Оперативные вмешательства в области локтевого сустава
Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости.
Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага — дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4—5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК — легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава. Остеосинтез Т- и V-образных переломов. Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопо-ставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками. Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.
Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.
Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.
Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.
Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить, а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.
Остеосинтез перелома головчатого возвышения.
При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция — удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве — наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.
Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.
Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.
Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.
Показания — нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммо-билизации. Обезболивание — преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровожда-ющими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвенти-цию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.
Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.
Доступ — внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3—4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локте-вой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка про-водят поперечный туннель в переднезаднем направлении непо-средственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй — на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X 2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через по-перечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй — через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в тече-ние 2—3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.
Вправление головки лучевой кости (восстановление кольце-видной связки лучевой кости).
Обезболивание : общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ — задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локте-вой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предвари-тельно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движе-ния начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок. Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.
Остеосинтез локтевого отростка.
Положение больного — на спине. Обезболивание — общее или проводниковое. Доступ — задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу ДРУГ друг с натягиванием через поперечное отверстие в локте-вой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО. Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях — при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовер-шенствован P. Netz и L. Stromberg.
Задний артродез локтевого сустава.
Показани я к артродезу локтевого сустава весьма ограничены — значительные разру-шения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподни-мают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверх-ности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсо-вой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейт-ральнее между пронацией и супинацией.
Резекция локтевого сустава.
Показани я к резекции локтевого сустава — посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные и хрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных по-верхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 ч. В послеоперационном периоде можно при-менить шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна.
Однополюсная резекция локтевого сустава.
При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т. е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 нед. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе.
