Лечебные исходы при переломах позвоночника
Лечение детей с компрессионными переломами позвоночника основательно не разработано. Многие проводят его по аналогии со взрослыми больными, придерживаясь наиболее распространенной в нашей стране функциональной системы Гориневской-Древинг. В основу ее положен известный принцип разгрузки позвоночника путем вытяжения на наклонной плоскости с одновременным укреплением мышц туловища. Г. А. Баиров, М. Л. Дмитриев и другие не без оснований считают, что основное внимание в лечебной тактике при компрессионных переломах тел позвонков у детей следует уделять не столько вытяжению, сколько дополнительной разгрузке позвоночника в сочетании с постепенной реклинацией и систематическим функциональным лечением. Но это, как известно, сопряжено с продолжительным постельным режимом, ослабляющим тонус мышц и общее состояние ребенка, замедляет восстановительные процессы и удлиняет сроки выздоровления пациентов. Лечебная физкультура и массаж, проводимые в лучшем случае два раза в день, не могут полностью компенсировать обездвиженного режима.
Применяемые способы вытяжения позвоночника у детей ортопедическими воротниками и мягкими лямками за подмышечные впадины при компрессионных переломах позвонков малоэффективны и плохо переносятся детьми. Они не могут обеспечить необходимых условий для реклинации и эффективной разгрузки позвоночника, играя больше дисциплинирующую роль, чем лечебную. Вытяжение с помощью петли Глиссиона бывает достаточным при ротационных подвывихах атланта.
Реклинирующее действие вытяжения при компрессионных переломах поясничных и грудных позвонков весьма относительно и его назначение является вынужденной мерой. Имеются сторонники одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета, против чего многие, авторы решительно возражают, обоснованно утверждая, что компримированные тела позвонков у детей расправить практически невозможно. При компрессии тел детских позвонков костные трабекулы разрушаются, деформируются и вклиниваются между собой. Непосредственно воздействовать на них мануальными приемами с целью разобщения не представляется возможным.
Ручные реклинирующие воздействия или насильственное создание в постели положения форсированной гиперэкстензии не в состоянии расправить сжатое губчатое вещество и исправить форму деформированных костно-хрящевых детских позвонков. Надо полагать, что такая задача и не должна ставиться. Важнее не допускать дальнейшего прогрессирования деформации поврежденного позвонка нарушением режима на этапах лечения. Рациональнее стремиться к постепенному исправлению деформации с учетом продолжающегося роста позвоночного столба. Этому способствует сочетание корригирующей гимнастики, этапной реклинации и полноценной разгрузки поврежденного отдела позвоночника.
Заслуживает внимания разработанная в ЦИТО система лечения компрессионных переломов позвоночника у детей, основанная на раннем поднимании детей и назначении съемного корсета из полимерных изделий (Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976). Использование корсетов в лечении компрессионных переломов позвоночника у детей позволило сократить сроки стационарного лечения, внести изменения в ограничительный режим , и совершенствовать общепринятую систему функционального лечения. Основной довод в пользу пересмотра традиционных принципов — известные трудности соблюдения детьми необходимогохпостельного режима в течение длительного времени.
Ни хорошо организованный медицинский уход, ни дополнительные фиксирующие приспособления в виде лифчиков и поясов не гарантируют достижения цели. Корсеты изготавливаются из поливика, назначаются на второй неделе после травмы, когда стихают боли и исчезает защитное напряжение мышц. Конструкция корсета позволяет больному производить активные разгибания позвоночника, ограничивает сгибание и тем самым способствует тренировке мышц спины и разгрузке поврежденных позвонков. При шейной и верхнегрудной локализации повреждений назначается корсет с головодержателем. Корсет применяется на фоне продолжающегося функционального лечения, снимается для занятий лечебной гимнастикой, сеансов массажа, плавания, а также на время ночного сна и дневного отдыха.
В корсете дети выписываются и продолжают лечение амбулаторно под наблюдением и контролем врачебно-физкультурного диспансера. Пользование корсетом продолжается на протяжении 5—6 месяцев, в течение которых, по наблюдениям авторов, в основном завершаются процессы восстановления структуры поврежденных тел позвонков. Только при тяжелых компрессионных переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника сроки постельного режима удлиняются до 3—4 недель с учетом возраста пациента и количества поврежденных позвонков.
На основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов лечения компрессионных переломов позвоночника у 320 детей различными методами Н. С. Андрушко и А. В. Распопина разработали систему двухэтапной лечебной тактики. Сущность ее сводится, наоборот, к более продолжительному стационарному лечению; в течение первых 2—3 месяцев лечение осуществляется в условиях стационара с соблюдением постельного режима. На протяжении последующих 10 месяцев лечение продолжается амбулаторно и в домашних условиях. В задачи стационарного этапа лечения входят: продолжительная разгрузка поврежденного отдела позвоночника, правильная укладка ребенка, освоение экстензионных упражнений, обеспечивающих максимально возможное разгибание позвоночника, снятие травматических реакций с нейромышечного аппарата, укрепление мышц туловища и конечностей.
