Колоректальный рак — первые симптомы, причины, диагностика, лечение и прогноз

Колоректальный рак – это злокачественная опухоль толстого кишечника. На начальном этапе протекает бессимптомно. В последующем проявляется слабостью, недомоганием, потерей аппетита, болями в животе, диспепсией, метеоризмом и кишечными расстройствами. Возможны явления кишечной непроходимости. Изъязвление новообразования сопровождается кровотечениями, однако примесь крови в кале при колоректальном раке верхних отделов кишечника может визуально не определяться. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии, ирригоскопии, УЗИ и других исследований. Лечение – операции, химиотерапия, радиотерапия.

Далее рассмотрим, что это такое за заболевание, какие причины, симптомы, прогноз и методы лечения применяются.

Колоректальный рак: что это такое?

Колоректальный рак – это злокачественное новообразование в стенке толстой кишки. Опасность патологии в том, что она долгое время развивается бессимптомно, пациент не обращает внимания на первичные признаки. Однако заболевание продолжает прогрессировать, появляются осложнения, которые значительно ухудшают прогноз для пациента. Поэтому при наличии колоректального рака так важно своевременно провести диагностику.

Статистика

Чаще всего колоректальный рак становится следствием злокачественного перерождения аденоматозных полипов. В 80% случаев они имеют приобретенный характер, в 20% — наследственный. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания становятся колиты — гранулематозный или язвенный, наличие которых увеличивает риск онкопоражений кишечника. Точный механизм их образования доподлинно неизвестен.

На ранней стадии злокачественный процесс протекает незаметно. Согласно статистике, болезнь чаще встречается в социально развитых странах. Пик патологии приходится на Австралию и Северную Америку. Реже с ней сталкиваются жители Африки. Географическая разность определяется уровнем потенциально неблагоприятных факторов, а именно особенностями питания, состоянием окружающей среды и вредными привычками.

В России колоректальный рак является самым распространенным онкопоражением кишечника. Среди мужчин и женщин патология занимает одну из лидирующих позиций, уступая лишь карциноме легких, желудка и молочной железы, а также меланоме. Заболевание опасно гибелью человека уже в течение первого года после его обнаружения. Это обусловлено тем, что при обращении к специалисту многие пациенты уже имеют запущенную форму рака.

Код по МКБ-10: C20 Злокачественное новообразование прямой кишки.

Причины возникновения опухоли

Злокачественные новообразования в кишечнике не появляются по одной причине, это всегда полиэтиологическое заболевание, возникающее при совпадении нескольких провоцирующих факторов. К ним относятся:

генетическая предрасположенность — доказано, что наследственные генетические мутации некоторых генов в 100% случаев приводят к образованию аденоматозных полипов кишечника, преобразующихся в раковые опухоли;
вредные привычки — у курильщиков и зависимых от алкоголя риск возникновения колоректального рака возрастает в 2 раза;
неправильное питание — рак чаще диагностируется у тех, кто питается рафинированными продуктами с низким содержанием клетчатки и богатой твердыми животными жирами;
хронические заболевания кишечника, особенно полипоз, болезнь Крона, дивертикулез;
длительный прием антибиотиков (дольше 60 дней) в молодом возрасте повышает риск возникновения аденоматозных полипов кишечника на 36% и более (эти образования имеют высокий процент малигнизации).

При наличии новообразований в кишечнике, склонных к преобразованию в раковые опухоли, играют роль и стрессы. Четко прослеживается тенденция, когда процесс озлокачествления начинался после сильного эмоционального потрясения или проживания в районах с крайне неблагоприятной экологической обстановкой.

Рак толстой кишки нередко развивается при наличии колоректального рака и других злокачественных новообразований у ближайших родственников. Такой рак часто диагностируется у больных семейным диффузным полипозом, синдромом Тюрко и синдромом Гарднера. В числе других предрасполагающих факторов указывают:

возраст старше 50 лет
ожирение
недостаточную физическую активность
сахарный диабет
недостаток кальция
гиповитаминозы
иммунодефицитные состояния, обусловленные различными хроническими болезнями, ослаблением организма и приемом некоторых лекарственных средств.

