Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости. Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружным и задним подвывихом или вывихом стопы. Механизм. В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание. Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большеберцовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава. При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на 6 — 7 см выше линии голеностопного сустава; при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи (рис. 110). При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис. 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема). Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение стопы при переломе Дюпюитрена в сочетании сзадне-маргинальным переломом болынеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади.

Клиника и симптоматология. При осмотре больного определяется резкая деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на 50—60° и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по сравнению со здоровой. Кроме того, стопа смещена в латеральную сторону. В области голеностопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный отек. Передний отдел нижнего эпифиза болыпеберцовой кости контурируется под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутренней лодыжки нередко рвется, и в рану выступает часть суставного конца большеберцовой кости. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблены.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом малоберцовой кости, причем линия перелома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве межберцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки увеличивается. Внутренняя лодыжка проецируется на уровне суставной поверхности болыпеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ним и болыпеберцовой костью хорошо определяется диастаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи.

При заднем вывихе стопы тень вершины блока таранной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз болыпеберцовой кости. В области метафиза большеберцовой кости видна тень уплотнения костной структуры за счет смещенного отломка заднего края болыпеберцовой кости. На боковой рентгенограмме определяется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза болыпеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ним и большеберцовой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малоберцовой кости смещен под углом, открытым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис. ИЗ).

Лечение этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смещения стопы, заднего подвывиха или вывиха ее, восстановлении вилки голеностопного сустава и низведении смещенного отломка заднего края болыпеберцовой кости. Такое сочетание повреждений голеностопного сустава значительно усложняет задачу хирурга при вправлении отломков. В задачу последнего входит не только вправление отломков и установление их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в правильном положении до полного сращения. В «свежих» случаях после местной анестезии области переломов может быть применен способ одномоментной ручной репозиции.

В ряде случаев рекомендуется прибегать к общему обезболиванию. Репозицию производят при полном расслаблении мышц голени. Конечность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охватывая стопу больного за пяточный и метатарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый момент (рис. 114). Хирург кладет одну руку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и производит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее назад— второй момент (рис. 115). Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в то же время тягу по длине, переводит стопу в среднее положение-—третий момент (рис. 116).

Стопу переводят в положение тыльного сгибания — четвертый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружного ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хирург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации» при вывихах. Далее следует устранить межберцовый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки давит на наружную поверхность голеностопного сустава так, чтобы латеральная лодыжка находилась в центре ладони, а другая его рука создает противодавление и располагается на внутренней поверхности области голеностопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смещение стопы ликвидируется — пятый момент (рис. 118).

В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной 90 см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной 100 см до средней трети бедра и фиксируют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под прямым углом, а коленного сустава — под углом сгибания на 155—160°.

Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы.

После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции заканчивают укрепление и моделирование гипсовой повязки. Конечности придают возвышенное положение. Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. Для своевременного распознавания этого осложнения необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней после репозиции. При правильном положении отломков гипсовую повязку меняют через 3 — 4 недели, освобождая при этом коленный сустав.

Через 2 — 3 дня после смены повязки к ней пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить при помощи костылей; дозированную нагрузку разрешают через 10— 12 дней, а полную — не ранее чем через 6 недель после травмы. В случае неудавшегося консервативного вправления отломков и устранении При невозможности устранить межберцовый диастаз ручным способом применяют сдавливающий аппарат по методике, описанной выше. ния смещения стопы рекомендуется оперативное лечение, которое должно быть направлено на: 1) ликвидацию смещения стопы кзади; 2) репозицию и фиксацию отломанного заднего нижнего края большеберцовой кости; 3) восстановление вилки голеностопного сустава; 4) скрепление берцовых костей. Эти операции описаны выше.

При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к операции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Для низведения отломка заднего края большеберцовой кости стопе необходимо придать положение тыльного сгибания. С этой целью к подошвенной поверхности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу которой через верхний блок шины Белера подвешивают груз 1 кг.

Для противодавления на дистальную треть голени кладут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между ними диастаза достигают применением боковых пелотов (рис. 119). Таким способом в некоторых случаях удается ликвидировать межберцовый диастаз и заднее смещение стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к нарушению кровообращения в стопе и некрозу кожи на месте сдавления, что нередко наблюдается у лиц пожилого возраста.

Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый момент: низведение отломка заднего края большеберцовой кости.

Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

А. В. Каплан предложил способ репозиции переломов лодыжек с вывихом стопы кзади при помощи скелетного вытяжения за 3 точки. Одну спицу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шину Белера. Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7кг. Одновременно к этой же спице по бокам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, проведенной через болылеберцовую кость, подвешивают груз 3 — 4 кг с тягой книзу (рис. 120). Через 2—3 дня производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2 1/2 месяца. После снятия повязки делают контрольный рентгеновский снимок. В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для уменьшения отечности в области голеностопного сустава. С целью восстановления его функции применяют лечебную физкультуру, аппликации озокерита и лечебные грязи. После снятия повязки разрешается дозированная нагрузка конечности. В течение года пос,лё травмы больным рекомендуют пользоваться ортопедической стелькой (сулинатор). Трудоспособность восстанавливается у лиц нефизического труда через 3.5 — 4 месяца, у лиц физического труда — через 4—5 месяцев.

Рис. 119. Репозиция отломков при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади при помощи скелетного вытяжения и боковых пелотов.

Рис. 120. Способ скелетного вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану).