Методы лечения асептического некроза головки бедренной кости

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лече­ния.I. Консервативное лечение. Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК вклю­чает в себя:

1. Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики.
2. Медикаментозную терапию.
3. Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады.
4. Внутрисуставную инъекционную терапию.
5. Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции.
6. Электромиостимуляцию.
7. Физиотерапию (КВЧ-терапия, лазеротеряпия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Ряд авторов (P.Renault, G. Vignon, E. Lejeune et all, 1964) считают, что обязательным элементом лечения АНГБК является разгрузка пораженной конечности вытяжением, ходьба с опорой на палочку либо костыли, так как постоянное давление на верхненаружный квадрант головки бедренной кости способствует ускорению  процессов некротизации. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной раз­грузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в на­чальный период заболевания.

Ходьба на костылях более 2-3 ме­сяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, на­рушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводят к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утя­желяет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести). Напротив, дозированная ходьба (15 — 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела. Медикаментозное лечение. 

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 1988 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов Э.Н.). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997).

Курс лечения 1 –3 мес. Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (a D₃TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 8 месяев. Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепатон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в сочетании с витаминами группы В (В₆,В₁₂) применяются курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных инъекций стекловидного тела и кислорода в тазобедренный сустав (N5) рекомендуется нами в 3 и 4 стадиях заболевания. Устранение болевого синдрома в начальных стадиях АНГБК является важной задачей при лечении больных, позволяющей устранить многие причинно-следственные механихмы заболевания.

Наиболее эффективным методом устранения боли является блокада пояснично-подвздошной мышцы, проведение которой в сочетании с другими лечебными воздействиями, позволяет устранить или уменьшить проявление болевого синдрома до минимума. Физиотерапия. Исходя из предпосылок об ишемическом происхождении АНГБК применяют методы, способствующие улучшению кровообращения в области тазобедренного сустава, усилению репаративных процессов, стимуляции обменных процессов.

К ним относятся различные  физические процедуры (Н.И. Щитова, О.Н. Шипилова, 1967), УВЧ, диатермия (В.Т. Коломийцев, 1964; А.И. Сергеева, 1967), парафиновые и грязевые аппликации (А.Л. Капитанаки, 1964; В.А. Бондаренко, 1967; В.Д. Макушин, 1967), радоновые, сероводородные, морские ванны (И.В. Шумада, О.Л. Суслова, В.И. Стецула и др.) ионофорез кальцием (В.В. Волкова, О.А. Ковалевская, А.Ш. Шифрис, 1967; Е.А. Журавлева, 1967), ультразвук (В.К. Косачева, 1965). Широко применяются витаминолечение и биогенные стимуляторы (Л.А. Смирнова, Е.А. Вишневская, 1965; Т.Т. Жукова, 1966; Е.А. Журавлева, 1967). И.П. Медведовский (1978) отмечает, что применение переменного магнитного поля низкой частоты в начальных стадиях АНГБК, в ряде случаев, прерывает дальнейшее прогрессирование патологического процесса. J.H. Baixe (1982) применяет гипербарическую оксигенацию, А.С. Крюк, В.А. Мостовников, Н.С. Сердюченко и др. (1984) – лазеротерапию. Среди лечебных процедур при АНГБК важное место занимают лечебная гимнастика и массаж мышц конечности. Консервативное лечение показано больным с АНГБК в период ранних проявлений с медленно прогрессирующими формами заболевания (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982).

Однако, консервативное лечение дает временный эффект, не останавливая, а лишь задерживая на определенное время  прогрессирование заболения (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982; И.В. Шумада, О.И. Рыбачук, В.И. Стецула и др., 1983; С. Delaynay Le Balo’h, F. Mazas, 1986).

II. Оперативное лечение. Даже длительное консервативное лечение больных с АНГБК неприводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такоголечения — коксартроз. В последние годы, в связи с неэффективностью консервативных методов, в систему комплексного лечения АНГБК активно включаются различные оперативные методы лечения: туннелизация головки и шейки бедренной кости без введения и с введением свободного, либо на мышечной ножке штифта, различные виды остеотомии, артродез, артопластика с применением алло- и аутотрансплантатов и эндопротезирование тазобедренного сустава. Разработанные оперативные вмешательства при АНГБК можно условно разделить на паллиативные, радикальные и радикально-восстановительные методы. А.Паллиативные операции.

Оценивая существующие оперативные методы лечения АНГБК следует отметить,  что операции типа туннелизации шейки и головки бедренной кости с введением алло- и аутоштифтов оказывают противоболевой эффект и стимулирующее влияние на кровообращение на ранних стадиях заболевания и являются по сути паллиативными вмешательствами.( рис. 2.2) Что касается поздних стадий АНГБК, то реваскуляризация сформировавшегося некротического очага с помощью мышечных трансплантатов практически невозможна.  Здесь показаны другие, более радикальные методы лечения, обязательным элементом которых должна быть некрэктомия. Однако, R. Merle d’aubinge с соавторами (1965); B. Lendgrot (1974) P. Ficat, J. Arlet (1977), Н.М. Михайлова и М.Н. Малова (1982), И.В. Шумада, И.О. Рыбачук, В.И. Стуцела и др. (1983), Н.И. Кулиш, В.А. Филиппенко (1984) относятся к этому оперативному вмешательству критически, полагая, что костный трансплантат, не имеющий питающей ножки, не может способствовать реваскуляризации головки бедренной кости.

К тому же, он полностью пломбирует просверленный канал, препятствуя кровооттоку. Значительное место в группе оперативных вмешательств при АНГБК занимают различные виды остеотомий. Положительный результат остеотомии обусловлен не только гиперваскуляризацией проксимального конца бедренной кости, но и улучшением биомеханики тазобедренного сустава, так как выводит из-под нагрузки пораженный участок головки бедренной кости и ослабляет действие мышц. Известны различные виды остеотомии бедренной кости. Анализ большого опыта отечественных и зарубежных авторов показывает, что остеотомия является одним из эффективных методов лечения АНГБК.

Однако, остеотомия в одной плоскости не всегда позволяет вывести  из-под нагрузки пораженный сегмент головки бедренной кости. Флексионная одноплоскостная остеотомия нередко приводит к усилению сгибательной контрактуры бедра. Двухплоскостные и ротационные остеотомии очень травматичны, и нередко, вызывают нарушения кровообращения, неврологические осложнения, ограничение функции коленного сустава (иногда наблюдается демонтаж фиксаторов). Кроме того, при остеотомии перестройка очага некроза головки бедренной кости происходит очень медленно, либо вовсе не наблюдается, т.е. не достигается главная цель: обратное развитие очага асептического некроза головки бедренной кости.

Поэтому, совершенно очевидно, что остеотомия  бедренной кости при асептическом некрозе может быть успешной только на ранних стадиях заболевания при ограниченных участках некроза. При более обширных поражениях асептическим некрозом головки бедренной кости необходимы поиски более радикальных хирургических методов лечения. Б.Радикальные операции. Многие авторы в поздних стадиях АНГБК отдают предпочтение артродезу, либо эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако, операция артродеза нарушает функцию контралатерального тазобедренного сустава и пояснично-крестового отдела позвоночника. Она противопоказана при отсутствии механизмов компенсации в другом тазобедренном суставе больного. Так как возрастной состав лиц, болеющих АНГБК, относительно молодой, артродез при данной патологии показан только при значительных односторонних анатомических и функциональных изменениях в тазобедренном суставе с целью снятия болей и создания опороспособной конечности у лиц тяжёлого труда.

Существуют различные методы артродезирования тазобедренного сустава: внутрисуставной, внесуставной, вне- и внутрисуставной с применением ауто- и аллотранснлантатов (В.Н. Гурьев, I984). В последние годы наиболее частое применение находят различные погружные и внеочаговые компрессирующие устройства, применением которых добиваются неподвижности в тазобедренном суставе. Следует отметить, что костный анкилоз в тазобедренном суставе при АНГБК достигается далеко не всегда. Среди причин несостоявшихся анкилозов при АНГБК называют ухудшение местного кровообращения, угнетение остеогенеза, неполное удаление некротического участка, обострение патологического процесса после операции. Приведенные данные свидетельствуют о том, что артродез тазобедренного сустава при АНГБК в настоящее время имеет строго ограниченные показания.

Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава  не давало удовлетворяющих результатов (Корнилов Н.В., Машков В.М., 1996; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991). Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26% до 58%, после медиализирующей остеотомии – с 54% до 81%, после артродеза – с 20% до 75%, а после декомпрессионных операций – с 23% до 54% (Загородний Н.В., 1998). Поэтому поиски более эффективных оперативных вмешательств привели ортопедов к применению радикального метода лечения – эндопротезированию сустава. У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли: Willes (1936), Smith-Peterson (1938), Moore (1940), братья J.и R. Judet (1946), McKee (1951), Thompson (1952), Сиваш К.М. (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973).  В последние годы ведется разработка новых концепций эндопротезирования, и модернизируються имеющиеся модели: Engh (1985), Galante J. (1987), Geesink R.G.T. (1988), Soballe K. (1993), Zweimuller K.

