Реабилитация больных при эндопротезировании тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава является достаточно травматичным вмешательством вследствие относительно большого оперативного доступа, продолжительности операции и значительной кровопотери, что предъявляет большие требования к функциональному состоянию внутренних органов и систем, особенно у больных пожилого и старческого возраста, которые чаще подвергаются оперативному лечению. Соответственно этому подготовительный период является особенно важным в системе восстановительного лечения.

Основные задачи врача в предоперационном периоде:

1. Детальное обследование и оценка состояния жизненно важных органов и систем пациента.
2. Улучшение общего состояния организма и деятельности его основных систем.
3. Улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.
4. Всестороннее обследование больных с целью выявления скрытых инфекционных процессов (хронический тонзиллит, зубной кариес, бронхит, пиелонефрит и др.).
5. Программа по регулированию чрезмерного веса тела.
6. Обучение больных дыхательной гимнастике, ЛФК раннего послеоперационного периода, ходьбе с помощью костылей и двигательным навыкам, которые будут необходимы после операции.

Проводимые мероприятия зависят от этиологии основного заболевания и наличия сопутствующей патологии. Проводится тщательная подготовка больных к операции, санация выявленных очагов скрытой инфекции. Проявления сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, заболеваний почек и другой хронической патологии необходимо максимально компенсировать до операции. Рекомендуемся обследование и лечение у соответствующих специалистов.

Больным с избыточным весом назначают разгрузочные диеты для уменьшения веса тела и нагрузки на оперированную конечность.

Если предполагается операция по поводу ревматоидного артрита необходимо тщательно обследовать больного с целью определения активности воспалительного процесса. Операцию в данном случае рекомендуем проводить только в фазе ремиссии. При выявлении активной фазы ревматоидного процесса рекомендуется проведение стандартного комплексного лечения с целью перевода заболевания в фазу ремиссии. У больных с гормонозависимыми формами артрита рекомендуется снижение дозы гормонального препарата или, no-возможности, полная его отмена.

Основной задачей предоперационной подготовки у больных с диспластическим, посттравматическим или идиопатическим коксартрозом является уменьшение болевого синдрома, улучшение функционального баланса околосуставных мышц. Пациентам назначают курсы противовоспалительных негормональных препаратов, лечебную физкультуру, избирательный массаж и электростимуляцию мышц нижних конечностей. Тонизирующий массаж проводится на мышцах, разгибающих и отводящих бедро, расслабляющий − на приводящих и четырёхглавой.

Лечебная физкультура назначается с целью улучшения функционального состояния мышц спины, брюшного пресса, верхнего плечевого пояса в сочетании с тренировкой всех групп мышц области тазобедренного сустава (основное исходное положение тела при выполнении упражнений − лежа). По-возможности, рекомендуется санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах и в местных санаториях (Верховина, Горная Тисса, Солнечное Закарпатье (Закарпатская обл.), Одесский курортный район, Саки, Славянск (Донецкая обл.), Хмельник (Винницкая обл.), Моршин, Немиров, Любень Великий (Львовская обл.), Знаменка (Кировоградская обл.), Березовские минеральные воды, Рай-Еленовка (Харьковская обл.) и др.).

Важным моментом, на который следует обращать особое внимание, является наличие у больного остеопороза или остеопении, которые требуют соответствующего лечения препаратами, подавляющими костную резорбцию и стимулирующими костеообразование (миакальцик, остеогенон, остеомаг). Кальций рекомендуется принимать в виде фармакологических препаратов или пищевых добавок. Предусматривается питание, содержащее не менее 1500 мг кальция в сутки.

Непосредственно в стационаре больных обучают основным приемам дыхательной и лечебной гимнастики, изометрическому напряжению отдельных групп мышц нижних конечностей и методу самоконтроля при выполнении физических упражнений по пульсовой кривой.

Немаловажным моментом является выработка навыков самообслуживания больного в послеоперационном периоде, мочеиспускания в горизонтальном положении, подъему с постели, стоянию и ходьбе с помощью костылей без опоры на оперированную конечность. Опыт подсказывает, что многие больные в послеоперационном периоде трудно осваивают обучение ходьбе лишь потому, что не были подготовлены к этому до операции.

При обучении ходьбе с помощью костылей больному предлагают переставлять костыли вперед на 25-30 см, опираясь на здоровую ногу, затем сгибать и перемешать вперед бедро больной конечности с последующим разгибанием голени в коленном суставе и тыльным сгибанием стопы. В таком положении конечность достигает пола, но не соприкасается с ним (имитация шага). С перемещением общего центра тяжести вперед опора происходит не на занесенную вперед больную ногу, а на костыли. Затем производится перенос здоровой ноги вперед, которая соприкасается с полом, с опорой на передний отдел стопы. Следующим этапом обучения является освоение одновременного перемещения костылей и больной ноги. При обучении ходьбе оперированная конечность всегда чуть оставляется. Первое время нельзя делать шаг в сторону.

Такие многократные тренировки в предоперационном периоде облегчают подъем, стояние и ходьбу после хирургического лечения, снимают чувство страха и вселяют уверенность на основании приобретенных навыков. Освоение ходьбы без специального обучения может привести к выработке неправильных навыков, которые могут стать стойкими (больной заносит прямую ногу, не производя необходимого сгибания в суставах во время шага, «висит» на костылях и т.д.).

Наш опыт показывает, что для достижения хорошего функционального результата необходимо еще в предоперационном периоде детально и всесторонне разъяснять больному, какая ему будет произведена операция, что достигается этой операцией, какой планируется двигательный режим, как правильно проводить физические упражнения, их объем и т.д. Следует помнить, что любая перегрузка искусственного сустава может привести к преждевременному изнашиванию элементов имплантата и его расшатыванию в костной ткани, развитию нестабильности, что ведет к тяжелым осложнениям эндопротезирования и повторным операциям.

Эндопротезирование тазобедренного сустава: реабилитация после операции

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Мы выделяем четыре основных этапа этого периода:

1. Ранний послеоперационный. Этот этап включает лечение больного в стационаре с момента операции до выписки (2-3 недели);
2. Ближайший послеоперационный период − с момента выписки из стационара до 2,5-3 месяцев после операции (лечение в домашних и амбулаторных условиях);
3. Поздний послеоперационный период − это время, когда происходит постепенное восстановление функции и опороспособности прооперированной конечности (с 3 до 6 месяцев после операции);
4. Период функционального восстановления. Начинается с момента восстановления опороспособности до полной социальной и трудовой реабилитации больного (с 6 месяцев до 1 года после операции).

  2.1 Ранний послеоперационный период (1-21 день)

Основные задачи реабилитации в этом периоде:

• Улучшение общего состояния больного, функции жизненно важных органов, профилактика мышечных гипотрофий.
• Предупреждение возможных послеоперационных осложнений.
• Стимуляция регенераторных процессов в тканях оперированной конечности.
• Устранение или уменьшение болевого синдрома.
• Предупреждение возможных контрактур.
• Восстановление простейших двигательных навыков для самообслуживания.
• Подготовка к выписке из стационара.

Восстановительное лечение начинается непосредственно после операции. На фоне проводимой медикаментозной терапии, замещения кровопотери назначаются дыхательные и элементарные физические упражнения для малых и средник мышечных групп, динамические упражнения для верхних конечностей, пальцев и стопы оперированной конечности, изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедер. Лечебная гимнастика направлена на профилактику возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию тромбоэмболий, улучшению функции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Большое значение в это время имеет избирательный массаж мышц межрёберных промежутков, обеспечивающий улучшение микроциркуляции в лёгких и усиление экскреторной функции бронхов, отхождение мокроты.

Следует обратить внимание на профилактику пролежней в местах их возможных образований. Это обработка кожи камфорным спиртом, 40 % раствором этилового спирта, отсутствие крошек в постели, складок на постельном белье. В случаях, когда планируется длительное пребывание больного в горизонтальном положения, необходимо подкладывать надувной резиновый круг так, чтобы крестец находился над его отверстием,

В послеоперационном периоде существенное значение имеет укладка оперированной конечности. Она проводится с отведением 15º, что проще всего сделать с помощью ортопедической подушки, уложенной между внутренними лодыжками. У больных со стойкой сгибательной контрактурой или анкилозом в порочном положении в противоположном неоперированном суставе необходимо устранить избыточный лордоз и наклон таза кпереди на угол, равный углу сгибательной установки, что достигается укладкой неоперированною бедра в положение сгибания на величину угла, равного установочному углу в тазобедренном суставе.

В течение всего послеоперационного периода, помимо лечебной гимнастики и массажа, с целью наилучшего восстановления функции используется физиотерапевтическое лечение.

Назначается электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на область оперированного сустава по продольной методике в олиготермической зоне по 10 минут. Процедуры начинают на 3 сутки после операции и проводят в течение 6-8 дней ежедневно. ЭП УВЧ способствует ликвидации отека, уменьшению боли, быстрому заживлению тканей.

При наличии противопоказаний для назначения ЭП УВЧ с этой же целью можно применять низкочастотное синусоидальное магнитное поле. Воздействию подвергаем 2 поля: по передней и передне-боковой поверхности тазобедренного сустава в течение 20 минут. На курс лечения 10-12 процедур.

С 4-6 дня применяем электростимуляцию четырехглавой и ягодичной мышц оперированной конечности в целях восстановления их сократительной функции, улучшения артериального и венозного кровотока, микроциркуляции, профилактики послеоперационного тромбоза вен и тромбоэмболических состояний. Электростимуляция проводится по биполярной методике двумя парами электродов для каждой группы мышц, что связано с наличием металлического имплантата в проксимальном отделе бедренной кости и вертлужной впадине. Длительность курса 12-15 процедур.

Возможный болевой синдром в области пояснично-крестцового отдела позвоночника чаше вызван дискордантными изменениями соотношения кривизны позвоночника после устранения контрактуры в тазобедренном суставе и перекоса таза. В таких ситуациях показан лекарственный электрофорез обезболивающих веществ, амплипульстерапия, диадииамотерапия, электроаналгезия на поясничный отдел позвоночника паравертебрально, курс иглорефлексотерапии.

Присаживаться в постели разрешаем после выхода пациента из наркоза и нормализации мышечного тонуса, даже при наличии дренажей в ране. Присаживание в постели осуществляется до угла не более 100-110º с помощью удержания руками за балканскою раму.

Занятия ЛФК начинают с первых суток после операции. Они проводятся в максимально удобном для больного положении лежа и направлены на постепенное улучшение подвижности сустава, повышение тонуса мышц, предотвращение образования рубцов и тугоподвижности в смежных суставах оперированной конечности, а также на подготовку больного к ходьбе с помощью костылей (см. приложение).

К широко используемым в этом периоде методам относятся изометрические напряжения четырёхглавой мышцы бедра, ягодичных мышц и мышц голени обеих конечностей, способствующие быстрой ликвидации отека и кровоизлияний в области оперированной раны, повышению силы мышц. Изометрические упражнения включаются в комплекс ЛФК со 2 суток после операции как ритмические напряжения мышц, длительностью от 1 до 5-6 сек, число повторений этих сокращений в пределах одного занятия 10-12. Обязательным условием благоприятного эффекта изометрической гимнастики является полное расслабление мышцы к моменту следующего сокращения, что достигается длительной паузой, продолжительность которой в 2 раза больше, чем время сокращения.

Следует отметить, что после любого оперативного вмешательства на суставе лечебная гимнастика должна носить облегченный характер с тем, чтобы не усилить боль. Кроме того, из практики лечебной физкультуры хорошо известно, что в условиях наименьшего давления на головку сустава и мышечного расслабления восстановление подвижности в суставе происходит в более короткие сроки. Естественно, при составлении комплекса лечебной гимнастики после эндопротезирования следует руководствоваться этими же принципами.

В результате проведенных экспериментальных исследований установлено, что умеренная нагрузка, постоянно действующая на искусственный сустав в результате напряжения мышц, даже в положении лежа, значительно возрастает при переходе в вертикальное положение, когда человек встает, садится, ложится, при сгибании в противоположном тазобедренном суставе. А при сгибании в оперированном суставе с выпрямленным коленом нагрузка на головку такая же, как при ходьбе и равна 2Р, где Р − это вес тела без веса опорной конечности (Х.А.Янсон, 1975).

Поэтому, допуская раннюю активизацию больных, необходимо воздерживаться от активных движений в тазобедренном суставе с выпрямленным коленом. Противопоказаны также упражнения на ротацию и приведение бедра в тазобедренном суставе, что может провоцировать дислокацию головки имплантата.

Что касается дозирования нагрузки во время проведения занятий, то необходимо подчеркнуть, что длительность занятий и интенсивность нагрузки ни в какой мере не могут быть стандартизированы, а должны быть индивидуальны в зависимости от особенностей больного. Ранний послеоперационный период требует осторожности при физической нагрузке больного, которая в первые дни должна быть незначительной. Никогда не следует делать что-либо через силу. Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно, дробно, в соответствии с ощущениями больного.

При назначении комплекса ЛФК учитывается клиническое течение послеоперационного периода, физическая подготовка, отношение к занятиям больного, реакция его на боль, волевые качества.

Контролем за величиной физической нагрузки является частота пульса, самочувствие больного, появляющаяся болезненность в оперированной конечности и признаки усталости.

Нормальной считается нагрузка, если после окончания занятия состояние больного не ухудшается, боли в послеоперационной области не усиливаются, а остаётся легкое чувство усталости, проходящее после кратковременного отдыха. Частота пульса во время и после сеанса ЛФК не должна превышать больше, чем на 50 % исходный уровень и нормализоваться в течение 5 минут после окончания нагрузки.

Все упражнения выполняются в медленном темпе с максимальной амплитудой движений и постепенно возрастающей нагрузкой, начиная с 2-3 раз и доводя до 6-8 повторений, а некоторых упражнений до 10-12. На протяжении дня больные занимаются 2-3 в первые дни и 5-6 раз к концу пребывания в стационаре с перерывами в 1,5-2 часа. Последнее занятие гимнастикой осуществляется за 2 часа до сна. Длительность занятий продолжается от 5 минут в первые дни после операции, постепенно увеличиваясь до 10-15 минут. В соответствии с этим увеличивается и интенсивность нагрузки.

Таким образом, мы придерживаемся мнения, что комплекс лечебной физкультуры в раннем послеоперационном периоде должен быть динамичным, с постепенным увеличением физической нагрузки и максимально соответствовать индивидуальным особенностям больного.

Для предупреждения ортостатической реакции соблюдаем определенную последовательность в активизации больных. Сначала больного адаптируем к сидению в постели, затем со 2-3 дня после операции − к сидению на постели с опущенными ногами с опорой спины на подушку (угол сгибания в оперированном суставе − до 100°), а потом к стоянию и ходьбе с помощью костылей (3-4 сутки после операции). Вставать с постели необходимо с опорой на неоперированную конечность, разгрузку оперированной конечности осуществлять с помощью костылей. Во время ходьбы важно обращать внимание на ротационную установку конечности и на правильную имитацию шага. Важно также помнить, что правильное положение оперированной конечности лёжа − это её отведение от срединной линии на 15-20°, при этом надколенник и пальцы стопы ориентированы вверх. При сидении на кровати стопы должны стоять на полу или подставке, а спина − иметь опору. В случаях, когда вследствие сохранившегося мышечного дисбаланса отмечается наружная ротация оперированной конечности, применяются деротационные ортезы с фиксацией конечности в течение 2-3 недель.

В комплекс ЛФК постепенно включаются динамические движения пальцами и стопой оперированной конечности и облегчённое сгибание в коленном суставе до угла 60-70º с отягощением для рук и здоровой ноги. В связи с тем, что во время операции отсекаются мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу, упражнения на отведение оперированной конечности разрешаем не ранее 14-16 дня после операции. К моменту выписки из стационара, на 14-21 день после операции, пациент должен без посторонней помощи уверенно передвигаться, ходить по коридору с помощью костылей до 50 м, осваивать спуск и подъём по ступенькам приставным шагом.

В раннем послеоперационном периоде (до 14 дней) больным запрещается сидеть более 30 минут, приводить и скрещивать ноги в любом положении − лёжа, сидя, стоя, нагружать оперированную конечность без дополнительной опоры на костыли.

В случаях применения при эндопротезировании массивной костной пластики ранний послеоперационный период подвергается индивидуальной коррекции, при этом активизация больных, подъем для ходьбы с помощью костылей, как правило, производится на 14-21 день с аналогичной последовательностью постепенного увеличения двигательной нагрузки.

При гладком течении послеоперационного периода больных выписывают после снятия швов и обучения ходьбе с помощью костылей на 14-21 сутки после операции. В последующем, в ближайшем послеоперационном периоде, происходит адаптация больного к новому суставу.

2.2 Ближайший послеоперационный период (2,5-3 месяца)

Задачи периода:

1. Укрепление околосуставных мышечных групп и мыши всей нижней конечности.

2. Увеличение объёма движений в оперированном суставе.

3. Профилактика и лечение остеопении и остеопороза.

4. Адаптация пациента к повседневной домашней двигательной активности.

5. Постепенное восстановление опорной и двигательной функции конечности.

Течение ближайшего послеоперационного периода зависит от возраста, общего состояния здоровья пациента и степени двигательных нарушений до операции, функциональных возможностей другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Однако, в любом случае, даже если сразу после операции получен желаемый результат, в течение нескольких месяцев необходимо продолжать восстановительное лечение и строго придерживаться следующих рекомендаций.

В домашних условиях с 3-4 недели больным рекомендуем рационально организовать режим дня, аналогично распорядку дня в клинике, чередовать на протяжении дня занятия лечебной физкультурой с отдыхом. В комплекс ЛФК включаются упражнения последних дней пребывания в стационаре с постепенным увеличением количества повторений каждого упражнения до 10-12 и продолжительности занятий до 15 минут 5-6 раз в день. В этот период разрешаются упражнения на отведение и сгибание в тазобедренном суставе с выпрямленным коленом (см. приложение).

Отдыхать лучше на спине 3-4 раза в день. При условии стабильной фиксации эндопротеза с 6 недель после операции разрешаем повороты на живот и на неоперированный бок, но при этом необходимо пользоваться ортопедическим валиком или подушкой между бедрами. Не следует спать на слишком мягкой или низкой кровати, желательно, чтобы она была на 15-20 см выше уровня коленных суставов (когда больной стоит).

Одеваться следует сидя на стуле с высотой сиденья от пола до 50-70 см. Необходимо пользоваться посторонней помощью, надевая носки, чулки, обувь, чтобы избежать резкого наклона туловища вниз, что приводит к нежелательному чрезмерному сгибанию в протезированном тазобедренном суставе. Не следует стоять на одной ноге и разворачивать ногу, когда надевается обувь.

При сидении тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами. Нельзя сидеть на низком кресле и откидываться назад, так как при вставании придется нагнуться вперед, что может привести к вывиху эндопротеза. При сидении стопы должны стоять на полу на расстоянии друг от друга 15-20 см. В этот период не разрешается сидеть «нога на ногу» или скрестив ноги, не следует сидеть, не вставая, более 40 минут.

При ходьбе с помощью костылей следует держать спину прямо, смотреть вперед, ставить ногу прямо перед собой или немного отводя ее в сторону. Больной должен стараться сгибать коленный сустав, когда нога находится на весу и выпрямлять его, когда стопа опирается о пол. Ходить лучше несколько раз в день, но одномоментно не более 30 минут − 1 часа, увеличивая постепенно дистанцию, темп и время ходьбы. Не следует подниматься по ступенькам вверх или спускаться вниз более чем на один пролет лестницы в первые 2 месяца после операции.

