Ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
В нашей стране большое признание получил титанокомохромовый эндопротез системы К.М.Сиваша (1967), поэтому целесообразно сведения об ошибках, допускаемых при эндопротезировании и осложнениях, возникающих при его выполнении, обобщить на основе результатов операций по методу Сиваша. Ошибки и осложнения , связанны е с нарушением техник и операции . Установлено, что одной из основных причин неудовлетворительных исходов являются ошибки техники операции и ведения больных: на материале 673 операций они составили 4,75% [ШерепоК. М., 1990].
Ошибки при обработке вертлужной впадины и установке гнезда эндопротеза
- Недостаточное углубление вертлужной впадины. Она должна быть углублена так, чтобы наружный ободок грибовидной фрезы был вровень с ее краями, но не более чем до внутренней корковой пластинки дна вертлужной впадины.
- Недостаточное погружение гнезда в углубленную впадину. На рентгенограммах после операции отчетливо видна пустующая часть впадины в форме полумесяца.
- Излишнее вколачивание гнезда по его верхней части приводит к вывихиванию его из вертлужной впадины книзу.
- Ненадежность дополнительного крепления гнезда винтами, если оно недостаточно погружено (при нагрузках винты расшатываются в губчатой кости таза). При всех этих ошибках техники в лучшем случае гнездо эндопротеза удерживается у вертлужной впадины рубцами, но подвижно при опоре на ногу и вызывает боли, в худшем случае могут произойти смещение и полное вывихивание гнезда.
- Истончение дна вертлужной впадины при обработке может привести к его перелому при вколачивании гнезда или постепенному пролабированию гнезда в малый таз при нагрузках на конечность в отдаленные сроки после операции.
Ошибки, связанные с резекцией проксимального конца бедренной кости.
- Отсечение большого вертела тонкой пластинкой приводит к отрывному перелому в ближайшем послеоперационном периоде из-за тяги ягодичных мышц.
- Недостаточная мобилизация большого вертела обусловливает его неполное низведение и крепление к пятке эндопротеза за самый нижний край.
- Неправильный подбор шпонки для крепления большого вертела: шпонка выходит из отверстия в пятке, крепление большого вертела нарушается. Бели соблюдается отведение конечности и сращение большого вертела с бедренной костью наступает, то выход шпонки сам по себе заметного беспокойства не причиняет.
- Резекцию проксимального конца бедренной кости, как правило, производят на уровне малого вертела, только при болезни Бехтерева ниже него. Бели малый вертел хорошо развит, то после удаления проксимальной части бедренной кости опил малого вертела выдается в виде клюва, который после внедрения ножки эндопротеза в бедренную кость приближается к тазовой кости и может тереться о нижний край вертлужнои впадины, вызывая боли. В этих случаях необходимо округлить малый вертел.
- Для профилактики положительного симптома Дюшена — Тренделенбурга и уменьшения наружной ротации следует произвести латерализацию большого вертела и перенести малый вертел с подвздошно-поясничнои мышцей на передненаружную поверхность диафиза бедренной кости по Розенштейну.
Ошибки, связанные с обработкой диафиза бедренной кости и внедрением ножки эндопротеза.
Неправильная ориентация ножки эндопротеза приводит к наружной или внутренней ротации конечности. 2. Недостаточное рассверливание костномозгового канала вызывает «цепь» осложнений:
- а) раскалывание диафиза при попытках погрузить ножку полностью;
- б) неполное погружение ножки, при этом большой вертел не соприкасается с диафизом, в результате чего не происходит его сращения с диафизом бедренной кости;
- в) увеличение расстояния от верхнего конца диафиза до гнезда, в связи с чем возникают большие трудности при вправлении гнезда в вертлужную впадину, а в том случае, если они преодолены, в послеоперационном периоде натянутые мышцы создают избыточное давление гнезда на верхний край вертлужной впадины, в результате чего может произойти его разрушение. При этом также уменьшается амплитуда движений в суставах конечности.
Чрезмерное рассверливание костномозгового канала приводит к слабому закреплению ножки, ее нестабильности, наружной или внутренней ротации конечности. В связи с этим приходится увеличивать резекцию диафиза для относительного сужения канала, укорачивая тем самым конечность, либо применять трансплантаты, что менее надежно.
При косом распиливании диафиза пятка эндопротеза не осе дает на величину скоса, и во время вколачивания от диафиза откалывается большой фрагмент, в результате чего ослабляется первичный прочный задел ножки. Если диафиз раскололся на боль шом протяжении, то необходимо применить проволочный серкляж, а при переломе — остеосинтез пластиной.
Ошибки при ведении послеоперационного периода
Приведение конечности в первые 3—4 нед после операции, особенно выполненной с ошибками, изложенными в пп. 2.1; 2.2, осложняется отрывом большого вертела и смещением его кверху, следствием чего может быть слабость ягодичных мышц; из-за постоянной микротравмы мягких тканей вокруг шпонки формируется киста, которая может инфицироваться.
2. Необоснованная активность больного и занятия ЛФК до сращения большого вертела с верхним концом диафиза приводят к несращению. Большой вертел остается подвижным относительно шпонки и пятки, вокруг которых возникает и длительно течет вялый воспалительный и дегенаративно-дистрофический процесс, приводящий к рассасыванию костного вещества, формированию соединительнотканной капсулы с экссудатом. Возможно инфицирование. Больные жалуются на боли. Отрыв большого вертела незначительно ухудшает результат операции и чаще всего не приводит к неудовлетворительным исходам, поэтому оценка несращения большого вертела для исхода бывает проблематична. По нашим данным, на 387 операций пришлось 21 (5,4%) несращение вертела.
3. Короткий постельный режим (2—3 нед).
4. Неоправданное, при слабом заделе эндопротеза, игнорирование иммобилизации и недостаточная ее продолжительность.
5. Раннее нагружение на оперированной конечности нарушает процесс остеогенеза: в межлопастных пространствах гнезда, окнах гнезда и ножки образуется соединительная ткань, которая не фиксирует эндопротез, в результате чего развивается нестабильность. При широком костномозговом канале ранняя активность и интенсивные нагрузки могут привести к расшатыванию ножки. У пациентов старших возрастных групп необходимы иммобилизация до сращения большого вертела с диафизом, длительная (до 6 мес) разгрузка конечности, уменьшение профессиональных и бытовых нагрузок. У молодых пациентов и больных с болезнью Бехтерева эти сроки могут быть уменьшены.