Для обеспечения надежности реклинирующей укладки авторы разработали специальные приспособления в виде облегченных матерчатых корсетов, удерживающих ребенка в правильном положении. Эти простые, по мнению авторов, корсеты позволяют удерживать детей в постели, обеспечивают стабильную реклинирующую укладку, не мешают проводить целенаправленную лечебную гимнастику и массаж мышц. Методика не рассчитана на декомпрессию поврежденных позвонков, с помощью корсетов обеспечивается разгрузка передних отделов тел позвонков и ограничивается возможность сгибания позвоночника. Длительный 10-месячный период амбулаторного лечения требуется для обеспечения охранительно-тренировочного режима, продолжения соблюдения освоенного режима разгрузки позвоночника, закрепления достигнутого лечебного стереотипа физических упражнений, создания благоприятных условий для развития репаративных процессов, определяющих полноту восстановления формы и функции поврежденных позвонков и окружающих анатомических образований.
Продление сроков разгрузки позвоночника авторы обосновывают тем, что у ряда больных после выписки из стационара на контрольных рентгенограммах выявлялось ухудшение индекса компрессии поврежденных позвонков. Это указывало на то, что стабилизация структуры поврежденных тел позвонков у детей не всегда завершается в сроки до 2 месяцев, и перевод этих пациентов в вертикальное положение авторами был расценен преждевременным.
Надо полагать, что и нарушения режима, всегда возможные в процессе лечения, недостаточно контролируемая система комплексных лечебно-гимнастических функциональных программ играют в этом немаловажную роль. Вероятно, обе методики лечения имеют свои обоснования, если их применять по показаниям. Уместным бывает и вытяжение, и реклинирующее положение, правильная укладка с применением корригирующих пелотов и валиков, гипсовые кроватки и корсеты и т. д. Однако основным в лечении детей с компрессионными переломами позвонка является разгрузка поврежденного отдела позвоночника, систематическая целенаправленная комплексная лечебная гимнастика и постоянный функциональный режим на протяжении всех этапов лечения.
Для специализированных реабилитационных отделений, где сроки пребывания и возможности ухода, оснащение и оборудование оптимальны, для детей с повреждениями позвоночника I—II степени более приемлем бескорсетный комплексный физиофункциональный режим. При компрессионных переломах тел позвонков III—IV степени на протяжении первого года после травмы, особенно на этапе перехода пациентов из горизонтального положения в вертикальное, по мере освоения устойчивой статики и ходьбы, приобщения к сидячему положению во время уроков в школе и дома пользование съемным корсетом вполне оправдано.
Лечение неосложненных переломов тел позвоночника должно строиться с учетом степени компрессии тел позвонков, локализации перелома и количества поврежденных позвонков, тяжести перенесенной травмы и возраста пациента. Первоочередное внимание уделяется приобщению детей к больничной обстановке, соблюдению режима и дисциплинированности и особенно систематическим занятиям лечебной гимнастикой. Различается ряд последовательных этапов применения лечебных комплексов целенаправленных физических упражнений. В первую неделю после травмы назначается гимнастика по первому периоду, с ограниченным числом упражнений для мышц туловища.
Элементы активности вносятся постепенно. К концу первой недели с участием методиста или медсестры дети обучаются правильному поворачиванию на живот в пляжную позу, способствующую реклинации передних отделов грудных и поясничных позвонков. На второй неделе в лечебный восстановительный комплекс детям дошкольного и младшего школьного возраста включаются упражнения имитационного игрового характера, выполняемые в положении на спине. Осваиваются активные разгибательиые движения, способствующие рефлекторному напряжению мышц спины и живота. Назначаются массаж мышц спины и брюшной стенки, соблюдается ортопедическая укладка, обеспечивающая положение реклинации поврежденного отдела позвоночника.
Лечебная гимнастика по первому периоду проводится 2 рача в день, по второму и третьему периодам — 3—4 раза, избирательный массаж мышц начинается по стиханию болей в поврежденном отделе обычно на второй неделе после травмы. В связи с возрастной потребностью детей в частой смене положения и естественным стремлением к физической активности двигательный режим в дозволенных пределах разнообразится. С этой целью дети привлекаются к активному участию в процессах лечения. В режим дня вводятся целенаправленные игры с использованием накроватных столиков для чтения и письма в положении на спине. Предпочтительнее положение на животе в пляжной позе с клиновидной подставкой под грудную клетку, что более удобно для чтения, письма, рисования и общения между собой. Постепенно вносятся динамические упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей. На протяжении 3—4 недель нагрузка на мышцы увеличивается за счет нарастания числа и интенсивности движений, а также включения упражнений с сопротивлением и отягощением предметами дополнительной спортивной тренировки ( ремни, легкие гантели и др.).