Классификация

По гистологическим данным различают следующие виды КРР:

Аденокарцинома – самый распространенный вид колоректального рака. В 80% случаев обнаруженное новообразование относится к данному виду. Образовывается из железистых тканей. Прогноз на выживание составляется в зависимости от дифференциации клеточных структур. По статистике больше всего заболевают лица в возрасте от 50 лет и старше;
Перстневидноклеточный вид. Считается, что при данном виде новообразования прогнозы не утешительные. Но встречается эта разновидность колоректального рака относительно редко. Приблизительно у 4% больных диагностируется перстневидно-клеточный вид колоректального рака. При исследовании раковых клеток специальным прибором, в середине клетки визуализируется просвет, края клетки имеют вид узкого ободка. Кажется, что это кольцо с перстнем. Отсюда и пошло название данного вида новообразования.
Солидный рак также образовывается в железистой ткани. Имеет низкую дифференциацию клеток. При рассмотрении через прибор имеет вид пластинок. В медицинской практике встречается гораздо реже по сравнению с другими видами колоректального рака;
Скир — в опухоли данного вида обнаруживается множество межклеточной жидкости, и совсем мало клеток. Встречается крайне редко.
Плоскоклеточный рак. Локализуется в анальном отверстии или нижней области прямой кишки. Отличительной особенностью данного вида рака является способность метастазировать на ранних этапах развития, что значительно ухудшает прогнозы на жизнь;
Меланома. Возникает из клеток – меланоцитов, которые находятся в области анального отверстия.

По характеру развития симптоматики выделяют следующие формы:

Токсико-анемическая – основные признаки колоректального рака: повышенная утомляемость, недомогание, слабость, небольшое увеличение температуры тела.
Диспепсическая – тошнота, рвота, ощущение боли в животе, снижение аппетита и массы тела, отрыжка.
Энтероколитическая – характеризуется кишечными расстройствами.
Обтурационная – присутствуют признаки кишечной непроходимости.

Метастатический колоректальный рак зачастую ведет к сложным усугублениям болезни – инвалидности, образованию иных патологий, становится рецидивом первостепенного фактора.

Стадии развития

Стадии колоректального рака
0	0 стадия — рак еще только готовится к завоеванию человеческого организма, не распространяясь дальше слизистой оболочки прямой или толстой кишки. Эта стадия носит название внутриэпителиальный или преинвазивный рак.
1	I стадия — опухоль прорастает мышечный слой слизистой оболочки и достигает подслизистого слоя, а далее — собственно, мышечного корсета кишки. Лимфоузлы пока остаются незатронутыми.
2	II — опухоль достигает наружного слоя кишки, а затем и прорастает сквозь него. На финише данной стадии она прорастает в близлежащие органы и ткани (но не регионарные лимфоузлы).
3	III — в зависимости от направления роста опухоли поражаются регионарные лимфоузлы (до 7) или жировая клетчатка в районе их расположения.
4	IV — рак распространяется в дистанционно удаленные органы (печень, легкие) и лимфоузлы, а также в дальние участки брюшины.

Существует еще одна система классификации колоректального рака – классификация С. Е. Dukes. В ней выделяют четыре стадии:

А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя;
В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах;
D — имеются отдаленные метастазы.

Прогноз выживаемости на разных стадиях

Прогноз при колоректальном раке зависит от стадии болезни и тяжести осложнений. Пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств, проведенных на I стадии, составляет около 80%, на II стадии – 40-70%, на III стадии – 30-50%. При метастазировании лечение колоректального рака преимущественно паллиативное, пятилетнего рубежа выживаемости удается достичь только 10% пациентов. Вероятность появления новых злокачественных опухолей у больных, перенесших колоректальный рак, составляет 15-20%.

