Переломы диафиза плечевой кости

Среди общего числа переломов костей скелета повреждение диафиза плеча встречается нечасто. Целостность костной ткани нарушает внешняя механическая сила, падение на локоть. Перелом диафиза плечевой кости быстро диагностируют, назначают терапевтический курс для лечения в стационаре.

Классификация

Область диафиза плечевой кости находится между надмыщелками и областью крепления к большому бугорку грудной мышцы. Травмы возникают чаще в средней части диафиза кости, в большей степени у пожилых пациентов. Диафизарные переломы плечевой кости подразделяют на виды по характеристикам:

• сдвигов кости;
• мышечного тонуса.

Вследствие механического удара по плечу возникают разломы:

• поперечные — непосредственное воздействие на диафиз кости;
• оскольчатые — под влиянием силы на продольную ось.

Косвенное воздействие образует переломы:

• косые — при падении на согнутый локоть;
• винтообразные — при вращении нижней части плечевой кости.

Уровень возникновения перелома, сокращение мышц влияют на направленность, особенности смещения фрагментов кости.

Симптоматика повреждений в каждом случае различается, обуславливается силой воздействия на плечо.

Закрытая форма

Повреждение без смещения фиксируется гипсовый лонгетой. Затем ее заменяют на закрытую повязку. Часто срастается за 10-12 недель. Со спиральной плоскостью излома срастаются быстрее, чем поперечные.

Увеличение возраста, заболевание остеопороз, высокая степень тяжести рассматриваются как повышенный риск осложнений. Возможные такие осложнения: повреждение нерва в 13 %  случаев, спонтанное восстановление нерва при консервативнй методике лечения происходит в 70 % случаев, неправильное сращение, несращение, контрактуры смежных суставов.

Высокий процент плохих результатов (48 %) связан с замедленным сращением обломков, контрактурой в локтевом суставе, расстройствами нервов конечности, особенно у пожилых людей.

Перелом со смещением

Ранняя хирургия. Кости сращиваются дольше. Через 3-4 недели пациент может начинать разработку подвижности в плечевом и локтевом суставах, что предупреждает тяжелые осложнения в суставах. При изломах со значительным смещением отломков больше показаний к первичной ревизии нерва в случае его травмы.

Осколчатые, огнестрельные, открытые, поперечные переломы, возникающие в средине диафиза, склонны к несращению. Несращение определяется при длинных косых травмах у алкоголиков и пациентов с избыточным весом.
В последнее десятилетие оперативное лечение диафиза плеча значительно расширились, благодаря малоинвазивным технологиям, учета установок МИРО, применению современных имплантов.
Хирургическое вмешательство позволяет быстро и восстановить функции поврежденной конечности, этого можно достичь только путем выполнения стабильного функционального остеосинтеза.

Для избранных клинических случаев показана хирургия с использованием пластин с винтами или БИОС. Высокоэнергетические травмы лечатся оперативным путем.

Причины

Переломы диафиза плеча составляют 2,2—2,9% от всех переломов костей скелета. Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае это удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное вращение по оси. Клиническая картина идентична таковой при любом переломе длинной трубчатой кости: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка; наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв.

В связи с этим необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.

К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам. У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости.

При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.

1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.

Симптомы при переломе диафиза плечевой кости

Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются: кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам. При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 41).

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью.

Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.

Лечение

Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков. Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет тягу по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягу за полотенце, проведенное в подмышечную впадину. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси.

Типичные смещения отломков при переломах диафиза плечевой кости на различных уровнях. 42. Скелетное вытяжение за локтевой отросток при переломах диафиза плечевой кости. 43. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости. а — лонгетная У-рбраэная повязка; б —по Беяеру; в —повязка по Крупно: г — торакобрахиальная повязка (I—IV —этапы наложения повязки).

44. Остеосинтез при переломе плечевой кости. а — пластиной, 6 — шурупами.

45. Варианты (а — в) чрескостной фиксации отломков плечевой кости.

Акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии. Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение (рис. 42) и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча, начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную впадину с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки.

Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердения повязки проверяют стояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение на /з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15° (рис. 43). Длительность иммобилизации — 2—3 мес. Последующая реабилитация — 4—6 нед. Восстановление трудоспособности — через 31/2—4 мес.

Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 44, 45). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—1 /г мес.

Продолжительность терапии и восстановления

1. Перелом диафиза плеча лечат несколько месяцев. На раннем этапе, в течение 8−10 дней, устраняют острый болевой синдром, отек мягких тканей.
2. Сращивание кости после проведенной репозиции, фиксации фрагментов до образования костной мозоли длится в среднем не менее 2 месяцев. Рентгенологический контроль проводится на данном этапе с целью определения плотности наружного образования на скелетной кости.
3. Постепенное увеличение мышечной силы, активизация кровотока, процессов регенерации приводит к полному сращиванию перелома плечевой кости. Специалист-травматолог на каждом этапе контролирует положение осколков кости, угрозу повторных сдвигов, образования попутных осложнений.
4. Повторная рентгенограмма через 2−3 недели проводится перед назначением курса реабилитации, включающего лечебную физкультуру, сеансы массажа, физиотерапевтические процедуры.
5. Восстановление работоспособности пациентов, занимающихся легким трудом, происходит через 3,5−4 месяца, работников физического труда — через 5 месяцев.
6. Успешность реабилитации в полном объеме после повреждения плечевой кости во многом зависит от ресурсов организма пострадавшего, выполнения предписаний врача, приложенных усилий в разработке конечности.