В этот период для доставания предметов с пола, лежащих на стуле, стоящем далеко от больного, следует использовать постороннюю помощь или специальные приспособления. Нежелательно доставать предметы, находящиеся сзади и сбоку от больного, за счет поворота туловища при фиксированных ногах. Для того чтобы взять эти предметы, сначала следует повернуться в нужную сторону, встав к предмету лицом. Не допускается подъем тяжелых предметов.

Приём душа возможен при соблюдении мер предосторожности, чтобы не поскользнуться на мокром полу или в ванне. Следует пользоваться дополнительной помощью при мытье ног ниже колен, чтобы не допустить возможного осложнения − вывиха эндопротеза. Нежелательно в туалетной комнате садиться на низкое сиденье, рационально использовать специальные подставки.

Больному разрешается готовить пищу, протирать пыль, мыть посуду. Но нельзя пользоваться пылесосом, убирать постель, использовать швабру при мытье полов, выполнять работы, которые требуют значительных физических усилий.

Из медикаментов рекомендуем в течение 2,5-3 месяцев принимать препараты, повышающие плотность костной ткани − остеогенон, остеомаг, миакальцик, а также другие, регулирующие обмен кальция, противоотёчные препараты (цикло 3 форт, детралекс), нестероидные противовоспалительные препараты (мовалис, дексалгин, целебрекс и др.). Рекомендуем курс массажа мышц нижних конечностей, ягодиц, спины, поясничного отдела.

К концу этого периода начинают тренировать перенос веса тела на оперированную ногу. При попытке стоять на оперированной ноге сначала следует опираться на обе руки, затем на одну и, наконец, без помощи рук. При выполнении упражнений стоя на оперированной ноге необходимо придерживаться за спинку стула.

Через 3 месяца после операции необходим контрольный осмотр врача для коррекции дальнейшего плана реабилитации.

2.3 Поздний послеоперационный период реабилитации (3-6 месяцев после операции)

Задачи этого периода.

1. Дальнейшее увеличение объёма движений в оперированном суставе.
2. Улучшение функционального состояния мышц нижних конечностей с постепенным наращиванием их силы.
3. Восстановление статико-динамической функции оперированной конечности и акта ходьбы без посторонней помощи.

В этот период больные, как правило, поступают в клинику для курса реабилитационного лечения. Объём восстановительной терапии зависит от данных анатомофункциональной оценки состояния тазобедренного сустава, поясничного отдела позвоночника, состояния мышц тазового пояса, наличия контрактур суставов и патологии другого тазобедренного сустава.

Для предупреждения костно-хрящевых разрастаний, капсулярно-связочного фиброза околосуставных тканей хорошие результаты дает терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, мидокалма (сирдалуда) в течение 14 дней, а также использование лекарственного электрофореза лидазы, йодистого калия с ультразвуковым воздействием. При болезненных контрактурах суставов целесообразно сочетание ультразвука с импульсными токами низкой частоты − амплипульстерапией или диадинамотерапией, оптимизированных использованием лекарственных растворов обезболивающих средств, а также курсы иглорефлексотерапии. Для усиления воздействия озвучивают также рефлекторно-сегментарную зону − паравертебральную область пояснично-крестцового отдела позвоночника. С целью улучшения метаболических процессов в тканях, окружающих имплантат, снятия мышечного спазма, отёка параартикулярных тканей, ускорения процесса рассасывания предпочтительно применение СВЧ-терапии в сантиметровом и дециметровом диапазонах, низкочастотного переменного магнитного поля.

Наличие поясничных болей дает основание назначать физиопроцедуры, обладающие обезболивающим действием: диадинамотерапию, амплипульстерапию, интерферентные токи, электроаналгезию, иглорефлексотерапию. При наличии выраженного болевого вертебрального синдрома необходимо выполнять проводниковые лечебные блокады поясничного сплетения, которые снимают артралгический синдром.

На область четырёхглавой и отводящей бедро группы мышц применяем электростимуляцию с предварительным воздействием на мышцы бедра тепловых процедур. В качестве тепловых агентов используют аппликации грязи, озокерита или парафина, однако применение их у пациентов пожилого возраста может быть ограничено вследствие возможности обострения сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

В этот же период в лечебный комплекс включают классический ручной массаж обеих нижних конечностей, ягодиц и поясничного отдела позвоночника с акцентом на укрепление ягодичных мышц и четырёхглавой мышцы бедра, принимающих большое участие в биомеханике ходьбы. Процедуры массажа способствуют повышению тонуса мышц, улучшению периферического кровообращения посредством воздействия на различные звенья центральной и вегетативной нервной системы. Применяется также аппаратный подводный душ-массаж, в большей степени способствующий укреплению мышц.

У больных с двусторонней патологией, как правило, все процедуры назначаются на обе нижние конечности. При заболевании одного тазобедренного сустава проводятся мероприятия по улучшению трофики и увеличению функциональных возможностей здоровой конечности, в частности, назначается лечебная гимнастика, массаж и тренировка мышц с сопротивлением.

Расширяется и усложняется комплекс лечебной гимнастики. По-прежнему большая часть упражнений выполняется в положении лёжа. Увеличивается количество повторений каждого движения, напряжение мышц при выполнении упражнений. В положении стоя добавляются такие упражнения, как полуприседания, − первое время, опираясь руками на спинку стула, а затем в положении рук на поясе (см. приложение).

Одной из наиболее важных задач этого реабилитационного периода является увеличение силы мышц оперированной конечности, наращивание которой необходимо для ходьбы без посторонней опоры. Особое внимание уделяется укреплению ягодичных мышц, мышц спины, передней брюшной стенки, что необходимо для восстановления нормальной походки. По мере адаптации к предлагаемой нагрузке, с целью увеличения мышечной силы, в комплекс вводятся упражнения с сопротивлением. В качестве сопротивления используются мешочки с песком или солью, прикрепленные к стопе или голеностопному суставу, а также резиновые бинты, эспандеры и др. Сопротивление может быть достигнуто руками самого пациента или ассистентом, производящим противодействие совершаемым движениям.

Эффективно применение в этот период гидрокинезотерапии и лечебного плавания. Вода бассейна (t-30-33°C) благоприятно влияет на кровообращение в области оперированного сустава. Движения, совершаемые в воде, требуют от больного меньших усилий за счет кажущейся утраты веса тела, что облегчает сокращение ослабленных мышц, значительно снижает нагрузку и позволяет в короткий срок добиться большего объема движений. Сопротивление струе воды также имеет положительную сторону. Во время занятий в бассейне достигается определённый психотерапевтический эффект. Облегчённые и безболезненные движения в водной среде улучшают самочувствие больных, внушают им веру в выздоровление.

С 4-5 месяца после операции разрешается ходьба без костылей или с помощью трости на дальние расстояния, назначаются тренировки на велоэргометре с постепенным увеличением нагрузки до 20 минут ежедневно. Применение других тренажёров, предлагаемых в спортивных центрах, предусматривает выполнение движений в критической области и с максимальной силой, что недопустимо для пациентов с эндопротезами.

Неприемлемыми для тренировки мышечной силы являются статические силовые упражнения с длительностью напряжения, значительно превышающей 10 секунд, а также движения с максимальной силой и с дополнительной нагрузкой в виде гирь, так как это может привести к травмам ослабленных мышц, связок и сухожилий.

Упражнения с прыжками представляют опасность из-за возможных травм верхней части бедра и соответственно вероятного повреждения имплантата. Искусственный сустав непозволительно нагружать вращательными, толкательными движениями. Поэтому не рекомендуются занятия прыжками, бегом, игровыми видами спорта, гимнастикой, акробатикой и т.п.

Впоследствии рекомендуется заниматься плаванием, лыжами (прогулки по ровной местности). На этом этапе лечения есть предел допустимых нагрузок. Так, не стоит поднимать или переносить тяжести весом более 10-15 кг, нельзя увеличивать массу тела больше возрастной нормы. Необходимо помнить: чрезмерные физические нагрузки, избыточный вес сокращают «жизнь» искусственного сустава в организме пациента!

В этот период рекомендуется лечение на бальнеологических курортах. Наибольший эффект оказывают радоновые или сероводородные воды. Санаторно-курортное лечение направлено на профилактику осложнений и окончательное восстановление функции опорно-двигательного аппарата. При этом в природных условиях происходит восстановление нарушенных функций организма, стимуляция защитно-адаптационных механизмов, страдающих во время операции.

В этот период разрешается садиться за руль машины и управлять транспортом, но каждые 1-2 часа нужно делать остановку и выходить из машины для отдыха.

Что касается нагрузки на конечность, то наш многолетний опыт показывает, что через 2,5-3 месяца после операции необходимо контрольное рентгенологическое обследование, после чего окончательно решается вопрос о возможности расширения двигательного режима и нагрузки на оперированную конечность. При отсутствии жалоб пациента и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза разрешается постепенное увеличение нагрузки при ходьбе с опорой на трость (1-2 недели), а в последующем без дополнительной опоры − к 3-3,5 месяцу после операции при цементном способе фиксации эндопротеза и к 3,5-4 − после бесцементного.

У пациентов при первичном или ревизионном эндопротезировании при выполнении костной пластики полную нагрузку разрешают лишь после завершения перестройки костных трансплантатов. Этот период длится от 4 до 5 месяцев с момента операции и обычно соответствует времени перестройки и интеграции костного трансплантата.

Больных необходимо обучить правильной ходьбе с тростью. Трость нужно держать в руке на стороне, противоположной оперированной ноге. Важно, чтобы трость была правильно подобрана в соответствии с ростом пациента. Проверить это можно следующим образом: стоя взять трость в руку, если она подходит, то в момент опоры локоть согнут под углом 120°, надплечье не поднимается вверх, а опорная рукоятка трости находится на уровне большого вертела бедренной кости. Следует помнить, что новый сустав лучше не перегружать, например, длительной ходьбой (прогулки, экскурсии, дальние поездки и т.п.). В последующем, если такая необходимость возникает, то разгружать сустав следует с помощью трости. В любом случае, если в области эндопротеза появятся неприятные ощущения, возможно, возникнут боли в нижней трети бедра, и больной начинает прихрамывать, следует разгрузить сустав (трость или костыли) и срочно обратиться к хирургу.

Через 6 месяцев после операции мы рекомендуем контрольный осмотр пациента для уточнения дальнейшей реабилитации и проведение курса лечения в условиях стационара или санатория.

2.4 Период функционального восстановления (от 6 месяцев до 1 года)

Задачи этого периода.

1. Сохранение достигнутого объёма движений в суставе.

2. Дальнейшее повышение силы, выносливости и работоспособности мышц нижних конечностей.

3. Профилактика и лечение остеопороза.

4. Формирование акта ходьбы в новых условиях и улучшение походки.

5. Осуществление оптимальной социальной и трудовой адаптации пациента.

В этом периоде разрешается полная функциональная нагрузка на оперированную конечность. К моменту полной статической нагрузки в процессе разработки в оперированном суставе, как правило, достигается максимально возможный объем движений. В дальнейшем в задачу разработки движений входит поддержание объема движений на прежнем уровне путём ежедневных занятий ЛФК, плавания в бассейне.

Больным рекомендуется комплекс упражнений лечебной гимнастики с более сложными упражнениями, способствующими укреплению мышц нижних конечностей, туловища, тренировки выносливости и координации движений. Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 45-60 минут или в течение дня 2 раза по 30 мин.

СОЦИАЛЬНАЯ И ТРУДОВАЯ АДАПТАЦИЯ

Через год после операции больным рекомендуется восстановительное лечение 2 раза в год, по-возможности, одно из них в санаторно-курортных условиях. Дома важны ежедневные занятия лечебной гимнастикой, а также посещение занятий в бассейне. Коррекция дальнейшей терапии проводится врачом при контрольных осмотрах 1-2 раза в год. Благодаря целенаправленному функциональному лечению под врачебным контролем происходит дальнейшая адаптация больных к повседневной и трудовой жизни. Поскольку искусственный сустав есть и останется замещающим эндопротезом, он не может достигнуть биологических показателей естественного сустава, поэтому жизненный ритм пациента должен быть адаптирован к искусственному суставу. Каждому пациенту необходимо по-новому обдумать образ своей социальной и трудовой жизни, контролировать физическую активность, как во время работы, так и в свободное время. Пациенты, профессия которых не связана с большой физической нагрузкой, длительным пребыванием на ногах, могут приступить к труду уже через 3-4 месяца после операции. Если работа связана с физической нагрузкой, длительной ходьбой − рекомендуется смена профессии.

Нарушение правил представленного восстановительного и лечебного процесса после операции эндопротезирования тазобедренного сустава подвергает пациента серьёзному риску и может привести к различным нежелательным тяжелым осложнениям на любом этапе лечения, которые потребуют повторных операций. Следует также помнить, что любая инфекция, переохлаждение, травма, избыточный вес тела негативно сказываются на состоянии имплантата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реабилитация больных после операций эндопротезирования тазобедренного сустава занимает важное место в системе лечения больных с патологией тазобедренного сустава.

Следует выделять такие основные периоды реабилитации − это:

1) дооперационный период; 2) послеоперационный, который делится на ранний, ближайший, поздний и период функционального восстановления, а также 3) период социальной и трудовой адаптации.

В каждом из этих периодов требуется индивидуальный подход к пациенту, а также, что очень важно, постоянное диспансерное наблюдение за этими пациентами.

Несомненно, залогом эффективности оперативного вмешательства, то есть длительной «жизни» эндопротеза в костной ткани пациента, является строгое соблюдение технологии восстановительного лечения с учетом особенностей пациента, индивидуальным подходом к выбору и дозированию средств функциональной терапии. Всё это необходимо проводить в зависимости от степени нарушения статико-динамической функции, возраста пациента, наличия патологии второго сустава, поясничного отдела позвоночника и сопутствующих заболеваний.

Задачами восстановительной терапии являются профилактика ранних послеоперационных осложнений, восстановление функции нового сустава, восстановление стереотипа ходьбы, обучение правильным навыкам самообслуживания и двигательной активности в повседневной жизни, восстановление функции околосуставных мышц и поддержание их выносливости. С целью профилактики поздних послеоперационных осложнений необходимо ограничение некоторых видов двигательной активности на протяжении всей жизни.

При строгом проведении под диспансерным наблюдением врача всех выше перечисленных этапов восстановительного лечения пациентов с эндопротезами тазобедренного сустава возможно максимальное достижение социальной и трудовой реабилитации этих пациентов, что значительно улучшает качество жизни и способность к самообслуживанию у этого контингента больных.

Реабилитация с помощью упражнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

Комплексы лечебной физкультуры различных этапов восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Примерный комплекс упражнений раннего послеоперационного периода (1-21 день)

1 день после операции.

• Упр. .№ 1. Дыхательное упражнение: вдох через нос, пауза, выдох через рот. 3 раза. Темп медленный.
• Упр. № 2. Исходное положение (и.п.): лёжа на спине. Сжать и разжать пальцы рук в кулак. 10 раз. Темп медленный.
• Упр. № 3. И. п.: то же. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах. 10 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

В течение дня 2-3 раза.

2 день после операции.

• Упр. № 1.Дыхательное упражнение 3 раза.
• Упр. № 2.Упражнение № 2 первого дня.
• Упр. № 3.Упражнение № З первого дня.
• Упр. № 4. И. п.: лёжа на спине. Руки к плечам, стопы на себя, руки вверх, потянуться, стопы от себя − вдох, руки к плечам, стопы на себя − выдох. Вернуться в и. п. Вспомогательный снаряд − кистевой эспандер. 6 раз. Темп средний.
• Упр. № 5. И. п.: то же. Взяться за петлю на балканской раме, подтянуться, согнув руки в локтях, и приподняв туловище. 3-5 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.
• Упр. № 6. И. п.: то же. Неоперированную ногу согнуть в колене, поставить ближе к тазу − вдох. Взяться руками за петлю, попытаться приподняться на руках. Вернуться в и. п. − выдох. 1-2 раза. Темп медленный.
• Упр. № 7. Изометрические сокращения ягодичной и четырёхглавой мышц неоперированной. затем оперированной ноги.

В течение дня 5-6 раз.

3 день после операции.

Упражнения второго дня, но при выполнении упражнения № 5 попытаться сесть и постепенно увеличить пребывание в положении сидя до 2-3 минут к концу дня.

В течение дня 2-3 раза.

4 день после операции.

• Упр. № 1. Дыхательное упражнение. Полное дыхание: руки развести в стороны − вдох животом, затем вдох грудью, затем пауза (не дышать). Руки опустить вниз − выдох животом, потом грудью. Вдох через нос, выдох через рот. 3 раза. Темп медленный.
• Упр. № 2. И. п.: лёжа на спине, левая рука вверху (в руках кистевые эспандеры), правая стопа на себя. Потянуться вверх, смена положения рук и ног. 10 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.
• Упр. № 3. И. п.: лёжа на спине, руки согнуть в локтях с опорой на локти прогнуться, голову запрокинуть назад. Вернуться в и. п. 3-5 раз.
• Упр. № 4. И. п.: лёжа на спине. Согнуть неоперированную ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от постели, вернуться в и. п. 3-5 раз.
• Упр. № 5. Упражнение № 5 второго дня, увеличив продолжительность пребывания в положении сидя до 4-5 минут. Угол сгибания в тазобедренном суставе 100-110°.
• Упр. № 6. Сесть в постели со спущенными ногами. 1 раз.
• Упр. № 7. И. п.: лёжа на спине. Руки немного развести в стороны, ладони вверх, вдох животом и затем грудью. Руки к туловищу − выдох животом, грудью. Пауза. Вдох через нос, выдох через рог. 3 раза. Темп медленный.

В течение дня 5-7 раз.

5 день после операции.

Комплекс упражнений четвертого дня. Продолжительность пребывания в положении сидя 6-7 минут.

При отсутствии противопоказаний, в присутствии лечащего врача перейти в вертикальное положение, встать рядом с кроватью, не нагружая оперированную ногу, держась за балканскую раму и спинку кровати, затем опираясь на костыли.

6 день после операции.

• Упр. № 1. Полное дыхание. 3 раза.
• Упр. № 2. И. п.: лёжа на спине, кисти сжать в кулак, в руках кистевые эспандеры. Согнуть руки в локтевых суставах, стопы на себя − вдох. Выпрямить руки, стопы от себя − выдох. Разжать кисти, пауза. 10 раз. Темп средний.
• Упр. № 3. И. п.: лежа на спине, руки к плечам. Описывать круги локтями назад, стопы на себя. Описывать круги локтями вперед, стопы от себя. 10 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.
• Упр. № 4. Упражнение № 3 четвертого дня после операции.
• Упр. № 5. И. п.: лёжа на спине. Руки согнуть в локтях с опорой на локти, согнуть неоперированную ногу в коленном суставе, приподнять таз над кроватью, опираясь на локти и стопу. Темп медленный. 3-5 раз.
• Упр. № 6. Изометрические сокращения отводящих и четырёхглавых мышц обеих конечностей. 8-10 раз.
• Упр. № 7. И. п.: лёжа на спине. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стоп от постели. Дыхание произвольное, темп медленный. 5-6 раз каждой ногой.
• Упр. № 8. Сесть в постели со спущенными ногами, встать в вертикальное положение и постоять возле постели без опоры на оперированную конечность.
• Упр. № 9. Упражнение № 7 четвёртого дня после операции.

В течение дня 5-7 раз.

7 день после операции.

Комплекс упражнений шестого дня после операции. Начинать ходьбу с помощью костылей (под контролем методиста).

8 день после операции.

• Упр. № 1. Полное дыхание. 3 раза.
• Упр. № 2. И. п.: лёжа на спине, кисти рук сжаты в кулак, в руках кистевые эспандеры. Описывать круги в лучезапястных и голеностопных суставах в одну, затем в другую сторону. По 10 роз. Темп средний. Дыхание произвольное.
• Упр. № 3. И. п.: то же. Руки вверх, стопы на себя − вдох. Руки вниз, стопы от себя − выдох. 12-14 раз. Темп средний.
• Упр. № 4. Упражнения № 3 четвертого дня. 5 раз.
• Упр. № 5. Упражнение № 5 шестого дня. 5-6 раз.
• Упр. № 6. Изометрические сокращения ягодичных и четырёхглавой групп мышц обеих конечностей. По 10 раз.
• Упр. № 7. И.п.: лёжа в постели. Руки к плечам, согнуть обе ноги в коленных составах − вдох, опустить руки, разогнуть ноги − выдох. 8-10 раз. Темп медленный.
• Упр. № 8. И. п.: то же. Отведение неоперированной ноги в сторону, скользя пяткой по постели. 8-10 раз.
• Упр. № 9. Сесть в постели с опущенными ногами, встать без опоры на оперированную конечность.
• Упр. № 10. Ходьба с помощью костылей (по палате с помощью методиста).
• Упр. № 11. Упражнения № 7 четвертого дня после операции.

В течение дня 5-7 раз.

9 день после операции.

Комплекс упражнений восьмого дня после операции.

Научиться садиться на высокий стул.

10 день после операции.

• Упр. № 1. Полное дыхание. 3 раза.
• Упр. № 2. Упражнение № 4 второго дня после операции. 10-12 раз.
• Упр. № 3. Упражнение № 6 второго дня после операции. 8-10 раз.
• Упр. № 4. Упражнение № 3 четвертого дня после операции. 5-6 раз.
• Упр. № 5. Упражнение № 5 шестого дня после операции, 5-6 раз.
• Упр. № 6. И. п.: лежа на спине. Поднять прямую руку вперед, отвести в сторону и достать противоположное колено, приподнять голову и туловище, вернуться и. п. То же другой рукой к противоположному колену. По 6-8 раз каждой рукой. Дыхание произвольное.
• Упр. № 7. И. п.: то же. Сесть с опорой на руки, не держась за балканскую раму. Сидеть 5-8 минут.
• Упр. № 8. Изометрические сокращения ягодичных и четырёхглавых мышц обеих ног. По 10-12 раз каждой группой мышц.
• Упр. № 9. Упражнение № 7 восьмого дня. 8-10 раз.
• Упр. № 10. Упражнение № 8 восьмого дня. 8-10 раз.
• Упр. № 11. Упражнение то же, но отводить неоперированную ногу, держа ее на весу, не касаясь постели. 8-10 раз.
• Упр. № 12. И. п.: лёжа на спине. Имитация езды на велосипеде неоперированной ногой. В течение 30-60 секунд.
• Упр. № 13. Сидеть в постели со спущенными ногами.
• Упр. № 14. Обучение ходьбе с помощью костылей по наклонной плоскости и ступенькам.

До конца пребывания больного в стационаре рекомендуются все упражнения десятого дня после операции с постепенным увеличением количества повторений и длительности. Через 4 недели разрешаются упражнения на отведение оперированной ноги и движения с выпрямленным коленным суставом. Через 6-7 недель в комплекс занятий включают упражнения на боку и животе.

Примерный комплекс упражнений ближайшего послеоперационного периода (до 2,5-3 месяцев после операции)

Упр. № 1. И. п.: лёжа на спине, руки вдоль туловища, ноги слегка раздвинуты. Согнуть неоперированную ногу в коленном и тазобедренном суставах, скользя пяткой по полу (по постели). Вернуться в и. п. То же оперированной ногой, затем одновременно. По 3-5 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 2. И. п.: то же. Попеременно сгибать ноги без отрыва пятки от пола, затем попеременно приподнимать согнутые ноги от постели. Медленно вернуться в и. п. По 8-10 раз каждой ногой.

Упр. № 3. И. п.: то же. Согнуть ноги в коленных и в тазобедренных суставах. С помощью рук развести ноги в стороны − вдох, вернуться в исходное положение − выдох. 8-10 раз. Темп медленный.

Упр. № 4. И. п.: то же. Согнуть в колене неоперированную ногу: вытянуть оперированную и напрячь мышцы передней поверхности бедра. Попытаться при этом приподнять прооперированную ногу на несколько сантиметров от кровати. 2-3 раза. Темп медленный.

Упр. № 5. И. п.: то же. Попеременно приподнимать прямые ноги от пола и удерживать в таком положении. 5-10 секунд. По 3-5 раз. Дыхание произвольное.

Упр. № 6. И. п.: то же. Поставить согнутые в коленях ноги и, опираясь на них, поднять таз как можно выше. Попытаться в таком положении «шагать на месте». Следить за тем, чтобы таз оставался неподвижен. 4-5 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Упр. № 7. И. п.: то же. Попеременно обхватить обеими руками левую или правую согнутую в колене ногу и притягивать ее к животу. Другая нога должна быть плотно прижата к полу. Остаться в таком положении на 30-60 секунд. По 3-5 раз каждой ногой.

Упр. № 8. И. п.: то же. Поставить согнутые в коленях ноги и положить руки снаружи на бедра. Попытаться развести ноги в стороны, преодолевая сопротивление рук. 8-10 раз.

Упр. № 9. И. п.: лёжа на животе. При повороте положить подушку между ног. Попеременное сгибание ног в коленных суставах до угла 90°. По 8-10 раз каждой ногой.

Упр. № 10. И. п.: то же. Согнуть ногу в коленном суставе до угла 90°. Пытаться приподнять бедро от пола, двигая пятку в направлении потолка, задержаться в этом положении на 10 секунд. Таз должен быть плотно прижат к полу. Каждой ногой по 3-5 раз.

Упр. № 11. И. п.: то же. Попеременно приподнять прямую ногу от пола, примерно на 30 см и удержать ее в этом положении в течение 3-5 секунд − вдох, вернуться в и. п. − выдох. Для уменьшения нагрузки можно положить под живот полушку. Каждой ногой по 3-5 раз.

Упр. № 12. Упражнение то же, но поднять обе ноги. 3-5 раз.

Упр. № 13. И. п.: лёжа на неоперированной стороне, на боку, ноги прямые, между ног проложена подушка. Приподнимать прооперированную ногу, преодолевая силу ее тяжести, и пытаться удержать ногу на весу. Вначале для облегчения можно выполнять упражнение с согнутыми коленями. 3-5 раз. Дыхание произвольное.

Упр. № 14. И. п.: сидя на стуле. Тазобедренный и коленный суставы должны быть согнуты не больше, чем на 90°, ноги на ширине плеч, стопы немного развернуты кнаружи. Не отрывая пяток от пола, скользящими движениями поочередно выпрямлять и отводить прямые ноги в стороны, затем одновременно. По 10-12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 15. И. п.: то же. Перекатывать ступни ног с пятки на носок:

а) обе ноги одновременно;

б) чередуя правую и левую ногу;

в) обе ноги одновременно, при этом перемещая их в стороны и соединяя их.

Упр. № 16. И. п.: стоя, держась за спинку кровати или гимнастическую стенку. Стоя на здоровой ноге, медленно вывести оперированию ногу вперед и поставить на носок, вернуться в и. п. Отвести оперированную ногу в сторону, поставить на носок, вернуться в и. п. Отвести оперированную ногу назад, поставить на носок, верннуться в и. п. Носок стопы при этом не должен быть развернут кнаружи, а направлен строго вперед. Необходимо при этом обращать внимание на правильное положение тела: позвоночник выпрямлен, без наклонов вперед, назад и в стороны.

Упр. № 17. И. п.: то же. Неоперированная нога на подставке. Маховые движения оперированной прямой ногой в переднезаднем направлении и отведение. По 10-12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 18. И. п.: то же. Перенос центра тяжести со здоровой ноги на оперированную. Это упражнение рекомендуем начинать с 9-10 недели после операции, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную конечность. В дальнейшем возможно выполнение его без дополнительной опоры руками.

Примерный комплекс упражнений позднего послеоперационного периода (3-6 месяцев после операции)

Упр. № 1. И. п.: лежа на спине. Полное мышечное расслабление. Стопы подтянуть к тазу, согнув ноги в коленных суставах, руки через стороны вверх − вдох. Поочередно опускать руки к плечу, затем к туловищу. выпрямить ноги − выдох. Пауза, не дышать. 2-3 раза.

Упр. № 2. Полное дыхание. 2-3 раза.

Упр. № 3. И. п.: то же. Согнуть руки в локтевых суставах и неоперированную ногу в коленном. Вернуться в и. п. То же, сгибая оперированную ногу. Затем одновременно обе ноги. 10-15 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 4. И. п.: то же. Согнуть руки в локтевых суставах. Опираясь на затылок, локти и таз, поднять грудную клетку вверх, вдох. Вернуться в и. п. − выдох. 8-10 раз. Темп медленный.

Упр. № 5. И. п.: то же. Поднять руки вверх − вдох. Согнуть ногу в колене, прижать ее руками к груди − выдох. Вернуться в исходное положение. То же другой ногой, затем обеими. По 5-10 раз. Темп средний.

Упр. № 6. И. п.: то же. Поднимать и опускать поочередно прямые ноги, затем одновременно обе. По 10-12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 7. И. п.: го же. Сесть с опорой на руки. Вернуться в и, п. 1-12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 8. И. п.: то же. Согнуть ногу в колене, выпрямить вверх и опустить. То же другой ногой, затем обеими. По 10-12 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 9. Упражнение то же, но ноги не опускать на пол (до утомления мышц).

Упр. № 10. Упражнение, аналогичное упражнению № 8, но при выпрямлении ноги стараться удержать её на весу. Пальцы стопы подтянуть на себя. По 3-5 раз.

Упр. № 11. И. п.: то же. Упражнение то же, но с отягощением. 3-5 раз.

Упр. № 12. И. п.: го же. Поднять ноги, согнуть в коленных суставах, производить движения, имитирующие езду на велосипеде. В течение 1-2 минут с отдыхом. Дыхание произвольное.

Упр. № 13. И. п.: го же. Поднять прямые ноги верх, держа их на весу. Производить движения «ножницы» в сагиттальной плоскости в течение 1-2 минут с отдыхом. Дыхание произвольное.

Упр. № 14, И. п.: то же. Ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, руки в упор на локтях. Поднять таз с сокращением ягодичных мышц − вдох. вернуться в и. п. − выдох, 4-6 раз. Темп медленный.

Упр. № 15. И. п.: тоже. Поставить согнутые в коленях ноги и поднять таз как можно выше. Из этого и.п. попеременно вставать то на пятки, то на носки, таз при этом, по-возможности, должен оставаться на месте.

Упр. № 16. И. п.: то же. Сесть без помощи рук. руки вперед − вдох, вернуться в и. п. − выдох. 3-5 раз. Темп средний.

Упр. № 17. И. п.: то же. Отведение оперированной ноги, прямой в коленном суставе, удержание ее на весу. 3-5 раз.

Упр. № 18. И. п.: то же. Одновременно поднять руки назад-вверх, поднять голову, грудь и прогнуться в пояснице. Вернуться в и. п. Стараться задержаться, по-возможности, в этом положении. 3-5 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 19. И. п.: лёжа на здоровом боку, одна рука под голову, другая в упор перед грудью. Поднять оперированную ногу, согнутую в коленном суставе, вперед, отвести в строну, вернуться в и. п. 8-10 раз Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 20. И. п.: то же. Упражнение то же, но с отягощением. Задерживать положение отведения. 3-5 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 21. И. п.: то же. Маятниковые движения прямой оперированной ногой в передне-заднем направлении. 12-14 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 22. И. п.: то же. Отведение прямой ноги в сторону, зафиксировать положение отведения. 5-6 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 23. И. п.: то же. Упражнение то же, но с отягощением. 3-5 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 24. И. п.: лёжа на животе. Одновременно поднять голову, туловище, руки согнуть в локтевых суставах. Максимально прогнуться в пояснице, выпрямить руки, зафиксировать положение. 2-3 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 25. И. п.: то же. Носки ног «к себе» (в упор). Поочередный подъем и удержание, на 5-10 сек. прямой ноги назад с одновременным напряжением мышц бедра и ягодицы. По 10 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Упр. № 26. И. п.: то же. Упражнение то же с отягощением иди по 3-5 раз с сопротивлением. Темп средний. Дыхание произвольное.

Упр. № 27. И. п.: стоя, держась за спинку стула, кровати или гимнастическую стенку. Перекат с пятки на носок. В течение 1-2 минут.

Упр. № 28. И. п.: то же. Полуприседания. Ноги на ширине плеч, колени вместе не сводить. 10-12 раз. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть, что при формировании комплексов лечебной гимнастики следует подбирать упражнения, доступные больному на данном этапе реабилитации и согласовывать их с врачом по лечебной физкультуре, при этом важно учитывать общее состояние больного и функциональное состояние неоперированной конечности.