Признаки и симптомы при колоректальном раке

Колоректальный рак не всегда определяется на ранней стадии, когда симптомы практически не проявляются, так как из-за больших размеров толстого кишечника опухоль может сильно разрастись, а единственным признаком будет выступать лишь железодефицитная анемия, вызванная небольшой, но постоянной кровопотерей. На общем самочувствии это будет сказываться в виде утомляемости, длительной общей слабости, постоянной одышки и наличием в кале ярко-красных капель крови.

В случае, если опухоль развивается в левом отделе прямой кишки, перечисленные симптомы дополняются непроходимостью кишечника, вызванной резким сужением кишечного просвета. Симптомы синдрома непроходимости кишечника, вызванного ростом опухоли, выражаются в особой «лентовидной» форме дефекаций, длительной диарее и сильному газообразованию.

Общие симптомы рака прямой кишки неконкретны, а по отдельности могут соответствовать множеству заболеваний:

сбой стандартного ритма дефекаций, сопровождаемый частой диареей или многодневными запорами;
лентовидный кал, форма которого определяется неравномерным сужением канала на поздних стадиях;
наличие красной крови или темных кровяных сгустков в испражнениях;
постоянные боли в животе и повышенное газообразование;
понижение аппетита и резкая потеря массы тела;
общая слабость и быстрая утомляемость;
одышка.

Дальнейшее развитие симптоматики

Рак прямой кишки частичная, а затем и полная кишечная непроходимость;
острые боли, возникающие резко и имеющие схваткообразный характер;
постоянные нарушения перистальтики – чередование запоров и диареи;
выраженная интоксикация – слабость, утомляемость, повышение температуры;
выделение крови в начале дефекации;
ощущение неполного опорожнения кишечника;
снижение массы тела пациента;
анемия;
сухость слизистых глаз, рта, носа;
повышенная потливость;
боли при дефекации;
иммунодефицитное состояние, которое сопровождается частыми инфекциями;
сохраняется тошнота и рвота, потеря аппетита.

Признаки в зависимости от места расположения

Колоректальный рак, расположенный в правом отделе толстого кишечника, чаще растет экзофитно и не создает серьезных препятствий продвижению химуса. Постоянный контакт с кишечным содержимым и недостаточное кровоснабжение, обусловленное неполноценностью сосудов новообразования, провоцируют частые некрозы с последующим изъязвлением и воспалением. При таких опухолях особенно часто выявляются скрытая кровь и гной в кале. Наблюдаются признаки интоксикации, связанные с всасыванием продуктов распада новообразования во время их прохождения по кишечнику.
Колоректальный рак ампулярного отдела прямой кишки тоже часто изъязвляется и воспаляется, однако в подобных случаях примеси крови и гноя в кале легко определяются визуально, а симптомы интоксикации выражены менее ярко, поскольку некротические массы не успевают всасываться через стенку кишечника. В отличие от геморроя, кровь при колоректальном раке появляется в начале, а не в конце дефекации. Типичным проявлением злокачественного поражения прямой кишки является чувство неполного опорожнения кишечника. При новообразованиях анального отдела наблюдаются боли при дефекации и лентообразный стул.

Диагностика

Онкологический больной, согласно практике, попадает к врачам онкологам-колопроктологам уже с запущенными стадиями заболевания, вследствие чего до 50% таких пациентов умирают в первый год диагностики заболевания. Первым специалистом, к которому обращается больной с предопухолевым заболеванием или опухолью органов желудочно-кишечного тракта, является терапевт или гастроэнтеролог, затем врач-эндоскопист и лишь потом онколог; при раке прямой и ободочной кишки – соответственно врач-хирург или колопроктолог, эндоскопист и онколог.

Большинство (свыше 60%) больных колоректальным раком поступают в онкологические, хирургические и колопроктологические стационары, нередко на фоне развившихся таких тяжелых осложнений, как кишечная непроходимость, параканцерозные инфильтраты, абсцессы, кровотечения, перфорация стенки толстой кишки. Это не только существенно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, но и является причиной увеличения удельного веса больных со стомами. Даже в специализированных стационарах формированием стом заканчивается каждая 3-4-я операция на толстой кишке; 12-20% больных являются неоперабельными.

По причине поздней диагностики заболевания летальность больных раком ободочной кишки в течение года составляет 41,8%, прямой кишки – 32,9%. К сожалению, заболевание в преобладающем количестве случаев выявляют на III-IV стадии, что не позволяет выполнять щадящие радикальные вмешательства, в частности, трансанальные микрохирургические резекции. Показатель 5-летней выживаемости составляет 83% при локализации опухоли в пределах кишечной стенки, 64% — при распространении опухоли на всю толщину кишечной стенки. При наличии метастазов в лимфатических узлах этот показатель составляет в среднем 38%, а при наличии отдаленных метастазов (чаще всего в печени) – не превышает 3%.

Важным резервом снижения заболеваемости и распространенности рака органов желудочно-кишечного тракта, его своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях является формирование врачами групп риска развития опухолей (пациенты, имеющие предопухолевые заболевания, неблагоприятные в плане онкологии, отягощенный семейный анамнез и др.) и активное наблюдение за такими больными.

Способы диагностики опухоли

Диагностика колоректального рака проводится при помощи следующих инвазивных инструментальных методик:

Пальцевое обследование прямой кишки. Данное исследование производится пальцами, введенными в прямую кишку и ощупывающими ее поверхность;
Ректороманоскопия представляет собой метод исследования при помощи специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние 0,5 м через анальное отверстие. Через ректоскоп врач осматривает поверхность слизистой кишечника и берет биопсию из подозрительных участков. Ректоманоскопия достаточно болезненна и дискомфортна, однако необходима для выявления колоректального рака;
Ирригоскопия с барием представляет собой достаточно старый и высокоинформативный метод исследования. Для его проведения в прямую кишку вводят раствор бария и воздух, после чего делают рентгеновские снимки. Ирригоскопия позволяет выявить опухоли, локализованные в любой части толстого кишечника. Кроме того, данный способ диагностики подходит для пожилых и ослабленных людей, которым нельзя провести колоноскопию или ректороманоскопию;
Фиброколоноскопия представляет собой самый эффективный и информативный метод диагностики колоректального рака, который существует в настоящее время. В ходе фиброколоноскопии в кишечник вводится гибкая и тонкая трубка с камерой на конце, которая позволяет врачу осмотреть всю поверхность толстой кишки на всем ее протяжении. Если какие-либо участки кажутся подозрительными, то в ходе исследования врач берет биопсию для гистологии. Кроме того, в ходе фиброколоноскопии можно удалить небольшие полипы;
Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно для выявления метастазов в лимфатические узлы и близлежащие органы, а также для определения свободной жидкости в брюшной полости (асцита);
Внутривенная урография проводится для выявления прорастания опухоли в мочеточники и мочевой пузырь;
Компьютерная томография позволяет оценить размеры и положение опухоли, а также выявить ее прорастание в другие органы. Кроме того, томография позволяет выявить точное наличие и расположение метастазов в близлежащих органах и лимфатических узлах;
Лапароскопия – хирургическое вмешательство при помощи небольшого аппарата с камерой, который вводится через прокол в брюшной стенке. При помощи лапароскопа врач может увидеть опухоль и даже удалить ее, если она имеет небольшие размеры, не проросла в другие органы и отсутствуют метастазы.
Однако заключительным и основным результатом, на основании которого ставится диагноз «колоректальный рак», является гистология биопсии. Для этого в ходе любого из перечисленных исследований берутся небольшие кусочки тканей из подозрительных участков, которые называются биопсией. Эти кусочки окрашиваются и изучаются под микроскопом на предмет наличия раковых клеток.

Когда имеются все схожие на онкозаболевание признаки, производится:

анализ на колоректальный рак мочи, крови;
рентгенография с добавлением контрастного вещества;
КТ, МРТ;
УЗИ;
колоноскопия, ирригоскопия;
биохимический анализ крови;
иммунохимический тест.

Комплексный скрининг колоректального рака поможет установить правильный диагноз, после которого начинаются соответствующие лечебные действия.

Лечение

Лечение колоректального рака у каждого человека проходи по разному. Наиболее распространенными методами лечения являются хирургия, химиотерапия и облучение. Комбинация, которая дает наилучшие шансы на выздоровление, зависит от нескольких вещей:

расположение, размер и характер опухоли;
возможное образование метастазов;
возраст и общее состояние здоровья пациента.

Лечение в зависимости от стадии:

0 и I: операция по удалению части пораженной толстой кишки.
II: операция по удалению пораженной части толстой кишки и, возможно, химиотерапия.
III: операция по удалению пораженной толстой кишки и окружающих ганглиев с последующей химиотерапией.
Стадия IV: если возможно, операция по удалению опухоли и метастазов (иногда требуется два последовательных вмешательства), с химиотерапией между двумя хирургическими процедурами. Эта химиотерапия может быть связана с другими типами инъекционного лечения («таргетная терапия» моноклональными антителами, такими как, например, бевацизумаб).

Хирургическая терапия

В большинстве случаев при колоректальном раке прибегают к хирургическому вмешательству. Объем операции зависит от стадии развития рака:

На ранних стадиях заболевания, когда оно имеется четко локализованный характер, удаляется только пораженный фрагмент кишечника с окружающей его клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами.
Распространенная опухоль нижнего отдела требует более радикального вмешательства. Проводится удаление прямой кишки вместе с сфинктером. На переднюю брюшную стенку накладывается сигмостома – прямое сообщение сигмовидной кишки с поверхностью кожи. В дальнейшем каловые массы будут удаляться через эту стому.
В некоторых случаях может быть проведена более щадящая операция – сфинктеросохраняющая резекция. В ходе нее удаляется только прямая кишка, сфинктер остается на месте, и к нему подшивается низведенная сигмовидная кишка. Такая операция более удобна для пациента в дальнейшем, однако не всегда анатомическое строение позволяет подвести вышележащий отдел без натяжения ткани.
Если рак находится на последних стадиях и осложняется кишечной непроходимостью, операция проводится в несколько этапов. Первоначально необходимо восстановить движение пищевых масс по кишечнику, для чего пациенту накладывается колостома – соустье между ободочной кишкой и поверхностью кожи. Через некоторое время проводится операция по удалению новообразования способом, описанным выше.

Паллиативное лечение колоректального рака

Что это такое? Направлено на облегчение состояния пациентов, которые не подлежат радикальным операциям по причине запущенности рака и тяжелого общего состояния. В качестве паллиативного метода применяют наложение постоянной колостомы, чтобы каловые массы двигались в обход опухолевого узла. Сама опухоль не удаляется из-за невозможности выделить ее из окружающих тканей, массивно проросших ею же, а также в связи с активным метастазированием. Паллиативная колостомия способствует не только выведению кала наружу, но и значительному снижению боли и приостановке роста неоплазии, которая перестает травмироваться кишечным содержимым.

Операции на толстом кишечнике требуют адекватной подготовки самого органа (очищение от содержимого), противошоковых мероприятий, назначения антибиотиков, инфузионной терапии. Послеоперационный период сложен, требует от больного выдержки и терпения.

После вмешательства с формированием колостомы пациенту необходимо соблюдать диету, исключающую раздражающие продукты, копчености, газированные напитки, выпечку, свежие овощи и фрукты и многое другое. Очень важна гигиена области выхода кишечника на стенку живота, чтобы не допустить развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Химиотерапия и облучение

Химиотерапия и облучение при раке толстой кишки носят вспомогательный характер. Самыми часто назначаемыми препаратами считают 5-фторурацил и лейковорин, но с начала нынешнего столетия список эффективных химиопрепаратов пополняется — оксалиплатин, томудекс, авастин (препарат таргетной терапии), которые применяют в виде монотерапии или в сочетании друг с другом.

Облучение может быть проведено до операции — коротким курсом в течение пяти дней либо в сочетании с химиотерапией на протяжении одного-полутора месяцев при прорастании опухолью окружающих тканей. Предоперационная лучевая терапия позволяет несколько уменьшить объем опухоли и снизить вероятность метастазирования.