Широко используется веклинирующая укладка с применением плотно-эластичных валиков из пенополиуретана с ватно-марлевым покрытием. Детям старшего школьного возраста на втором месяце наряду с массажем и лечебной игровой гимнастикой назначается лечебное плавание. Методика функционального лечения у них включает физические упражнения с прикладными занятиями, например, измерение силы и выносливости мышц, своеобразные соревнования в продолжительности и интенсивности сокращения мышц, длительности соблюдения той или иной лечебной позы. В конце первого месяца для наращивания подвижности позвоночника, функциональной тренировки межпозвонковых дисков и укрепления мышц спины практикуются упражнения в коленно-локтевом и коленно-ладонном положениях на специальных площадках в кабинете лечебной физкультуры. Перед переводом пациента в вертикальное положение наращиваются упражнения, направленные на воспитание ортостатической позы, правильной осанки и формирования нормальных изгибов позвоночника.
На втором месяце в порядке адаптации к вертикальному положению практикуются упражнения вначале стоя на коленях в постели. Затем пациент обучается стоянию около койки по 5—10 минут, после достаточного освоения ортостатической позы и полной координации движений постепенно разрешается ходьба с выпрямленным туловищем 3—4 раза в день от 10 до 15 минут. Продолжается наращивание упражнений, укрепляющих разгибатели туловища. Длительность системного активного физиофункционального периода зависит от количества поврежденных позвонков, степени их компрессии, стабильности перелома, возраста пациента и т. д. В общей сложности средняя продолжительность постельного содержания больных при стабильных неосложненных повреждениях позвоночника колеблется от 6 до 8 недель.
Ориентировочным клиническим тестом возможности перехода со второго периода ЛФК на третий служит следующая проба: в положении на спине ребенку предлагается согнуть в тазобедренных суставах и подержать в течение одной минуты выпрямленные ноги. При отсутствии боли в области повреждения или усталости проба считается положительной. Показателем готовности к переводу пациента в вертикальное положение и к упражнениям стоя может служить устойчивое гиперэкстрензионное положение пациента на животе и отсутствие боли при легком надавливании одной рукой врача над областью крестца, а другой — на уровне верхнегрудного отдела позвоночника.
Режимы ведения детей с переломами шейных, грудных и поясничных позвонков имеют некоторые отличия. При стабильных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона, закрепленной на спинке головного конца кровати. При нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков у подростков в ряде случаев находит применение скелетное вытяжение за теменные бугры. При компрессионных переломах средних и нижних грудных позвонков вытяжение проводится мягкими лямками из фланелевой ткани, фиксирующими ребенка к головному концу кровати за надплечья через подмышечные впадины. Для реклинации под область компрессионного перелома подкладываются плотнопластичные валики из пористой резины или пенополиуретана с ватно-марлевым покрытием.
При поясничной локализации переломов находят широкое применение реклинирующие гамаки. Комплексы корригирующей лечебной гимнастики также подбираются целенаправленно с учетом локализации переломов. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника широко практикуется положение на животе в пляжной позе с упором на область согнутых локтевых суставов. При высоких грудных локализациях переломов и для смены положения упор осуществляется на положенные под подбородок руки. Эти позы разгружают передние отделы поврежденных позвонков и создают более благоприятные условия для восстановления и укрепления естественных изгибов развивающегося детского позвоночника. Положение на животе полезно еще и тем, что ребенок отдыхает от основной реклинирующей укладки на спине, происходит дополнительная тренировка мышц туловища.
Реклинирующее положение па спине и разгружающая поза на животе не должны быть слишком продолжительными. Их надлежит периодически менять, а корсетом пользоваться только во время ходьбы и сидения на уроке. При стабильных компрессионных переломах III—IV степени все этапы лечения продлеваются в среднем от 2 до 3 недель, а переход в вертикальное положение осуществляется в съемном реклинирующем корсете, которым пользуются и после выписки из стационара на протяжении не менее 5—6 месяцев во время ходьбы, в школе и за уроками в домашних условиях до устойчивого сформирования безболезненного мышечного корсета. С конца первой недели начинается поэтапная реклинация при грудных локализациях переломов с использованием дозируемых упругих плотноэластичных валиков, постепенно увеличивающихся по мере их снимания.
