Несахарный диабет — что это такое, причины, симптомы у женщин и мужчин, диагностика, лечение

Несахарный диабет — это эндокринное заболевание, при котором почки теряют способность концентрировать мочу. Это состояние возникает вследствие недостатка антидиуретического гормона или в результате снижения восприимчивости почечной ткани к его действию. Диабет – это термин, который характеризует состояние организма, при котором наблюдается повышение мочеотделения. Однако не стоит связывать два схожие по названию заболевания – несахарный и сахарный диабет, поскольку это совершенно различные состояния, при которых имеется только частичная схожесть симптомов.

Далее, подробно рассмотрим что это за болезнь, какие причины развития, с какими признаками сталкиваются женщины и мужчин, а также что назначают в качестве диагностики и лечения.

Что такое несахарный диабет?

Несахарный диабет – это патология, которая вызвана недостаточностью вазопрессина, его абсолютным или относительным дефицитом. Вазопрессин вырабатывается в гипоталамусе (отдел головного мозга, отвечает за работу эндокринных желез, работоспособность всех тканей, органов человека), затем накапливается и выделяется в кровь из задней доли гипофиза (самая важная железа эндокринной системы, отвечает за функционирование эндокринных органов). Из-за того, что отклонений в показаниях сахара крови не имеется, заболевание получило название «несахарный».

В норме сахар из крови утилизируется в ткани гормоном инсулином, который вырабатывается поджелудочной железой. Но если его мало, или совсем нет, или ткани нечувствительны к его «работе», то кровь вначале содержит повышенное количество сахара, а затем он весь уходит в мочу. Как в таком случае диабет может быть «несахарным»? То есть, моча, содержащая глюкозу, ее не содержит? На самом деле логического противоречия нет. Просто вторым симптомом сахарного диабета является полиурия, то есть увеличенный объем мочи, который выпускается в течение суток.

Является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства. Единственное, что имеются некоторые различия в том, какие проявляются симптомы у женщин, у мужчин и у детей.

При ряде аутосомно-рецессивных наследуемых синдромов, например, при заболевании Вольфрама полный или неполный несахарный диабет является частью клинической картины генетической мутации. Реже возникает во время беременности (гестационный несахарный диабет).

При несахарном диабете почки у больного человека начинают выделять аномально много мочи. При норме до полутора литров в сутки, они могут выдать от 3 до 30 литров мочи! Моча имеет низкую плотность, бесцветна и без запаха. Кроме того, больного постоянно мучает сильная жажда, несмотря на то, что он много пьет.

Код по МКБ-10: E23.2

Причины развития

Несахарный диабет возникает тогда, когда наш организм теряет способность регулировать баланс жидкости. В норме почки постоянно выделяют избыточную воду в виде мочи. Эта вода фильтруется из крови в почечных нефронах, затем накапливается в мочевом пузыре и остается там, пока человек не захочет помочиться. Если почки работают правильно, то они тонко регулируют баланс жидкости в теле – если мы много пьем и мало теряем жидкости, то мочи вырабатывается больше, а если у нас обезвоживание, то почки уменьшают выработку мочи, чтобы сохранить воду.

Жидкая часть крови и внеклеточная жидкость должны постоянно пребывать в осмотическом равновесии. В противном случае возможно нарушение функциональности организма.

Повышение осмолярности кровяной плазмы приводит к появлению жажды, что, в свою очередь, стимулирует выработку вазопрессина. Благодаря влиянию данного гормона, процесс обратного всасывания жидкости, происходящий в почечных канальцах, усиливается.

Выделение данного гормона усиливается также из-за:

изменения количества кальция и калия;
повышения количества натрия в кровотоке;
понижения артериального давления;
повышения температура организма;
действия никотина, морфина, адреналина.

Вазопрессин, кроме означенной выше функции, важен также для:

поддержания артериального давления на определенном уровне;
секреции отдельных гормонов;
свертывания крови;
нормального функционирования памяти.

Причин, которые провоцируют синдром несахарного диабета, множество. Болезнь признана мультифакторной, и вылечить ее полностью возможно, лишь верно определив первоисточник. Все случаи возникновения медицинские специалисты подразделяют на центральные и почечные.