Отечественные производители проводят работу по внедрению современных материалов, технологий и принципов крепления имплантатов (Кикачеишвили Т.Т.,1996; Загородний Н.В., 1998). Разработки эндопротезов велись по различным направлениям построения элементов протеза, способов фиксации, использования различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и разнообразных вариантов форм имплан татов, что позволяло ортопедам выбирать из широкого спектра моделей продукцию той или иной фирмы (Rothman R.H. et al., 1996; Iaffe W.L. et al., 1996; Scott D.F., 1996). Последнее двадцатипятилетие ознаменовано широким внедрением различных методов эндопротезирования тазобедренного сустава. При обширном одностороннем асептическом некрозе головки бедренной кости и здоровой вертлужной впадине применяется однополюсной эндопротез.

Однако, изучение отдаленных результатов показало не- состоятельность метода эндопротезирования одной только суставной поверхности, так как длительное раздражение инородным телом вызывает боли, разрушение хрящевого покрова вертлужной впадины, резорбцию костной ткани, потерю опорной и двигательной функций сустава. В поздних запущенных случаях АНГБК со значительными дегенеративно-дистрофическими поражениями обеих компонентов вертлужной впадины, сопровождающимися резкими болями, ограничением функции тазобедренных суставов и потерей трудоспособности производится тотальное эндопротезирование с замещением обоих компонентов тазобедренного сустава. Предложены многочисленные конструкции тотальных эндопротезов.

Наиболее приемлемыми являются эндопротезы как зарубежных (Sulzer, Biomet, Zimmer, Keramed, Aesculap, Howmedica, Beznoska), так и отечественных фирм (Медитем, Синко, ИСКО, ЭСИ). Применяются также эндопротезы с  помощью костного цемента (Sulfix-60, Palacos, Cemex, Simplex, Bioosteo, Osteobond, CMW, Zimmer, Lima). Анализ результатов тотального эндопротезирозания показывает значительный удельный вес хороших исходов лечения, что говорит в пользу тотального эндопротезирования при тяжелых поражениях обоих тазобедренных суставов.

Вместе с тем, ряд авторов указывает на большое число осложнений при эндопротезировании больных с АНГБК, чем при других заболеваниях: износ и расшатывание эндопротеза, резорбция окружающей костной ткани, образование параартикулярных оссификатов, инфекционные осложнения, металлоз, осложнения, связанные с использованием костного цемента, вывихи эндопротеза и другие (Huo M.H. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; Sychterz C.Y. et al., 1996; Patterson B.M., 1991; Lawrence J.M., 1994; Lachiewicz P.E., 1994; Ballard W.T., 1995; Peters C.I., 1995; Ash S.A., 1996; McLaughlin J.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; Garbuz D., 1996; Weber K.L., 1996; Silverton C.D., 1996; Raut V.V., 1996; MacKenzie J.R., 1996; Paguano M.W., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).

В связи с этим, проблемой остается длительность функционирования эндопротеза, возможность замены его деталей либо полностью, и, наконец, перспектива обеспечения опороспособности конечности в случае удаления эндопротеза. А.А. Корж, Н.И. Кулиш, В.А. Танькут, В.Т. Михайлив (1990) анализируя многолетний опыт ХНИИОТ им. М.И. Ситенко отмечают, что неудовлетворительные результаты артродеза при коксартрозе составляют 26 %, а при эндопротезировании тазобедренного сустава через 7 – 10 лет после операции в 12 – 14 % случаев наступают различные осложнения. Поэтому показания к артродезу и эндопротезированию значительно сужены.

В.Радикально-восстановительные операции. Недостаточная эффективность внесуставных операций как артродез и эндопротезирование тазобедренного сустава побудили исследователей к разработке альтернативных методов хирургического леченая АНГБК в частности, восстановительных операций с иссечением и костно-пластическим затенением очага некроза. Рядом авторов (Д.Г. Коваленко, 1969; В.М. Ленских, И.К. Надышкина, 1975; Н.А. Советова, 1975; В.Г. Коваленко, 1977; Э.Р. Маттис и В.В. Кузьменко, 1979; M.H. Meyers, 1985) успешно применяется аллопластика головки бедренной кости после резекции некротического участка.

