Особенности клинического течения и диагностики асептического некроза головки бедренной кости.

Клиника и диагностика асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях трудны, при этом часто (36-58,7%) встречаются диагностические ошибки. Каждому третьему больному диагноз не выставляется вовсе.Причины плохой и запоздалой диагностики следующие:

  1. недостаточное знание практическими врачами этой патологии;
  2. скрытое, постепенное начало заболевания;
  3. отсутствие четких патогномоничных симптомов;
  4. особенности болевого синдрома;
  5. длительное сохранение достаточной подвижности в суставе, создающее видимость клинического благополучия;

И все же, по мнению Р. Г. Кривицкой (1975), диагноз асептического некроза даже в на­чальных фазах не представляет больших затруднений, если у врача появляется мысль о нем. Первый признак асептического некроза головки бедра — боли, которые характеризуют­ся неопределенной локализацией и склонность к широкой иррадиации: в область поясни­цы и ягодицы, голени; в паховую область, а особенно часто (до 70% случаев) — в область коленного сустава. Люмбоишиалгический тип болей может объясняться вегетативно-ирритативным синдромом с регионарной иррадиацией либо рефлекторным обострением предшествовавшей вертебральной патологии (В.П. Прохоров, 1981). Именно эти отдаленные болевые ощущения воспринимаются как ос­новные и легко уводят от правильного диагноза.

Заболевание редко выявляется в начальной стадии, так как анатомические изменения появляются значительно позже клинических проявлений (B. Delcembre, 1981). Кроме того, благодаря сохранению суставного хрящевого покрова в начальной стадии заболевания функциональные расстройства также запаздывают. Отсюда позднее распознание АНГБК, частые диагностические ошибки. Н.И. Кулиш, А.И. Продан, В.А. Филиппенко, В.А. Радченко (1987) обращают внимание на важность ранней дифференциальной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. При АНГБК сравнительно редко боли возникают внезапно (В.П. Прохоров, 1978). По-видимому, боль в таких случаях один из наиболее достоверных симптомов острой ишемии, позволяющей рано заподозрить АНГБК (P. Rebault, G. Vignon, E. Lejeune et all, 1964; Н.М. Михайлова, М.Н. Малова, 1982).

Вначале боли малоинтенсивны, появляются при ходьбе, плохой погоде и исчезают в покое, постепенно становятся постоянными и более интенсивными, усиливаясь при на­грузке. После периода обострений порой наступает облегчение, но затем симптомы забо­левания нарастают. В ряде случаев начало заболевания может быть внезапным. При атипичной локализации болей возникает необходимость дифференцпровки асеп­тического некроза от пояснично-крестцового радикулита. Во время осмотра даже в ранние сроки определяется заметная гипотрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает, являясь чуть ли не патогномоничным синдромом, присущим асептическому некрозу (И В Шумада с соавт , 1986). Один из наиболее ранних симптомов заболевания — ограничения ротационных движе­нии бедра, особенно внутренней ротации (80-85% случаев), сопровождающееся болевым синдромом.

Затем отмечается ограничение отведения, а в последнюю очередь уменьше­ние подвижности в сагитальной плоскости. Это объясняется тем, что на первых порах остеонекроз по существу является внесуставным заболеванием, поскольку патологический процесс локализуется в субхондральной зоне кости под толщей интактного суставного хряща,очень долго сохраняющего свою жизнеспособность, и таким образом обеспечивающего на длительный срок хорошую функцию сустава (В. П. Прохоров, 1981). Весьма характерна для асептического некроза головки бедра его двусторонняя локали­зация (50-67% случаев) (Dei Poii, 1979, Deianaunay u. a., 1986 и др.).

По мнению А.Манди и Л.Гашпар (1986), патологический процесс, начавшись на одной стороне, в 90% случаев в течение года возникает и на другой. При двусторонних поражениях ограничение движений в тазобедренных суставах нарастает быстрее, больные с трудом передвигаются. Преимущественное поражение лиц мужского пола (80-90%) также можно использовать в качестве диагностического признака асептического некроза. Однако, клинические симптомы, выявленные при АНГБК, не являются патогномоничными, а лабораторные исследования крови, обычно, не обнаруживают изменений. Общее состояние больных не изменяется. Поэтому, в целях ранней диагностики, исходя из сосудистого генеза заболевания, изучается состояние местного кровообращения путем контрастной флебографии, измерения внутрикостного кровяного давления, проведения радиоизотопных исследований.

Контрастная флебография при АНГБК выявляет более густую варикозно расширенную венозную сеть с прерывистым и хаотичным расположением вен, длительную задержку и депонирование контрастного вещества (И.А. Довгилевич, 1960; H. Serre, L. Simon, 1962; J. Arlet, P. Ficat, 1968; D.S. Hungerford, 1980; В.Г. Новичков, 1981; M. Kasbarian, J. Emperaire, J. Padovani, 1981; М.Н. Михайлова, М.Н. Малова, 1982; В.А. Филиппенко, 1984). АНГБК проявляется повышением внутрикостного кровяного давления, измеряемого через большой вертел бедра на стороне поражения (М.Н. Михайлова, 1972; D.S. Hungerford, 1975, 1980; P. Ficat, 1980; В.В. Григоровский, В.А. Боер, 1980; G. Nebel, G. Linng, 1981; G.J. Wang, D.W. Lenex, S.J. Regar et all, 1981).

В последние годы для своевременной  диагностики АНГБК широко применяется метод радионуклидной остеосцинтиграфии, основанный на способности радиоактивных веществ включаться в ионный обмен, осаждаться на поверхности кристалла кальциевого аппатита кости и аккумулироваться в патологически измененных тканях (Г.А. Зубовский, 1978) и позволяющий обнаружить патологическую пере­стройку кости до ее рентгенологических проявлений. Для идиопатического некроза го­ловки бедренной кости характерно наличие дефекта накопления радиофармацевтического препарата в области верхненаружного сегмента головки, проекционно соответствующего очагу некроза, в сочетании с повышенным накоплением препарата в пограничных с этим сегментом зонах.

Причем различный в каждом отдельном наблюдении уровень накопле­ния препарата позволяет определить активность течения асептического некроза и прогно­зировать дальнейшее развитие патологического процесса (И. В. Шумада с соавт., 1984). Для радиоизотопной диагностики при АНГБК наиболее часто используются остеотропные: Стронций – 85 (M. Roo, P. Kestelbijn, J. Muller, 1969), 99 – Тс-фосфат (F. Ficat, 1980; B. Delcambre, 1981; H.A. Goldstein, 1983; D. Doding, B. Ugaroovie, D. Orlie, 1983; И.В. Шамада, 1983; В.А. Филиппенко, 1984). М.Н. Михайлова, В.А. Семенов, Э.М. Яновская (1970) использовали для тех же целей радиоактивный Na24. Как показали исследования М.Н. Михайловой, Н.М. Маловой (1982) данные контрастной флебографии, внутрикостного кровяного давления и радиоизотопных исследований коррелируют между собой и указывают на расстройство местного венозного кровообращения – наиболее раннего показателя АНГБК. Некоторые авторы (В.В. Зарецкий, А.Г. Выховская, 1976; Е.А. Назаров, 1987), в целях ранней дорентгеновской диагностики АНГБК, применяют термографию. Наряду с приведенными методами, с помощью капилляроскопии, артериальной осциллографии и гистамино-адреналиновой пробы изучается регионарное кровообращение и состояние вегетативной нервной системы (.Н. Михайловой, Н.М. Маловой, 1982).

Значительную ценность в диагностике АНГБК и в определении активности костной перестройки представляет комплексное биохимическое исследование сыворотки крови и тканей пораженного сустава и изучение коагулирующих свойств крови (А.А. Травкин, 1967; W.G. Bottcher, M. Bonifeglio, K. Smith, 1970; K.A. Milachowski, 1988; И.В. Шумада, О.Я. Суслова, В.И. Стецула с соавторами, 1984). Однако, важнейшее значение в диагностике АНГБК принадлежит рентгенографии и рентгенотомографии как наиболее доступным и информативным методам исследования.

Рентгенологические данные являются основными среди других симптомов и признаков, при определении стадийности течения или степени тяжести АНГБК (И.В. Шумада, О.Я. Суслова, В.И. Стецула с соавторами, 1980; D. Dodig, B. Ugarcovic, 1983). G. Nebel, S. Linng (1981), W. Dilhman (1982), D.G. Sartoris, D. Resnick, D.Gershuni et all (1986) считают, что наиболее точную диагностическую информацию при АНГБК дают обзорные рентгенологические снимки и компьютерная рентгенография. J.L. Miller, S.G. Savary, D.W. Polly et all (1969) для выявления очагов некроза в головке бедренной кости используют эмиссионную однофотонную томографию и ядерный магнитный резонанс. R. Schneider (1970), А.М. Соколовский (1982), В.А. Филиппенко (1984), с целью диагностики АНГБК и определения локализации и размера очага некроза, производят рентгенографию тазобедренного сустава не только в общепринятых, но и в тангенциальных укладках с изменением угла наклона трубки и положения головки бедренной кости.