Центральный несахарный диабет связан с нарушениями области гипофиза и гипоталамуса головного мозга, где идет синтез антидиуретического гормона. Он может развиваться из-за того, что гормон отличается следующими особенностями:

вырабатывается в малом для организма количестве;
нарушен механизм его высвобождения;
гормон блокируется антителами.

Подобные ситуации возникают согласно ряду причин.

генетические патологии, выраженные дефектами генов , черепной коробки , недоразвитость некоторых отделов ГМ.
Вмешательства нейрохирурга в работу головного мозга и анатомические повреждения структур гипофиза и гипоталамуса.
Черепно-мозговые травмы, повлекшие за собой повреждения и разрушения гипоталамуса, гипофиза.
Опухолевые новообразования области гипофиза, гипоталамуса.
Облучения ГМ по причинам опухолевых новообразований.
Нейроинфекции, к примеру – менингиты и энцефалиты.
При поражении сосудов гипоталамо-гипофизарной области вследствие инсультов.

Нефрогенный несахарный диабет возникает в связи с дефектом в почечных канальцах – структурах, где происходит реабсорбция воды. Этот дефект делает почки нечувствительными к АДГ. Данная патология может быть как наследственной (генетической), так и приобретенной в результате хронической болезни почек. Некоторые лекарства, такие как соли лития и тетрациклин, также могут вызывать нефрогенный несахарный диабет.

Классификация

По статистике признаки заболевания обычно фиксируются у молодых женщин в возрасте до 25 лет, а уровень заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения.

В зависимости от механизма развития патологии несахарный диабет классифицируется на несколько основных типов:

Центральный (гипоталамо – гипофизный, нейрогенный), характеризуется дефицитом секретирования антидиуретического гормона (АДГ);
Почечный (нефрогенный) – сниженная восприимчивость почек к действию вазопрессина.
Гестагенный тип, характерен только для беременных женщин и возникает при аномальной активности определенного фермента плаценты, разрушающего антидиуретический гормон. После нормальных родов диабет может исчезнуть самостоятельно.
Первичная полидипсия (инсипидарный синдром)
Диабет развивается в результате патологической жажды, вызванной повреждениями соответствующих центров в гипоталамусе или при неврозах, психозах и шизофрении. Выделяется психогенная форма (чувство жажды) и дипсогенная разновидность (нарушение в осморецепторах).

В свою очередь, центральный несахарный диабет может быть.

Идиопатическим – наследственный тип. Что это такое? В этой форме составляет треть случаев. В частности речь идет об отсутствии в процессе диагностической визуализации гипофиза каких-либо видов органических патологий органа. Иными словами, указанная частота заболеваемости несахарным диабетом неизвестна.
Симптоматический – формируется на фоне других патологических заболеваний, может быть приобретенный (вследствие ЧМТ, менингита), врожденный (при мутации генов).

Почечная форма также имеет подвиды:

Врожденный несахарный диабет – генные мутации. Провоцируется органическими или рецепторными патологиями почек, в том числе и ферментативным ферментом. Форма достаточно редкая, и если она отмечается у детей, то, как правило, в этом случае она имеет врожденный характер. Вызывают ее мутации в гене аквапорин-2 либо мутации рецептора вазопрессина.
Приобретенный, вследствие повреждения почечных клеток. Зачастую нефрогенный несахарный диабет поражает взрослых из-за некоторой изношенности органов и необходимости принятия медицинских препаратов, пагубно влияющих на функцию почек.

По тяжести течения различают формы:

легкую — выделение до 6-8 литров мочи в сутки без лечения;
среднюю — выделение 8-14 литров мочи в сутки без лечения;
тяжелую — выделение более 14 литров мочи в сутки без лечения.

По степени компенсации различают:

компенсацию — при лечении жажда и полиурия (учащенное мочеиспускание) не беспокоят;
субкомпенсацию — при лечении бывают эпизоды жажды и учащенного мочеиспускания в течение дня;
декомпенсацию — жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания.