Наличие единичных метастазов в печени далеко не всегда служит поводом для отказа от операции. Наоборот, при возможности удалить первичный очаг, хирурги пойдут на это, а сам метастаз либо подвергнут облучению, либо также устранят оперативно, если он занимает не более одной доли печени.

Прогноз при колоректальном раке зависит от того, как быстро больной попадет к онкологу и как скоро ему будет проведено соответствующее лечение. Добиться хороших результатов позволяет скрининг заболевания, поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать визитами к специалистам тем людям, которые имеют особенно высокий риск рака толстокишечной локализации.

Процесс восстановления после лечения

Качественная реабилитационная программа дает возможность лицам, перенесшим операцию на кишечнике, вернуться к полноценной жизни. Во многих национальных онкоцентрах разработаны специальные курсы по обучению пациентов пользованием колостомой и прочими приспособлениями, направленными на устранение проблем, связанных с резекцией толстой и прямой кишки и анального сфинктера.

Одним из простых и в то же время успешных методов контроля за перистальтикой кишечника считается диетотерапия. На этапе реабилитации всем пациентам рекомендуется трехразовое питание через определенные временные интервалы. Набор продуктов должен быть индивидуальным, в зависимости от усваивающих возможностей пищеварительного тракта. Перераспределение количества суточного рациона позволяет достичь акта дефекации в определенные часы. Если у пациента отмечается 1-3-кратное опорожнение кишечника в одно и то же время суток, ему можно отказаться от использования калоприемника и перейти к применению плоской колостомы или ватно-марлевой повязки.
При отсутствии эффективности диетотерапии больному рекомендуется консервативное лечение, направленное на нормализацию работы кишечника. Если человек имеет склонность к запорам, врач может посоветовать что-то из народных средств, в частности отвар коры крушины, листья сенны и т. д. Обязательно назначается питание с высоким содержанием растительной клетчатки и лечебная физкультура, улучшающая состояние мышц брюшины.
Если пациент имеет склонность к жидкому стулу, важно исключить воспалительные заболевания кишечника, например колит. При его выявлении назначается антибактериальное лечение и прием активированного угля по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с закрепляющей диетой (блюда из риса, черника и пр.). При проблеме неприятного запаха фекалий, рекомендуются такие средства, как «Викаир» и «Викалин».
Если возникли осложнения при использовании колостомы, например выпадение участка ободочной кишки, параколостомические грыжи, свищи в брюшине и пр., выполняются пластические операции. Успешным вариантом реабилитации после радикального лечения колоректального рака становится проведение реконструктивно-восстанавливающих вмешательств, ликвидирующих стому и нормализующих пассаж толстого кишечника.

Прогноз и выживаемость

Точно поставленный диагноз с определением стадии онкологического процесса является основой для прогнозирования. Статистика неумолима – чем больше цифра в диагнозе, тем меньше шансов для выздоровления:

при выявлении колоректального рака на 1 стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-96%;
при 2 стадии шансы на избавление от смертельно опасной достигают 70-85%, но только при проведении своевременной хирургической операции;
на фоне 3 стадии прогноз резко падает до 25-50%, что объясняется частыми рецидивами опухоли;
обнаружение метастазов снижает шансы на выживание до 3-7%.

От локализации опухолевого очага зависит ранняя диагностика: значительно проще выявить рак в доступном для обследования отделе кишечника (30-40 см от ампулы прямой кишки).

Профилактика

Если к болезни есть предрасположенность, здоровый образ жизни поможет снизить риск возникновения опухоли ободочной и прямой кишки.

Убедитесь, что у вас сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки. Ограничьте потребление животных жиров и избегайте красного мяса.
Больше двигайтесь.
Лечите ожирение.
Избегайте курения.
Умеренно употребляйте алкоголь.

Диета с высоким содержанием клетчатки (цельное зерно, сырые овощи и фрукты, приготовленные, замороженные или консервированные) помогает предотвратить колоректальный рак, а также другие виды рака.