При рентгенологическом обследовании больных на ранних стадиях асептического нек­роза в наиболее нагружаемом верхненаружном участке головки бедра выявляется очаго­вое уплотнение костной ткани в ее субхондральной области, связанное с эндостальным костеобразованием по периферии очага некроза и реактивным остеопорозом окружающей жизнеспособной кости. Порой отмечается пятнистый неравномерный пороз головки и шейки бедра или малые зоны уплотнения выглядят в виде дымки на фоне нормальной ко­стной ткани (Francia u. а., 1979). При этом нередко удается выявить достоверный признак асептического некроза головки — симптом «яичной скорлупы» в виде серповидной полос­ки просветления в верхнем полюсе головки непосредственно под субхондральным слоем костной ткани. Он связан с возникновением импрессионного перелома некротических трабекул и начинающейся деформацией головки.

В начальной стадии процесса контуры головки и суставная щель не изменены. В даль­нейшем по мере рассасывания мертвых костных балок происходит ослабление их проч­ности и образуется импрессионный перелом. Некротический участок треугольной или дискообразной формы локализуется в самом нагружаемом — верхненаружном сегменте головки. Очаг некроза в виде плотной тени ок­руженной светлой остеолитической зоной, за которой отчетливо определяется зона скле­роза. По мере прогрессирования патологического процесса костная перестройка сопрово­ждается вовлечением в заболевание суставного хряща и возникновением симптомов де­формирующего артроза. Обзорная рентгенография имеет относительное диагностическое значение на стадии деструкции структуры головки бедренной кости (особенно учитывая плохое качество снимков). Информативность рентгенологического исследования увеличивается при использовании специальных укладок по Лаунштейну.

В начальной стадии заболевания большое значение имеют клинические проявления и специальные методы исследования — магнитно-резонансная томография и компьютерная рентгеновская томография. Чувствительность МРТ исследования достигает 90 – 100% в начальных стадиях заболевания. (рис. 2.1) Изучение рентгенологических данных в динамике позволило выявить в течении АНГБК ряд закономерностей, характеризующих стадийность, фазность патологического процесса. Единого мнения о стадиях течения асептического некроза головки бедренной кости нет, что отрицательно влияет на все аспекты решения данной проблемы. На сегодняшний день существует множество классификаций заболевания с выделением от 3 до 6 стадий развития процесса (А. А. Прохоров, А. А.Румянцева, 1976г; Т. А. Ревенко с соавт., 1978;И. В. Шумада с соавт., 1980; И. А. Риц с соавт., 1981 и др.).

Наиболее соответствует ука­занным требованиям классификация с выделением 4 стадий заболевания, разработанная в институте им. М. И. Ситенко (Н. И. Кулиш, В. А. Филиппенко, 1986).

Первая стадия — стадия начальных явлений — клинически характеризуется периодиче­ски возникающими, чаще после нагрузки, болями в тазобедренном суставе, порой иррадиирующими. Гипотрофия мышц 1-3 см. Амплитуда движений в тазобедренном суставе сохраняется. При рентгенологическом исследовании: контуры головки бедра сохранены, суставная щель обычной высоты, неравномерность структуры, очаги разрежения и уплотнения в верхненаружном квадранте бедренной кости; иногда прослеживается линия остеопороза в субхондральном слое (симптом «яичной скорлупы»). Отмечается незначительное изменение параметров ходьбы и опорности конечности.

Вторая стадия — стадия импрессионного перелома, который сопровождается периодическими или постоянными болями в тазобедренном суставе, усиливающимися при нагрузке. Отмечается харак­терная иррадиация болей в область коленного сустава, наблюдается гипотрофия мышц бедра 3-5 см. Наступает резкое ограничение ротационных движений, появляется ограничение отведе­ния. Движения в сагитальной плоскости в пределах 120-90о.Рентгенологически: нарушение контура головки бедра в виде уплощения или ступенеобразной деформации в ее наиболее нагружаемой верхненаружной части за счет им­прессии некротического очага, вокруг которого расположена зона остеолиза и реактивно­го склероза. Суставная щель неравномерно расширенна, вертлужная впадина остается интактной. Более значительное изменение параметров ходьбы и опорности.

Третья стадия — стадия вторичного артроза, когда в патологический процесс вовлекает­ся вертлужная впадина. Клинически отмечаются значительные боли, которые носят по­стоянный характер, а интенсивность их уменьшается лишь в покое. Движения в тазобед­ренном суставе ограничены в трех плоскостях. Значительное ограничение отведения и ротационных движений; амплитуда движения в сагитальной плоскости – 90-50о. Появляются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15° и, как следствие — функциональное укорочение конечно­сти. Нарушение походки, гипотрофия мышц бедра 4-6 см. При рентгенологическом исследовании: резкие изменения контура головки, некротический участок окружен зоной остеолиза и склероза, умеренные костные разрастания у края вертлужной впадины и по краям головки бедренной кости, суставная щель чаше расширена; значительные изменения ходьбы и опорности конечности.