Симптомы несахарного диабета у женщин и мужчин

Несахарный тип диабета в подавляющем большинстве зарегистрированных клинических случаев развивается остро. Обнаружить развитие заболевания можно по характерным для него признакам:

Первым и самым ярким симптомом проблемы является увеличение объемов выделяемой мочи. Так, ее количество может увеличиться до пяти-шести литров (указанное количество жидкости выделяется в течение суток).
Еще один признак – повышенное ощущение жажды.
Кроме того, у больных часто позывы к мочеиспусканию возникают в ночное время суток.

Стоит отметить, что частота возникновения несахарного диабета у женщин значительно большая, чем у мужчин. Связанно это исключительно с физиологией, но мужчинам также не стоит расслабляться, так как они могут заболеть этой болезнью, несмотря на то обстоятельство, что относятся к сильному полу. Поэтому обладать информацией о этом виде диабета им также не помешает.

При прогрессировании болезни количеств выделяемой мочи может увеличиться вплоть до двадцати литров за сутки. Рано или поздно подобное положение вещей приводит к нервному истощению человека и на фоне постоянных позывов к мочеиспусканию развиваются депрессивные состояния и прогрессируют неврозы. Последствия учащенного обильного

выделения урины следующие:
расширенность почечно-лоханочной системы;
расширенность мочеточников;
растяжение мочевого пузыря.

В случаях когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра «жажды», отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с «сухоядением»), возникают симптомы обезвоживания:

резкая общая слабость,
головные боли,
тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию),
лихорадка,
сгущение крови (с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота),
судороги,
психомоторное возбуждение,
тахикардия, гипотония, коллапс.

Указанные симптомы гиперосмолярной дегидратации особенно характерны для врожденного нефрогенного несахарного диабета у детей.

На более поздних стадиях, при отсутствии лечения присоединяются следующие симптомы:

Энурез — недержание мочи;
Головные боли;
Снижение массы тела;
Снижение выработки слюны, пота;
Снижение артериального давления;
Диспепсия (тошнота, рвота);
Опущение и расширение желудка;
Хроническая раздраженность кишечного тракта.

Аппетит у больных несахарным диабетом часто понижен, что ведет к похуданию. Нередко больные жалуются на слабость, запоры, зябкость.

Обращает на себя внимание отсутствие потоотделения даже в тех случаях, когда потеря воды мочой полностью компенсируется обильным питьем.

У мужчин помимо перечисленных симптомов наблюдается импотенция (мужское бессилие), ослабление полового влечения к противоположному полу.

У маленьких детей несахарный диабет может проявляться такими симптомами:

Необъяснимое беспокойство и постоянный плач.
Необычно быстрое наполнение подгузников.
Повышение температуры тела.
Рвота и диарея.
Сухость кожи.
Холодные конечности.
Задержка роста.
Потеря веса.

Симптомы несахарного диабета у женщин и мужчин одинаковы. Это так, поскольку этот гормон встречается в одной концентрации у представителей обоего пола, и выполняет в организме одну и ту же функцию. Тем не менее, последствия заболевания у женщин – это нарушение овариально – менструального цикла, аменорея, а затем – бесплодие. Выраженность клинической картины зависит от двух факторов:

Уровня гормона в крови;
Восприимчивости к нему специфических рецепторов, которые расположены в почечных канальцах.

У тех больных, у которых несахарный диабет является следствием повреждения диэнцефало-гипофизарной области опухолью, воспалительным процессом и т. п., могут наблюдаться симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления, сдавления перекреста зрительных нервов, эндокринно-обменные и вегетативные нарушения. В таких случаях несахарный диабет должен рассматриваться как симптом; диагноз у этих больных должен отражать основное заболевание.

Как развивается у женщин при беременности?

С беременностью связаны две формы несахарного диабета:

Первая из них обусловлена предсуществующим дефицитом АВП (частичным гипота- ламическим или легким нефрогенным несахарным диабетом). До беременности способность концентрировать мочу может быть достаточной для предотвращения полиурии. Однако при беременности распад АВП ускоряется, и поэтому возникают симптомы несахарного диабета, исчезающие после родов.
Вторая форма-гестационный несахарный диабет может возникнуть только у беременных. Развивается этот недуг у будущей мамы из-за возникновения энзима. В основе этой формы, которая развивается у беременных с полностью сохраненной функцией гипофиза и почек, лежит чрезмерное повышение уровня цистеинаминопептидазы. Плацента вырабатывает энзим, который отрицательно воздействует на антидиуретический гормон в материнском организме.
Диспогенный несахарный диабет может быть из-за психических отклонений. Вследствие психического расстройства будущая мама начинает бесконтрольно употреблять жидкость. Также причиной недуга может быть изменение регуляции жажды. Иногда причину возникновения у беременной выяснить не удаётся.

К несахарному диабету могут приводить и другие связанные с беременностью патологические состояния, например, преэклампсия, ожирение печени и нарушения свертываемости крови. В таких случаях проходит по окончании беременности и при последующих беременностях не рецедивирует.

Как правило, течение заболевания у беременных с несахарным диабетом становится более тяжелым. Улучшение состояния встречается очень редко. Течение самой беременности у таких женщин не имеет каких-либо особенностей. Дозу лекарства, задерживающего жидкость в организме, врач постепенно может увеличить. Современные лекарства практически не оказывают негативного воздействия ни на течение беременности, ни на здоровье плода и новорожденного. В любом случае, беременной женщине с таким диагнозом необходимо систематически посещать эндокринолога.

Осложнения

Несахарный диабет вызывает обезвоживание организма, что нарушает работу многих органов. Это не касается только дипсогенного типа, при котором больные изначально пьют много жидкости.

При избыточном потреблении воды (дипсогенный несахарный диабет) возможно так называемое отравление водой. Оно проявляется низкой концентрацией натрия в крови (гипонатриемией), что может привести к поражению головного мозга.
Заболевание, которое проявилось по причинам беременности или хирургического вмешательства носит транзиторный характер и может пройти самостоятельно.
Идиопатический вариант болезни – достаточно устойчив по собственной природе. Случаи выздоровления фиксируются редко, но жизни при условии адекватной терапии болезнь не угрожает. Излечение обуславливается удалением из организма провоцирующих факторов. Наименее благоприятным по прогнозу является нефрогенная форма заболевания.
Трудоспособность больных несахарным диабетом зависит от степени компенсации нарушенного водного обмена, а при симптоматических формах — от характера и течения основного заболевания. Использование адиуретина позволяет у многих больных полностью восстановить водный гомеостаз и работоспособность

Диагностика

Врач, который занимается подобными патологиями – эндокринолог. Если вы ощущаете большинство симптомов данной болезни, то первым делом стоит отправиться именно к врачу-эндокринологу.

Анализы:

Диагностирование несахарного диабета заключается в сдаче анализа крови и анализа мочи. Анализ крови показывает признаки ее сгущения, а анализ мочи подтверждает заниженную плотность урины.
Основной способ диагностики диабета несахарного типа – проба Земницкого. Для ее проведения больной получает девять баночек, в которые он должен мочиться на протяжении каждых трех часов. Благодаря данному методу можно определить, какое количество мочи выделяется на протяжении суток, и оценить работу почек.
Применяется и другой тест, который определяется как тест с сухоядением. В этом случае больной должен воздержаться от употребления питья на протяжении восьми часов. При резком снижении за данный отрезок времени веса при плотности мочи не более 300 (мосм/литр) диагноз «несахарный диабет» подтверждается.

Если диагноз будет у вас подтвержден, то ваш доктор должен будет определить какой тип несахарного диабета у вас имеется, так как подходы к лечению различаются для каждого типа заболевания.

В дифференциальной диагностике предусматривается исключение инсулинозависимой формы диабета, а также наличия в гипоталамо-гипофизарной области опухолей, невротических и психических расстройств и патологий почек органического характера:

Сахарный диабет исключают при помощи определения уровня глюкозы в крови на голодный желудок. При форме несахарного типа показатели крови остаются в норме;
тест с десмопрессином – определяется чувствительность почек к препарату, являющемуся более мощным аналогом АДГ, что разделяет нефрогенный и центральный типы несахарного диабета;
магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга – это процедура, заключающаяся в применении мощных магнитных и радиоволн для составления детальной картины тканей мозга. Врача будет интересовать область гипофиза и гипоталамуса. Несахарный диабет может быть вызван опухолью или травмой в этом участке, что и покажет МРТ.
Генетический скрининг. Если врач подозревает наследственный тип, то он должен будет изучить семейный анамнез, а также провести генетический анализ.
Почечный несахарный диабет диагностируется при помощи КТ, УЗИ почек.
При нейрогенной форме несахарного диабета в крови отмечают снижение количества гормона вазопрессина;

Также эндокринолог может отправить на обследование к невропатологу и нейрохирургу.

Благодаря различным методам диагностики и обследований у различных специалистов можно точно поставить диагноз, и выявить на какой стадии находится болезнь.

Лечение

При лечении несахарного диабета имеется зависимость терапии от того, какими состояниями либо патологиями организма он был спровоцирован изначально. При центральном типе в дополнение к лечению основного заболевания (черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга) назначают препараты вазопрессина (гормон, влияющий на концентрационную функцию почек, уменьшая объем мочи и увеличивая ее плотность). Такие средства обладают длительным воздействием, не вызывают аллергических реакций.

Препараты, относящиеся к синтетическим аналогам вазопрессина:

Адиуретин – интразальный способ введения (закапывают в нос), обладает антидиурическим действием, длительным периодом распада;
Десмопрессин – таблетированная форма, несмотря на невысокую биодоступность (1–5%), хватает для того, чтобы вызвать длительный антидиуретический эффект;
Минирин (самое распространенное лекарство для лечения несахарного диабета) – таблетки, начинают принимать с небольших доз (0,1 мг.) в сутки с последующим увеличением дозировки исходя из показателей диуреза (суточное выделение мочи), удельного веса мочи.
Хлорпропамид – средство, которое снижает количество выделяемой мочи на 30–70%, стимулирует секрецию вазопрессина.

При несахарном диабете воспалительного характера применяют антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, дегидратационные средства.

При почечной форме применяют мочегонные препараты («Хлортиазид», «Гипотиазид»), нестероидные противовоспалительные средства («Индометацин»), сульфаниламидные диуритеки.

Эффективной методики, которая гарантированно приведет пациента к выздоровлению от почечного несахарного диабета, медиками пока не разработано. Считаются эффективными мерами при таком типе заболевания следующие:

исследование почек и выявление их патологий;
противовоспалительные препараты без содержания стероидов;

Врач назначит диету с низким содержанием поваренной соли, чтобы помочь почкам уменьшить выработку мочи. Препарат гидрохлортиазид (Гипотиазид), назначаемый самостоятельно или с другими медикаментами, может облегчить симптомы. Гидрохлортиазид – это мочегонное средство (обычно используется для повышения выделения мочи), но в некоторых случаях он уменьшает выделение мочи, как в случае нефрогенного несахарного диабета. Если симптомы болезни не исчезают, несмотря на прием лекарств и диету, то прекращение препаратов может дать результат.

При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ — десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина.

Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.

При терапии несахарного диабета также могут назначаться препараты, влияющие на нервную систему (к примеру, «Валериана», «Бром»).

Гестационный несахарный диабет. Врачи также назначают прием Десмопрессина женщинам с гестационным несахарным диабетом. Большинство женщин не нуждаются в лечении после родов.
Люди, страдающие несахарным диабетом, могут предотвратить серьезные проблемы и жить нормальной жизнью, если они следуют рекомендациям врачей и держат болезнь под контролем.

Народные средства

Среди рецептов народной медицины много тех, которые направлены на устранение симптомов, проявляющихся при несахарном диабете. Но, перед их применением, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Название	Рецепт
настой из лопуха	Существенно уменьшит изнуряющую жажду и выделение мочи настой из лопуха. Нужно взять 60 грамм корня растения, измельчить его, всыпать в термос и затем залить одним литром крутого кипятка. Настаивать средство до утра. Настой принимать трижды в день по 150 миллилитров.
настой из листьев ореха грецкого	Уменьшит жажду простое домашнее средство — настой из листьев ореха грецкого. Нужно взять чайную ложку мелко измельченного сырья (желательно молодых листьев). Далее нужно залить листья 250 миллилитрами крутого кипятка. Через четверть часа настой можно принимать внутрь вместо чая.
подмаренник обыкновенный	Чтобы восстановить обмен веществ и уменьшить жажду. 2 ст.л. травы залейте 250 мл кипящей воды. В течение 1 ч. пусть отвар остынет, после можете процедить. Принимать по 125 мл 3-4 р. в сутки.
Прополис	в чистом виде или вытяжки из него – прекрасное средство. Показан при многих заболеваниях, в том числе при несахарном диабете.
Гороховая мука	Необходимо измельчить обычный горох до консистенции муки и принимать по ложке (чайной) ежедневно по 2-3 раза. Употреблять «лечебную муку» следует за 30 минут до приема еды, при этом запивая ее теплой водой. Ребенку давайте по половине чайной ложки, которую рекомендуется запивать отваром яблок, шиповника или смородины.
Травный сбор	Смешать листья брусники, корень одуванчика — по 3 столовых ложки; почки березы, цветки ромашки аптечной, траву вероники лекарственной, листья крапивы двудомной — по 2 столовых ложки. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять 3 часа, процедить. Пить 4-5 раз в день.

Диета и питание при несахарном диабете

Перед тем, как начинать диету, обязательно проконсультируйтесь с эндокринологом и гастроэнтерологом. Врач скорректирует питание и назначит меню на день.

Основная задача диетотерапии — это уменьшение мочеиспускания, и в дополнении, пополнение организма запасами витаминов и минералов, которые они «теряют» в связи с частыми позывами в туалет.

Важно питаться дробно, небольшими порциями, 5 – 6 раз в день, желательно через равные промежутки времени. Такие принципы приема пищи направлены не только на борьбу с последствиями несахарного диабета, но и нормализуют работу желудочно-кишечного тракта.

Количество употребляемых белков необходимо свести к минимуму, а вот углеводы и жиры не попадают под запрет. Только не стоит выбирать жиры с «плохим» холестерином – сало, жирное мясо и рыба, приготовление блюд с большим количеством подсолнечного масла.

Важно наличие нежирного мяса. Куриное мясо, как белое, так и красное отлично подойдет. Его лучше варить, тушить, запекать. Иногда нужно употреблять различные виды орехов. В малых дозах может быть полезен и шоколад. На завтрак лучше всего привыкнуть есть каши — овсяную, кукурузную, гречневую, рисовую.

Для удержания жидкости в организме нужно есть продукты, содержащие в себе большое количество натрия. В основном это фрукты: грейпфруты, бананы, ананасы, груш, апельсины, яблоки. Вместе с восполнением натрия эти фрукты улучшают настроение.

Больному назначают диету №7, 10, частично №15.

Продукты, которые должны входить в рацион:

Кисло-сладкие ягоды, фрукты (груши, яблоки, красная сморода);
В большом количестве свежие овощи;
Неконцентрированные соки;
Квас;
Зеленый чай;
Вода с добавлением лимонного сока;
Пряности (семена укропа, имбирь, корица);
Молочнокислые напитки, молоко;
Постное мясо;
Яичный желток;
Нежирная рыба, морепродукты.

Примерное однодневное меню при несахарном диабете
Первый завтрак	Омлет паровой из 1,5 яиц без соли Винегрет с растительным маслом Чай с лимоном
Второй завтрак	Яблоки печеные Кисель из варенья
Обед	Суп вегетарианский из сборных овощей, без соли Мясо отварное без соли Свекла тушеная Напиток лимонный
Полдник	Отвар шиповника Варенье
Ужин	Рыба отварная без соли Картофель отварной с растительным маслом, без соли Сметана Чай с лимоном