Повреждения головки и шейки лучевой кости

В проксимальном отделе лучевой кости у детей встречаются главным образом внутрисуставные повреждения: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки. В клинической практике преобладают повреждения на границе шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях: с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хряща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны. Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпиметафизарные переломы, а также так называемые «чистые» эпифизеолизы.

Статистика

По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки лучевой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационарных больных. У 1281 из них имели место повреждения шейки и головки, а также переломовывихи в той или иной разновидности, остеоэпифизеолизы отмечались — у 358, эпифизеолизы — у 96 пациентов. Механизм травмы при всех этих разнообразных повреждениях, как правило, непрямой.

При падении ребенка с упором на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрослых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или разрушают в виде остеоэпифизеолиза, реже — эпифизеолиза. В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким образом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении.

Значительно реже отломанная головка’ остается на месте, а смещается дистальный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направлении.

В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков. Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоятельные повреждения, а также вывихи обеих костей предплечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значительно реже в переднемедиальном или заднем направлениях.

По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновидности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возникает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломовывих головки.

Эти последние три разновидности повреждений являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что составляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.

Диагностика

1.  Так как повреждения шейки и головки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутрисуставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательноразгибательных движений.
2. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно супинации, и максимальная болезненность по латеральной поверхности сустава при локализованной пальпации. В случаях повреждений, сопровождающихся полным вывихом отломанной головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или латеральной позициях.
3. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости
   отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней поверхности проксимального отдела предплечья. Решающую роль в распознавании характера повреждения играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях.
4. Очень важно переднезаднюю проекцию производить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кассете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья.
5. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени проксимального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.

Лечение

В лечебно — тактическом отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно разделить на три основные группы. Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина превращается в съемную и проводится бережное физиофункциональное лечение в среднем около 5—6 недель.

Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуждающихся в репозиции, было 14,1 %. Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются боковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих отломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга.

Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова. Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благотворное моделирующее воздействие, направленное на полное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последовательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга.

Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фрагмент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с головкой.

Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лучевой кости в медиальном направлении. В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямленном положении конечности при наличии угла, открытого кпереди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина.

Более правильное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные движения, поэтому через 10—12 дней после репозиции предплечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.

В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное вещество шейки лучевой кости на уровне перелома больше подвергается сжатию по передней и латеральной, реже — латеральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для расклинивания компремированных под углом фрагментов и способствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости.

Иммобилизация конечности в гипсовой шине осуществляется около трех недель, после чего шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения, длящийся в общей сложности около двух месяцев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разгибательные движения, дольше и труднее приходится добиваться восстановления супинации.

Большая часть этих больных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализируются для лечения в стационарных условиях.

Третью группу составляют пациенты преимущественно с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и лучелоктевом сочленениях. Сюда же относятся больные с переломами на границе головки и шейки, когда головка остается на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном направлении.

Не меньшую сложность составляют еще две категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с переломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей предплечья с сопутствующими переломами шейки или переломовывйхами головки лучевой кости.

У детей с переломами шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными переломами локтевой кости методика репозиции мало чем отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Первоначально производится тракция по оси разогнутого и супинированного предплечья с одновременным сопоставлением отломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием предплечья до угла 90—110°. Последующая иммобилизания предплечья осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча на протяжении 3—4 недель.

При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом шейки или переломовывихом головки лучевой кости одновременно или последовательно вправляется вывих костей предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически,
накладывается такая же гипсовая повязка на 3—4 недели.

Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повторной неудаче более оправдано оперативное вмешательство. Опыт показывает, что в таких случаях продолжение попыток одномоментной закрытой репозиции не только бесполезно, но и вредно. Оно обычно способствует дополнительной травматизации костных отломков и поврежденных мягкотканных структур и возможному последующему развитию артритических явлений и гетеротопических оссифицирующих процессов.

 

Техника операции

Таким больным показана открытая или полуоткрытая чрезкапсулярная оперативная репозиция фрагментов. Для этой цели нами применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным топографо-анатомических исследований Г.И.Фадеева (1970), наиболее рациональным для открытого вправления голоики лучевой кости. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится по проекционной линии от верхушки латерального надмыщелка в направлении шиловидного отростка лучевой кости длиной не более 3—4 см.

Собственная фасция рассекается между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Тупо разделяются мышечные волокна супинаторов в положении полной пронации предплечья, позволяющей безопаснее подойти к шейке лучевой кости, так как при этом дальше в дистальном направлении проходит глубокая ветвь лучевого нерва. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются.

Заостренный конец вправляющего инструмента подводится под фрагмент головки и после достижения края дистального отломка рычагообразным движением снизу вверх при потягивании и приведении предплечья отломки устанавливаются в правильном положении.