Но некоторые исследователи (А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря, 1984; В.А. Филиппенко, 1984) указывают на отсутствие оптимальных условий для приживления аллотрансплантата при АНГБК с пониженной трофикой окружающих очаг некроза тканей. Действительно, при АНГБК, из-за нарушения трофики, нет оптимальных условий для приживления трансплантата. После гомопластики, со временем, развивается деформирующий артроз.

Однако, как показывают данные вышеприведенных авторов и наши наблюдения (С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1962, 1985) резекция сегмента головки бедренной кости, включающего очаг некроза в пределах васкуляризированной зоны, тщательная адаптация  аллотрансплантата и его туннелизация вместе с материнским ложем, надежная фиксация, раннее функциональное лечение с применением физиотерапевтических методов, направленных на стимуляцию репаративных процессов, дают возможность получить на длительный период времени хорошие и удовлетворительные исходы аллопластики при АНГБК. Jentahura (1965), R. Gaus, P.P. Jacob (1981) замещают дефект головки бедренной кости после удаления некротического очага аутоспонгиозой, а А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря (1986) кусочками губчатой кости и свободным кортикально-губчатым аутотрансплантатом из большого вертела бедренной кости, который выкраивают по форме и размерам, соответствующим дефекту головки.

Другие авторы исходя из патогенеза АНГБК и длительности процесса перестройки трансплантата при алло- и аутопластики головки бедренной кости свободными трансплантатами, производят субхондральную экскохлекацию некротических масс через отверстие головки бедренной кости с последующем замещением образовавшейся полости аутоспонгеозой и подведением аутотрансплантата на мышечной или сосудистой ножке. Однако эти оперативные вмешательства показаны при относительно небольших патологических изменениях в головке бедренной кости и сохранении целостности покровного сустава хряща головки. При распространении  некротического процесса, когда суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется в месте с субхондральной костной пластинкой, требуются более радикальные оперативные методы лечения.

В пользу реконструктивно-пластических оперативных вмешательств на тазобедренном суставе, при значительном сужении показаний к артродезу и эндопротезированию, убедительно говорит опыт лечения 753-х больных с тяжелой патологией сустава в Харьковским НИИ ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко  (А.А. Корж, И.М. Кулиш, В.А.Танькут, B.Т. Михайлив, 1990). Обобщая исследования по аутопластике головки бедренной кости при асептическом некрозе трансплантатами на питающих ножках следует отметить сравнительно высокую эффективность этих оперативных вмешательств. Что касается методики операции, то она у всех авторов почти одинакова: путем фенестрации шейки бедра производится экскохлеация некротических участков, а образующиеся полости в головке бедренной кости заполняются аутоспонгиозой  с подведением аутотрансплантата на питающей мышечной  или сосудистой ножке.

Большинство авторов предлагает выполнение такого типа операций не только во второй, но и в третьей стадии АНГБК. В самом деле, аутопластическое замещение полости и реваскуляризация костным трансплантатом на питающей ножке головки бедренной кости после экскохлеации некротических масс через окно в шейке бедренной кости вполне оправдано во второй стадии АНГБК, так как в этом периоде забоевания патологические изменения в покровном суставном хряще незначительны, сохраняется его непрерывность и целостность субхондральной костной пластинки. Такая методика является щадящей, позволяет приостановить прогрессирование дегеративно-дистрофического процесса, восстановить костную структуру и кровообращение головки бедренной кости.

В третьей и четвертой стадиях АНГБК резко изменяются контуры головки бедренной кости, сминается участок остонекроза (В.И. Стецула, Н.Ф. Мороз, 1988), суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется вместе с субхондральной костной пластинкой (Н.М. Михайлова, М.Н. Малова, 1982). Одновременно развиваются костно-хрящевые разрастания вокруг головки бедренной кости. Отсюда следует, что  в 3-ей и 4-ой стадиях АНГБК эффективность оперативного вмешательства может быть достигнута только радикальным сегментарным иссечением патологически измененного участка с последующим костно-пластическим замещением образовавшегося дефекта головки бедренной кости.

Одним из вариантов подобного типа хирургического лечения АНГБК является способ пластического восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе костно-сумочным аутотрансплантатом на мышечной ножке из большого вертела одноименного бедра с замещением дефекта последнего аналогичным аллотрансплантатом (С.В. Чабаненко, 1985; С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1990).

Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у детей: в возрастном аспекте, в норме и при нарушении формирования сустава Хирургическое лечение детей и подростков с врожденным вывихом и подвывихом бедра Асептический некроз головки бедренной кости