетическую предрасположенность и передается по генетической линии.

Медики обозначают несколько факторов развития:

После перенесенных тяжелых вирусных инфекций. В особенности – стафилококка, гепатита группы В и С, инфекций дыхательных путей, после воспалительных процессов легких.
После продолжительного приема антибактериальных или гормональных препаратов.
При вирусном иммунодефиците человека.

Специалисты считают, что злокачественный васкулит, может быть вызван аллергическими признаками. В крови вырабатывается большое количество аутоантител, которые провоцируются антигеном. Они влияют на формирование в крови белков-антител к родным нейтрофилам.

Во время промывания бронхов, в жидкости обнаружено большое скопление нейтрофилов. Что дает ученным предполагать, что заболевание было спровоцировано аллергическими реакциями. При других патологиях, со схожей симптоматикой, в жидкости обнаружены только лимфоциты.

Первые признаки

Прогрессирование заболевания можно разделить на этапы, которые различаются по тяжести состояния больного. Гранулематоз Вегенара начинается с общих симптомов, выражающихся:

повышением температуры вплоть до лихорадки;
слабостью;
резким снижением массы тела;

Дальнейшая симптоматика зависит от поражения органов. Так, если заболевание доходит до верхних дыхательных путей, то появляется кровавый насморк, нарушения целостности слизистых оболочек носа, деформация носа седловидной формы, одышка и воспаление гортани и носовых пазух.

Когда гранулематоз поражает лёгкие, проявляются лёгочные симптомы:

кашель;
одышка;
боли в области груди;
кровохарканье.

Классификация и этапы

В международной медицине признаны 3 формы недуга, которые отличаются между собой в зависимости от того, какой именно участок поражен воспалительным процессом:

Локальная. Поражение локализуется в районе верхних дыхательных путей, могут быть затронуты органы слуха или зрения.
Органическая. В процесс вовлекаются те же самые органы, что и при локальной форме, но воспаление также распространяется на легкие.
Генерализованная. Поражение затрагивает все вышеперечисленные органы и почки.

Болезнь Вегенера имеет 4 стадии
1	На профессиональном языке такую форму часто называют гранулематозно-некротическим васкулитом. На этой стадии пациентам диагностируют гнойно-некротический риносинусит и ларингит. У многих пациентов наблюдается деформирование слизистой носовой перегородки и глазниц
2	Ее зачастую называют легочным васкулитом, поскольку поражение затрагивает именно дыхательную систему
3	Деструктивные изменения локализуются как в верхних, так и в нижних дыхательных путях, поражаются почки, ЖКТ, вены и артерии
4	Медики называют ее терминальной. На финальном этапе у пациента появляется выраженная сердечная и почечная недостаточность. На этой стадии прогноз для пациента будет крайне неблагоприятным, так как риск смерти высок даже при грамотной терапии

Такая классификация гранулематоза является международной, ее придерживаются во всех странах мира.

Среди морфологических форм заболевания преобладают:

язвенно-некротический ринит,
инфильтрация и распад легочной ткани,
быстро прогрессирующий гломерулонефрит,
полиморфная сыпь на коже,
полиартралгия.

Симптомы болезни Вегенера

Ранняя стадия заболевания характеризуется типичными признаками гриппа или ОРВИ:

высокая температура;
боли в мышцах и суставах;
слабость и потеря аппетита;
трудности с носовым дыханием, ринит, синусит;
средний отит и закупорка слуховой трубы.

Такая болезнь, как некротический васкулит, имеет острое или подострое начало, которое характеризуется общими и местными признаками:

Общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, сосудистая попура, язвенно-некротический васкулит кожного покрова.

Местные симптомы. К таковым можно отнести.

Поражение кожи – кожный язвенно-геморрагический васкулит. Воспаление сосудов кожи приводит к формированию пурпуры, представляющей собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные на нижних конечностях. Со временем на их месте появляются трофические язвы. На коже центральной части лица также возможно образование изъязвлений и некротических очагов, что связано с распространением патологического процесса из носа. К основным выдам высыпаний на коже при гранулематозе Вегенера относят: петехии, экхимозы, эритемы, папулы, язвенно-некротические очаги, пиодермия.
Воспаление различных отделов слухового анализатора проявляется болью в ушах, снижением слуха, нарушением звукопроведения и звуковосприятия.
Поражение нервной системы протекает по типу асимметричной полинейропатии, множественной мононейропатии, церебрального васкулита.
Поражение легких — гранулематозное воспаление, не имеющие вначале специфической симптоматики и выявляющееся только рентгенологически. В дальнейшем на пораженных участках образуются гранулемы и деструктивные полости, появляется надсадный кашель, кровохаркание, одышка, боль в груди. Часто заканчивается развитием выпотного плеврита, а затем респираторной недостаточности.