Фиксация их осуществляется спицей по типу тормоза по Н. П. Новаченко, вводимой через щель перелома в костно-мозговую полость лучевой кости рядом с репонирующим инструментом, который после этого извлекается. При полностью отделившейся головке лучевой кости, когда вправленный фрагмент спицей-тормозом удержать не удается, приходится прибегать к трансартикулярной фиксации, предложенной Wott (1955).

При этом вправленная головка лучевой кости фиксируется к материнскому ложу шейки спицей, проводимой после прокола кожи по задней поверхности локтевого сустава через головочку мыщелка в головку и сопоставленный дистальный отдел лучевой кости. В том и другом случае противоположный конец спицы скусывается, загибается под прямым углом и оставляется поверх зашитой кожи. Спица-тормоз извлекается через две недели, спица, проведенная через сустав,— через три недели. В пределах указанных сроков конечность находится в задней гипсовой шине, которая в последующем превращается в съемную для проведения физиофункционального лечения.

При определенном опыте и имеющихся навыках открытого вправления отломков предпочтительнее прибегать к чрезкапсулярной репозиции отломков, предложенной Н. П. Свинуховым. Отличие операции от обычной закрытой репозиции заключается в том, что после разреза кожи и тупого разведения мышц капсула сустава не рассекается, сустав не вскрывается и костные отломки не обнажаются. Они сопоставляются тонким стержнем или шилом через прокол капсулы тем же рычагообразным приемом и фиксируются по тому же принципу спицей-тормозом. Сохранность капсулы выгодно отличает эту методику операции как менее травматичную.

Из 563 оперированных пациентов этой группы, составляющих 29,0 %, 384 больным с переломовывихами было произведено открытое вправление с фиксацией отломков спицей тормозом по Н. П. Новаченко. Чрезкапсулярная оперативная репозиция с фиксацией отломков спицей-тормозом была произведена 123 больным, 56 пациентам после открытой репозиции головки была осуществлена трансартикулярная фиксация отломков.

Больные после выписки наблюдаются амбулаторно до стойких окончательных исходов. При правильной диагностике, своевременном анатомическом сопоставлении отломков закрытым или открытым путем прогноз при этих повреждениях обычно бывает благоприятный. Среди наших наблюдений в трех случаях с переломовывихами головки лучевой кости имели место осложнения. У одной девочки после операции кратковременно наблюдался лигатурный свищ, ликвидированный удалением лигатуры. У другой девочки, поступившей спустя две недели после травмы, не- удалось полностью сопоставить головку лучевой кости открытым путем.

В результате образовалась избыточная вальгусная деформация предплечья в пределах 20° с полной амплитудой сгибательно-разгибательных движений и умеренным ограничением супинации. В третьем случае, после многократных безуспешных попыток закрытой репозиции вывихнутой в направлении локтевого сгиба головки лучевой кости, было произведено открытое вправление. В связи с невозможностью удержать вправленную головку лучевой кости спицей-тормозом по Н. П. Новаченко была предпринята трансартикулярная фиксация фрагментов спицей. После операции была осуществлена иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение трех недель. После удаления спицы проводилась комплексная физиофункциональная терапия. Ближайший результат был благополучный.

При обследовании через год констатировано стойкое ограничение всех видов движений в локтевом суставе, с дегенеративно-дистрофическими изменениями головки лучевой кости и явлениями резко выраженного остеоартроза. После освоения и успешного широкого применения методики закрытой репозиции смещенной головки лучевой кости, в том числе при переломовывихах по Свинухову, значительно сократились сроки и улучшились результаты бескровного лечения этих сложных повреждений. Помимо этого на протяжении многих последних лет нашей работы резко сузились показания для оперативного их лечения.

Осложнения

Осложнения и неблагоприятные исходы наблюдаются, как правило, при погрешностях в лечебной тактике. Травматичные многократные попытки закрытой репозиции в непоказанных случаях приводят к развитию стойких контрактур и оссифицирующих процессов.

Оставленные невправленные фрагменты головки лучевой кости подвергаются глубокой костной перестройке по аваскулярному типу, что ведет к ее рассасыванию и развитию артроза-артрита всего трехсуставного локтевого сочленения. При оставшихся смещениях возникают деформащш на уровне перелома, вальгусные искривления конечности с нарушением функции локтевого сустава.

После переломовывихов с расположением щели перелома шейки на уровне радиоульнарного сустава даже при своевременном и правильном лечении, но грубом обращении с тканями во время закрытой или открытой репозиции могут наблюдаться явления стойкой тугоподвижности в проксимальном лучелоктевом суставе, вплоть до развития полного синостоза. Такое осложнение мы наблюдали у одного подростка с вывихом обеих костей предплечья и одновременным переломом головки лучевой кости, оперированного после устранения вывиха по Н. П. Новаченко, хотя в последующем он благополучно отслужил в рядах Советской Армии.