При переломах нижних грудных и поясничных позвонков как при клиновидных, так и равномерных компрессиях предпочтительны реклинирующие подвешивающие гамаки. Такой режим в сочетании с комплексами лечебной гимнастики и массажем продолжаются до 7—8 недель, с последующим подъемом в корсете. Реклинирующие корсеты также имеют свою специфику. При компрессионных переломах нижних грудных и поясничных позвонков оптимальным является съемный корсет из поливика с опорными пунктами над рукояткой грудины, в области лобкового сочленения и поясничного отдела позвоночника.
Такая конструкция корсета, оставляя свободной спину до уровня нижних грудных позвонков, надежно удерживает туловище в достаточно разогнутом положении, препятствует сгибанию позвоночника и позволяет больному свободно производить активное разгибание позвоночника, что необходимо для тренировки и укрепления мышц спины. При повреждениях верхнегрудного отдела позвоночника показан корсет с головодержателем, при шейной локализации назначаются специальные ортезы из пенополиуретана. Нестабильные повреждения позвоночника нами наблюдались у 158 детей. Этот диагноз ставился в тех случаях, когда наряду с переломом тела позвонка, независимо от степени его компрессии, имели место переломы дужек, повреждения межпозвонковых дисков, суставных, поперечных или остистых отростков.
Лечение проводилось по тем же функциональным принципам. При компрессии III—IV степени с одновременным повреждением дужек, межпозвонковых дисков или суставных отростков для покоя и реклинации изготавливают спондилитные кроватки из гипса и желатины или поливика с допольнительными реклинирующими вкладками из пенополиуретана. Для отдыха и лечебных процедур 3—4 раза в день цроватки снимают в^ положении детей на животе. Начиная с 5—6-й недели кроватка используется только для ночного сна И дневного отдыха.
Переход в вертикальное положение осуществляется на третьем месяце постепенно, после клинического и рентгено логического контроля, в индивидуальном съемном корсете. Он применяется в течение первого полугодия, затем заменяется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гимнастический режим продолжается до полной костной перестройки поврежденных позвонков. После выписки больного под наблюдением лечебно-физкультурного диспансера рекомендуется продолжать освоенный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года, придавая важное значение экстензионным упражнениям. Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение 3—4 недель.
После окончания активного лечения, но сохраняющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбавляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначение мягких матерчатых спинодержателей. После переломов III—IV степени, а также при нестабильных переломах позвоночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туловищем разрешается по истечении первого полугодия при отсутствии боли, не допуская ощутимой усталости.
Продолжать учебу в течение первого года после выписки из стационара лучше в условиях специализированной школы интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Учеба может продолжаться также в домашних условиях. Приспосабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой подушкой или специальной клиновидной подставкой.
Во втором полугодии после травмы дисциплинированным детям можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыжками, дети освобождаются в течение 1,5—2 лет. Клинический контроль после выписки проводится каждые 3 месяца в течение первого года, в последующем — через 6 месяцев на протяжении 3—5 лет. В отдаленные сроки наблюдения (до 6—7 лет после травмы) у 89,0 % детей, у которых своевременно и правильно проводилось лечение и соблюдался режим, жалоб не отмечалось, конфигурация и подвижность позвоночника были в пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгенографии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перенесенных повреждениях процессы регенерации наступали раньше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста. В наиболее совершенном виде они проявлялись естественно при умеренных степенях компрессии.
При несвоевременном, недостаточно регулярном лечении, при нарушениях необходимого после выписки режима, чаще после перенесенной значительной компрессии позвонков, у 11,0 % бывших пациентов отмечалась усталость в мышцах позвоночника к концу школьных занятий, периодически возникали боли в области перенесенного повреждения, особенно во время резких движений, интенсивного бега и прыжков, после переохлаждения, переутомления, при упражнениях на спортивных снарядах, во время занятий с преодолением препятствий и т. д. На контрольных рентгенограммах имелись последствия повреждений, полного восстановления контуров и структуры поврежденных позвонков не отмечалось. Обращало на себя внимание более полное восстановление формы и величины тел позвонков при клиновидной деформации в сагиттальной плоскости и менее выраженные явления реституции при асимметричной компрессии тел позвонков во фронтальной плоскости.
В связи с нередким сочетанием компрессии в нескольких плоскостях, при ранней статической нагрузке происходит неравномерное развитие восстановительных процессов в телах позвонков и на этой основе формируются сложные посттравматические деформации. Такие позвонки выглядят «старшими» по сравнению с прилежащими, и нередко отмечается их извращенный рост, разрыхление рентгенологических углов, нечеткость контуров замыкательных пластинок или их уплотнение, уменьшение высоты и неравномерность межпозвонковых промежутков, т. е. явления посттравматического остеохондроза.