Осложнения

Помимо того, что гранулематоз Вегенера несет прямую опасность для жизни человека, он может вызвать целый ряд серьезных осложнений:

легочные кровотечения, которые возникают из-за разрыва сосудов;
закупорка слезных каналов, хронический конъюнктивит, дисфункция евстахиевых труб или даже потеря слуха и зрения, вызванные развитием многочисленных гранулем;
деформация носа и глубокие рубцы на коже, остающиеся после характерных для заболевания язв;
бронхиальный стеноз, стеноз гортани, пневмоцистная пневмония;
инфаркт миокарда как результат разрыва коронарных артерий;
трофические язвы, гангрена пальцев стопы;
хроническая или терминальная почечная недостаточность.

Осложнения и рецидивы заболевания возникают примерно у половины пациентов, причем особенно это касается тех, кому правильный диагноз был поставлен со значительной задержкой.

Диагностика гранулематоза Вегенера

👨🏻‍⚕️ Когда и к какому врачу необходимо обратиться? Первоначальные проявления васкулита, очень схожи с респираторными инфекциями. Поэтому, общее состояние больного и симптоматику определяет лечащий врач – терапевт.

При обнаружении дополнительных факторов, направляет к более узкоквалифицированным специалистам – ЛОР врачу, дерматологу, ревматологу, окулисту. Ангиолог – узкоспециализирующийся врач по сосудистым и лимфатическим заболеваниям. Только комплексное заключение специалистов, может дать целую картину и поставить верный диагноз.

При подозрении на поражение пациенту назначают не только анализы и инструментальное обследование, но и дифференциальную диагностику (определение заболевания исходя из симптоматики).

Чаще всего диагностика болезни Вегнера включает в себя такие этапы:

общий анализ крови;
биохимия;
исследование урины;
рентгенография грудной клетки, которая помогает определить инфильтраты и выявить деструктивные изменения в тканях;
биопсия, которая считается наиболее информативной, т. к. в ходе нее можно выявить достоверные признаки гранулематоза.
дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.
Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе.

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

Анализ крови

При подозрении на болезнь Венегера специалист назначает анализ крови на специфические аутоантитела (белки) — ANCA, которые обнаруживаются в процессе исследования в крови более чем у 90% пациентов с болезнью Вегенера. Выявление белков является поводом для проведения дополнительных тестов, с целью подтверждения или опровержения диагноза.
Также при анализе крови обращают особое внимание на данные по времени оседания эритроцитов (СОЭ). При повышенном уровне СОЭ возникает подозрение на наличие воспалительного процесса в организме. При заболевании Вегенера этот показатель может быть довольно высоким.
При получении результатов анализа крови можно заметить анемию, характерную для данного заболевания – уменьшенное число красных кровяных телец.
Анализ крови на креатинин проводят для выяснения, насколько нормально работают почки пациента. С этой же целью обязателен анализ мочи.

Биопсия

Наиболее точным и единственным методом определения присутствия заболевания в организме человека является исследование тканевого образца в лаборатории — биопсия. Для исследования образец ткани берется из легких, носовых проходов, кожи, почек.

Биопсия осуществляется двумя способами:

с применением специальной иглы – процедура проходит быстро, пациента почти сразу отпускают домой;
с проведением операции (например, на открытом легком), когда пациент ложится в стационар.

Лечение

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

экстракорпоральную фармакотерапию;
каскадную фильтрацию плазмы;
плазмаферез;
криоаферез.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение острого восходящего тромбофлебита большое и подразумевает удаление тромба, восстановление прохождение крови по искусственно созданным путям или удаление сосуда из русла.

С этой целью выполняются следующие операции:

полное удаление– показано при тромбозе небольших подкожных сосудов;
классическое удаление тромба с резекцией сосуда;
установка кава-фильтра или частичное сшивание вены – является профилактикой попадания тромбов в крупные магистрали. Делается совместно с терапией фибринолитикамии;
шунтирование – создание «обходного» сосуда.

👨🏻‍⚕️ Хирургия является самым эффективным методом лечения, но после проведения могут возникнуть осложнения в виде появления постоперационных тромбов или рецидива болезни Вегенера.

Прогноз

В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более. Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.

Профилактика

Пациенту необходимо пожизненно принимать серьезные препараты, которые в свою очередь также ухудшают работу печени, почек, влияют на ССС, ЦНС и другие системы. Эффективных профилактических мер не разработано.