Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра
При обследовании ребенка в первый год жизни можно различить три формы дисплазии тазобедренного сустава — предвывих, подвывих и вывих. При предвывихе тазобедренного сустава единственным достоверным признаком, выявляемым только рентгенологическим путем, являются недоразвитие крыши суставной впадины к моменту рождения ребенка и отставание ее оссификации в последующем. Степень ее скошенности составляет больше 30°. Ядро головки бедра окостеневает поздно, линия Шентона не нарушается. Клиника при дисплазии скудная: можно отметить ограничение разведения бедер и наличие асимметрии кожных складок на стороне поражения. При подвывихах рентгенологически определяется задержка окостенения ядра головки, которая сдвинута вверх. Крыша впадины скошена в большей степени, чем при дисплазии. Линия Шентона нарушена.
Клинически определяются ограничение разведения бедер, наличие асимметрии кожных складок, едва заметное укорочение конечности на стороне поражения. Вывих бедра проявляется наиболее выраженной клинической картиной, которую уже распознают сами родители. Основными клиническими симптомами являются: 1) ограничение разведения бедер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; 2) симптом «соскальзывания» в тазобедренном суставе; 3) асимметрия расположения кожных складок на бедрах: на стороне поражения их больше и они глубже; 4) наличие укорочения конечности на стороне вывиха; 5) положение конечности в наружной ротации.
На рентгенограммах тазобедренных суставов ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра определяются по схеме Хильгенрейнера (рис. 6.3), которая позволяет определить недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра относительно суставной впадины до появления окостенения ее ядра, где В — угол крыши впадины, образованный пересечением линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной, проходящей по верхнему краю суставной впадины (у детей с нормальным развитием тазобедренных суставов он равен в среднем 20°); h — расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости (в норме оно не превышает 1 см и должно быть с обеих сторон одинаковым); d — расстояние от дна суставной впадины до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (в норме оно не должно превышать 1,5 см).
Линия Шентона образуется при соединении дистального контура шейки с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. В норме эта линия образует правильную дугу. Даже легкая степень смещения головки бедра приводит к нарушению контуров этой линии. Особенно это выражено при вывихе головки бедра.
Рис. 6.3. Схема Хильгенрейнера. Объяснение в тексте. Наряду с изменениями этих показателей при вывихе бедра, как при подвывихах и предвывихах, отмечаются задержка появления ядра окостенения и отставание его развития на стороне поражения (в норме оно появляется между 3—5 мес жизни ребенка). У детей старше года, как правило, выявляются подвывих и вывих бедра, так как дисплазия без смещения головки устраняется при лечении или самостоятельно. Подвывих бедра, как правило, редко переходит в вывих. На рентгенограммах определяется неполное покрытие головки бедра впадиной, скошенность крыши, увеличение углов шейки бедра и вертлужной впадины, нарушение линии Шентона. Клинически определяются ограничение разведения бедер, наличие незначительного укорочения конечности, в ряде случаев головка выступает кпереди и прощупывается в виде бугра, иногда при ходьбе появляются перемежающаяся хромота, положительный симптом Дюшена (при стоянии на больной конечности таз приподнят, а туловище наклонено в здоровую сторону).
При маргинальных вывихах бедра рентгенологически головка определяется непосредственно над впадиной (спереди или сбоку, либо сзади). Крыша резко скошена. Антеверсия и ШДУ в большинстве случаев увеличены, имеются патологическое изменение углов инклинации и деклинации впадины, нарушение линии Шентона. С возрастом на месте расположения головки образуется новая впадина. При данной форме вывиха клинически отмечаются умеренное укорочение конечности, ограничение разведения бедер, положительный симптом Тренделенбурга (при стоянии на больной конечности отмечаются опускание ягодичной складки на стороне здоровой ноги, согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе), хромота, выступание головки бедра кпереди (при переднебоковом вывихе). При подвздошном вывихе головка находится вне впадины. Впадина недоразвита, головка уменьшена в размерах.
Клинически определяются хромота, при двустороннем вывихе — «утиная» походка, укорочение конечности значительное, положительный симптом Тренделенбурга, ограничение разведения бедер. Головка прощупывается сзади в области крыла подвздошной кости. Следует отметить, что не во всех случаях симптомы могут сопровождать ту или иную степень дисплазии сустава. Так, асимметрия кожных складок при вывихе бедра наблюдается в 67% случаев, наружная ротация — в 46%, ограничение разведения — до 98%. Симптом «соскальзывания» (при попытке разведения бедер в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах до 90° к горизонтальной плоскости определяется щелчок) обнаруживается почти во всех случаях в первые 3 мес, затем он постепенно исчезает, и с 6 мес жизни ребенка его можно определить лишь в редких случаях.
Для врожденного вывиха бедра характерны также нарушение линии Розер—Нелатона (большой вертел находится выше линии, проведенной от седалищного бугра до верхней переднеподвздошной ости), западение скарповского треугольника, отсутствие пульсации бедренной артерии при пальпации паховой области и др. Следует дифференцировать врожденный вывих бедра от варусной деформации шейки бедра и патологического вывиха, так как большинство клинических симптомов при этих заболеваниях совпадает. Поэтому уточнение диагноза дает рентгенограмма тазобедренного сустава.
