Остеосинтез при переломах лодыжек: виды операции, фото, лечение, реабилитация

Этиология и механогенез ▪ Переломы лодыжек составляют 13—15% всех переломов костей. ▪ У большинства больных переломы лодыжек возникают в результате непрямой травмы при подворачивании стопы. ▪ Выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-адцукционные, ротационные (эверсионные) переломы лодыжек. ▪ У 30% пострадавших наблюдается разрыв заднелатерального треугольного края большеберцовой кости (треугольник Volkmann). ▪ Часто дополнительно повреждается хрящ на медиально-переднем фае таранной кости («расслаивающий перелом»). ▪ Переломы лодыжек по классификации системы АО подразделяют на типы А, В, С (рис. 38).

Показания

Показаниями к остеосинтезу лодыжки является:

Открытые переломы.
Отсутствие эффекта от применения консервативных методов лечения при закрытых переломах со смещением (неудачная двухкратная одномоментная репозиция, вторичное смещение в гипсовой повязке).
Интерпозиция.
Полные разрывы связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки); повреждения типа В и С.
Переломы переднего или заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением, захватывающие одну треть и более суставной поверхности.
Застарелые, неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы.

Противопоказания:

Тяжелое общее состояние больного.
Местное неблагоприятное состояние кожи и мягких тканей (напр., Ulcus cruris).
Перенесенные в недавнем прошлом инфекционные заболевания.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика:

Клиническое обследование: отек, болезненность при пальпации, отсутствие или резкое ограничение движений и деформация голеностопного сустава.
Чтобы уменьшить опасность повреждений кожи, мягких тканей, нервов и сосудов с большим смещением или переломовывихах, необходимо в первую очеердь в экстренном порядке устранить грубую деформацию в области голеностопного сустава (по показаниям местная анестезия введением местного анестетика в голеностопный сустав). Непосредственно после этого иммобилизация пластмассовой или транспортной шиной и рентгеновское обследование.
Исследование периферического кровотока (пульс на стопе, при необходимости допплерография), двигательной и тактильной чувствительности.
Рентгенологическое обследование: переднее-задняя (внутренняя ротация 30°) и боковая рентгенография голеностопного сустава, костей голени с коленным суставом в 2-х проекциях (внимание: учитывать возможность перелома малоберцовой кости и разрыва межкостной мембраны при переломах Maisonneuve), при необходимости рентгенография под 45° для осмотра переднеелатерального треугольного края большеберцовой кости.

Объяснение ▪ Точное объяснение преимуществ и недостатков при консервативном и хирургическом лечении. ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Риск послеоперационных глубоких тромбозов и легочной эмболии. ▪ Риск нарушения заживления раны с развитием некроза кожи и мягких тканей. ▪ Опасность послеоперационного остеомиелита. ▪ Нарушение оси конечности. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава.

Главной целью лечения является восстановление комплекса «малоберцовая кость — синдесмоз» и точная реконструкция суставных поверхностей.

Операция

Предоперационная подготовка:

По возможности подготовка в течение 6—8 часов, затем, при значительном отеке иммобилизация и противоотечная терапия (напр., обкладывание льдом), операция через 4—6 дней.

Бритье всей конечности от середины бедра.

Натощак в день операции.

В операционной:

Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
Положение: на спине со слегка согнутым коленным суставом, здоровая конечность несколько опущена, гемостатическкй жгут на бедро.
Обработка всей конечности дистальнее манжеты.
Обложить операционное поле полотняными или клеящимися пеленками (чаще всего одноразовый набор для конечностей).
У операционного стола: оператор кзади/сбоку соответствующего голеностопного сустава, 1-й ассистент напротив, операционная сестра сбоку от оператора, ЭОП на стороне повреждения.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.
Операция. Длительность операции: 30—120 мин.

Методы операции при переломе лодыжки

Реконструкция мало- и большеберцовой кости: остеосинтез винтами, пластиной и натягивающей петлей, при необходимости остеосинтез спицами Киршнера (рис. 39 а, б, в, г, е, ж)
Реконструкция синдесмоза и связочного аппарата (рис. 40 а б).
Наружная фиксация.

Выбор метода остеосинтеза

Вначале репозиция костных структур (наружная лодыжка, затем внутренняя, исключение: медиальная интерпозиция тканей как препятствие для репозиции).

Наружная лодыжка: тип А репозиция с остеосинтезом натягивающей петлей;
тип В компрессирующими винтами, при необходимости остеосинтез пластиной (в виде 1/3 трубки);
тип С—остеосинтез пластиной.

Перелом Maisonneuve: непрямой остеосинтез между мало- и большеберцовой костями 1—2 винтами (Внимание: использовать кортикальные винты!) или болтом-стяжкой.

▪ Разрыв синдесмоза: адаптация 1—2 узловыми швами с дополнительной фиксацией межберцового синдесмоза винтом (см. выше). ▪ Треугольник Volkmann: остеосинтез компрессирующими винтами. ▪ Внутренняя лодыжка: репозиция с остеосинтезом винтами или натягивающей петлей. ▪ Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и мягких тканей, высокой степени сложности открытые переломы.

Оперативный доступ ▪ Внутренняя и наружная лодыжки: прямой или слегка изогнутый кзади от лодыжек разрез (при необходимости спереди) (Внимание: п. fibularis проходит вентральное наружной лодыжки) (рис. 41 а б). ▪ Треугольник Volkmann: слегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки. ▪ Наружная фиксация: через небольшие разрезы, см. 6.

Наиболее частые методы Остеосинтез малоберцовой кости компрессирующими винтами и пластиной ▪ Слегка дугообразный разрез кзади от наружной лодыжки до надкостницы. ▪ Ревизия малоберцовой кости, блока таранной кости («расслаивающий перелом»), переднего синдесмоза и межкостной мембраны.

▪ Очистить линию перелома, выполнить репозицию и фиксацию репозиционными крючками, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Остеосинтез стягивающими винтами (3,5 мм), при необходимости с подкладыванием прокладки. ▪ Установить смоделированную пластину в виде 1/3 трубки дорзолатеральнона малоберцовую кость, ЭОП-контроль. ▪ При необходимости шов синдесмоза тонкими U-образными швами. ▪ Ушить капсулу сустава, подкожное дренирование, шов раны. ▪ Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Остеосинтез лодыжки винтом

Остеосинтез винтами внутренней лодыжки ▪ Слегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки до надкостницы (Внимание: v. saphena magna). ▪ Обнажить и очистить щель перелома, репозиция фрагментов и провизорная фиксация 2-мя спицами Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Остеосинтез компрессирующими винтами: 2 интерфрагментарных компрессирующих винта (3,5 и 4,0 мм спонгиозные винты) провести вертикально к линии перелома, при необходимости с подкладыванием прокладки, ЭОП-контроль. ▪ Альтернативный метод: канюлированные винты провести через спицы Киршнера. ▪ Ушивание капсулы сустава, подкожное дренирование, ушивание кожи. ▪ Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Остеосинтез лодыжки: реабилитация и послеоперационное лечение

Возвышенное положение на шине.
Удалить дренажи через 24—48 часов.
С 1-го послеоперационного дня активные разгибательные упражнения пальцев и в голеностопном суставе (гипсовая шина временно снимается), медленное повышение движений во всех направлениях (сгибание, вращение стопы).
С 3—5 дня при отсутствии болевого синдрома и уменьшении отека разрешить вставать с опорой на предплечье.
В зависимости от перелома, метода остеосинтеза и возраста пациента частичная нагрузка 10—15 кг. Внимание: пожилые пациенты не в состоянии выполнять частичную нагрузку.
Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения.
Снять швы на 10—12 день, затем вновь наложить гипсовую циркулярную повязку, дающую возможность больному ходить.
Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, через 1, 2 и 3 месяца.
Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Что делать, если появился отек после остеосинтеза лодыжки? Для устранения отека требуется одно: не менее 12 недель. Рекомендуется ношение специального элластического бандажа или 8-образной иммобилизирующей бинтовой повязки на голеностопный сустав: 1-й виток бинта на область лодыжек, 2-й – на стопе, перекрест – на передней поверхности голеностопного сустава и т.д., в положении сгибания стопы под углом в 90º, не очень туго, т.к. при наступании на стопу тугости будет достаточно.

Реабилитация:

Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от клинических и рентгенологических данных): — переломы внутренней и наружной лодыжек: через 6—8 недель; — с переломом треугольника Volkmann: через 8 недель; — при переломе Maisonneuve: через 12 недель.
Возможно удаление металлоконструкций через 6—12 месяцев, (у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение

Особенности:

При посттравматическом артрозе с выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в голеностопном суставе, отсутствии эффекта от консервативного лечения, показан артродез голеностопного сустава.
При формировании ложного сустава или при неправильном стоянии отломков после консервативного лечения выставляются показания к коррегирующей остеотомии и ос-теосинтезу, при необходимости с использованием костной спонгиозной пластики.