Консервативное лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава у детей до 3 лет
Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2—3 мес при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины (рис. 6.4). В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, т. е. шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем. Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра. Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2—3 нед).
Рис. 6.4. Виды приспособлений для раннего лечения различных форм дисплазии тазобедренного сустава. а — стремена Павлика; б — шина ЦИТО. Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3—4 мес указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения. При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев. Если к 5—6 мес репозиция не достигнута, переходят к лечению в стационаре, где вправление вывиха проводят методом постоянного вытяжения. Такую же тактику применяют и при запоздалом выявлении врожденного вывиха бедра (от конца первого полугодия жизни до 2—2,5 лет). Предварительное вытяжение за кожу производят с помощью клеевых повязок (цинк-желатиновая паста) или лейкопластыря. Ребенка укладывают поперек кровати на щит. К кровати крепят продольно дугообразной формы раму, снабженную блоками.
Вытяжение производят в течение 10—20 дней вертикально (так называемый метод overhead) с грузом 2—3 кг. Если спонтанной репозиции в этих случаях не происходит, то ее выполняют ручным способом, не прибегая к наркозу. При отсутствии эффекта от дальнейшего консервативного лечения отказываются. После вправления обычно накладывают гипсовую повязку на 1,5—2 мес без фиксации коленных суставов в положении Лоренца I (положение сгибания в тазобедренных суставах под углом 90° и полного разведения бедер). Затем накладывают повязку типа Волкова или стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Гижицкой—Волкова, Мирзоевой и др., а при отсутствии таковых — повязку-распорку, представляющую собой гипсовые гильзы, наложенные на полусогнутые коленные суставы и скрепленные между собой распоркой при положении ног в отведении и внутренней ротации (положение Ланге), которые через 1,5—2 мес превращают в съемные. В этот период больной получает массаж ягодичных мышц, физиотерапевтическое лечение.
Повязки и шины снимают на время занятий лечебной физкультурой, физиопроцедур и массажа. Через 1,5—2 мес их надевают только на время сна. Ребенку разрешают езду на велосипеде с раздвинутыми педалями, придающими положение отведения бедер при езде. Ходьбу разрешают через 8—12 мес после лечения при отсутствии явлений дистрофии в головке бедра. Нормализация тазобедренного сустава при раннем лечении дисплазии происходит на протяжении 3—6 мес у 95—88% детей. Накопленный в последние годы опыт лечения врожденного вывиха бедра показал возможность полного восстановления формы и функции сустава почти у 90% детей первых месяцев жизни. Применение функциональных методов вправления, особенно путем постоянного накожного вытяжения, показало значительное снижение числа осложнений по сравнению с одномоментным вправлением под наркозом, которое ни в коем случае не должно применяться.
Нецелесообразно применять для лечения высоких вывихов бедер у детей старше года стремена Павлика, различные шины и аппараты, не обеспечивающие вытяжения по оси, так как в этих случаях головка постоянно испытывает давление со стороны подвздошной кости, что нередко приводит к ее деформации, теряется время, благоприятное для вправления. Неудачные исходы вправления, как правило, связаны с возрастом больного, тяжестью патологии (дети старше 2—3 лет, первично высокий вывих бедра, чрезмерная антеверсия и вальгус шейки, спастические и артрогрипозные вывихи и др.), а также с дефектом лечения. Особенно вредны повторные репозиции и насильственное вправление под наркозом. Больных с врожденным вывихом бедра в возрасте после года разделяют на следующие группы: дети, не получавшие никакого лечения, безуспешно лечившиеся различными методами, и дети с остаточными подвывихами и дистрофией или последствиями их после бескровного вправления. Все эти дети требуют особого подхода и индивидуального выбора метода лечения.
Невправимые вывихи должны быть подвергнуты оперативному лечению и не быть объектом для испытания всех известных способов закрытого вправления. Для современных направлений в лечении врожденного вывиха бедра характерен отказ в тяжелых случаях от заведомо обреченных на неудачу попыток закрытого вправления в пользу оперативного, а также отказ от повторных репозиций, сочетаний бескровных и оперативных методов лечения. При лечении детей до 3 лет необходимо проводить щадящее вправление методом вытяжения, кратковременную иммобилизацию (4—8 нед), функциональное лечение и последующее дополнительное оперативное вмешательство для устранения остаточных дефектов сустава.