Четвертая стадия — стадия исхода — характеризуется постоянными болями локализую­щимися в области тазобедренного сустава и часто иррадиирующими в пояснично-крестцовый отдел позво­ночника. Гипотрофия мышц бедра достигает 5-8см. Резко снижена амплитуда движений: ротационные движения отсутствуют, движения в сагитальной плоскости резко ограниченны. Значительно нарушает походку выраженная сгибательно-приводящая контрактура; походка аритмична. Из-за болей больные вынужденны пользоваться тростью или палочкой. Рентгенологическая картина соответствует запущен­ной стадии деформирующего коксартроза: определяется значительная деформация вертлужной впадины с грубыми краевыми разрастаниями; суставная щель резко сужена или неравномерно расширена; головка бедра седловидно деформрованна, имеет краевые разрастания, часто находится в положении подвывиха. Очаг некроза дифференцируется хуже, фрагментирован, склерозирован, ширина окружающих его зон остеолиза и склероза уменьшена, эти зоны пятнисты и неравномерны. Резко изменены параметры ходьбы и опорности конечности; значительно увеличена амплитуда движений в противоположном тазобедренном суставе.

Существует классификация АНГБК по рентгенологическим признакам по Steinberg et al(162 ст 255):

Iстадия— нормальная рентгенограмма , патологическое изменение костей при сканировании / МРТ : IA: легкая ( менее 15 % поражения головки бедренной кости). IB: cредняя ( от 15 % до 30 % поражения головки бедренной кости). IС: тяжелая ( более 30 % поражения головки бедренной кости).

II стадия— остеолитические и склеротические изменения головки бедренной кости : IIA: легкая ( менее 15 %  поражения головки бедренной кости). IIB: cредняя ( от 15 % до 30 % поражения головки бедренной кости). IIС: тяжелая ( более 30 % поражения головки бедренной кости).

III стадия – субхондральное разрушение (crescent признак ) без уплощения: IIIA: легкая ( менее 15 %  поражения головки бедренной кости). IIIB: cредняя ( от 15 % до 30 % поражения головки бедренной кости). III : тяжелая ( более 30 % поражения головки бедренной кости).

IVстадия – уплощение головки бедренной кости : IVA: легкая(поражение менее 15% и углубления поверхности менее 2 мм). IVB: средняя( поражение от 15% до 30% или углубление поверхности с 2 до 4 мм ). IVС: тяжелая(поражение 30% поверхности головки бедренной кости).

Vстадия— сужение суставной щели  и изменение вертлужной впадины.

VI стадия— тяжелые дегенеративные изменения головки бедренной кости и вертлужной впадины.   Ассоциация “internationale de recherché sur la circulation ousseue” предложила новую классификацию которая включает следующие методы исследования ( радиография, МРТ, сканирование костей и гистологическое исследование костей) и признана международной классификацией АНГБК(162 ст. 257) :

0 стадия— наличие остеонекроза головки бедренной кости при ее биопсии; другие виды обследования не результативные.

I стадия— обнаруживается АНГБК с помощью сканирования или МРТ IA :  менее 15 %  поражения головки бедренной кости( МРТ). IB : от 15 % до 30 % поражения головки бедренной кости(МРТ). IС : более 30 % поражения головки бедренной кости(МРТ).

II стадия—  появление очагов остеосклероза , остеолиза и остеопении при рентгенографии. Признаков разрушения головки бедренной кости и изменений в области вертлужной впадины при рентгенографии и КТ исследовании нет, но эти явления определяются при МРТ исследовании.

III стадия— появление субхондрального разрушения(crescent признак) на головке бедренной кости при передне-задней и латеральной рентгенографии. IIIA: менее 15% признаков crescent или менее 2 мм углубления в головке бедренной кости. IIIВ: от 15% до 30% признаков crescent или от  2 до 4 мм углубления в головке бедренной кости. IIIС: более 30% признаков crescent или более 4 мм углубления в головке бедренной кости.

IV стадия— суставная поверхность уплощена, сужение суставной щели, остеосклеротические изменения вертлужной впадины с остеолизом и формированием краевых остеофитов.   Анализируя изложенное об особенностях клинического течения и диагностики АНГБК следует отметить, что АНГБК в раннем периоде представляет значительные трудности для диагностики в связи со  скудностью симптоматики. Это приводит к частым диагностическим ошибкам.

Однако, совокупность клинических и рентгенологических данных, показателей местного и регионального кровообращения радиоизотопных и биохимических исследований позволяет у большей части больных выявить АНГБК в раннем периоде. Клиническое течение АНГБК характеризуется стадийностью, в зависимости от которой должен быть определен выбор оптимального метода лечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *