Ретроградный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости гвоздями

Мнения об использовании интрамедуллярного остеосинтеза в лечении пе­реломов верхней конечности остаются противоречивыми. Хирурги, имеющие опыт антеградного введения гвоздей, относятся к этой операции либо с боль­шим энтузиазмом, либо резко отрица­тельно. Последнее объясняется тем, что после антеградного забивания гвоз­дя может быть травмирована вращаю­щая манжета или возникнуть импиджмент-синдром.

Техника ретроград­ного введения гвоздя без предвари­тельного рассверливания канала опи­сана в деталях. В серии из 190 наблю­дений ретроградного интрамедулляр-ного остеосинтеза, выполненного в хо­де проспективного исследования в раз­личных медицинских центрах, наиболее частыми интраоперационными ослож­нениями были раскалывания кости в зоне трепанационного окна (п = 8; 4,2%) и вторичный неврит лучевого нерва (п = 8; 4,2%). Все лучевые нервы восстано­вились самопроизвольно. 68 пациентов наблюдались до сращения переломов. У 5 из них (7,4%) возникли проблемы, связанные с консолидацией. У 4 из 5 они были решены путем повторного ин-трамедуллярного остеосинтеза гвоздя­ми без рассверливания канала, в то время как в пятом наблюдении для до­стижения сращения потребовалось на­ложение пластины.

Функция плечевого и локтевого суставов была отличной соответственно у 89,7% и 88,3% боль­ных. Ретроградный остеосинтез плече­вой кости гвоздем — безопасная и надежная операция, если она выполнена надлежащим образом. Это полезный способ стабилизации свежих и патоло­гических переломов плечевой кости, а также псевдоартрозов. Причины нару­шения консолидации после остеосин­теза плеча гвоздями без рассверлива­ния канала должны анализироваться индивидуально в каждом конкретном случае. Эти проблемы могут быть ре­шены путем реостеосинтеза тем же имплантатом в комбинации с пластикой губчатыми костными трансплантатами, рассверливанием канала, введением других конструкций или созданием межфрагментарной компрессии.

Интрамедуллярный остеосинтез гвоз­дями стал общепринятым способом фик­сации диафизарных переломов нижнейконечности. Но это не относится к остео-синтезу верхней конечности: мнения об остеосинтезе переломов плеча остаются противоречивыми, а фиксация гвоздями переломов локтевой и/или лучевой кости встречается редко.

Плечевую кость едва ли можно срав­нить с бедренной и болыиеберцовой кос­тями: она имеет специфическую анато­мию, другой тип и направление нагружа­ющих сил, а также кровоснабжение, от­личающееся от бедра и голени. Плечо является длинной костью, не несущей нагрузки весом тела. Ее проксимальный и дистальный концы сочленяются с двумя очень подвижными суставами. Укороче­ние до 2 см, ротационные и угловые сме­щения менее 20 градусов после консер­вативного лечения очень хорошо компен­сируются функционально и не имеют большого косметического значения. Про­ксимальный и дистальный суставы рас­полагаются на одной линии с костномоз­говым каналом, что делает интрамедуллярное введение гвоздя сложным. Любой имплантат, гибкий или ригидный, должен вводиться через трепанационное окно, расположенное эксцентрично в прокси­мальном или дистальном конце кости.

Консервативный способ лечения бывает успешным в 90% наблюдений: большой мышечный массив, окружающий плече­вую кость, обеспечивает прекрасное кро­воснабжение, необходимое для сращения перелома. Небольшой процент диафизарных переломов плеча сопровождается тяжелым разрушением мягких тканей, и это может привести к расстройству кро­вообращения. Принимая решение об оперативном лечении, хирург должен отчетливо осо­знавать все специфические преимущест­ва и недостатки каждой методики стаби­лизации перелома. Как и для других длинных костей, существующими альтер­нативами являются остеосинтез пласти­нами, аппаратом внешней фиксации и гвоздями. Эта статья посвящена опера­тивной технике, осложнениям и резуль­татам ретроградного остеосинтеза пле­чевой кости гвоздем, который, в отличие от антеградного остеосинтеза, является абсолютно внесуставным способом ста­билизации переломов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

 Положение на столе

Пациент укладывается в положение на животе на край операционного стола со стороны перелома и фиксируется упо­рами. Голова поворачивается в противо­положную сторону. Сломанное плечо располагается на рентгенонегативной части стола или специальной подставке для руки, фиксированной к столу. Локоть согнут на краю стола под углом 90 граду­сов со свободой движений приблизитель­но 120 градусов. В ходе укладки сохраняется опасность повреждения мяг­ких тканей, особенно лучевого нерва. По­этому гипсовую повязку не следует сни­мать до окончательного укладывания па­циента в положение на животе.

Выбор гвоздя

Плечевой гвоздь, вводимый без рас­сверливания костномозгового канала, выпускается трех диаметров: 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм. Его длина варьирует от 190 до 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя. 7,5 мм гвоздь используется в качестве стан­дартного. Остеосинтез гвоздем 6,7 мм выполняется только у больных неболь­шого роста, а 9,5 мм гвоздь применяется в случае остеопороза на костях с широким медуллярным каналом и при патологиче­ских переломах. В наборе должна иметься ли­нейка для измерения длины и ди­аметра гвоздя.

Линейку необхо­димо положить параллельно диафизу после репозиции перелома для определения длины гвоздя в прямой проекции по изображению на электронно-оптическом пре­образователе. Дистальный конец гвоздя локализуется на 2 — 3 см выше крыши ямки локтевого от­ростка. Вследствие того, что конец гвоздя должен лишь слегка выстоять в головку плечевой кости, длина имплантата определя­ется по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоз­дя определяется с использовани­ем рентгенонегативных квадра­тов на линейке. Их необходимо расположить на вершине диафиза плечевой кости на одной линии с медуллярным каналом. Длина стороны квадрата, наиболее точно соответствующего краям костномоз­говой полости в самой узкой части, опре­деляет идеальный диаметр гвоздя.

Сборка гвоздя

Существует два варианта сборки и выбор одного из них должен быть сделан перед операцией. При поперечном или коротком косом переломе для дополни­тельной межфрагментарной компрессии и улучшения ротационной стабильности используется специальное компрессиру­ющее устройство. Оно должно быть сразу же соединено с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительная компрес­сия не будет использована, например при спиральных переломах, соединение рукоятки для введения и гвоздя осуще­ствляется стандартным винтом. Верши­на изгиба конца гвоздя должна быть на­правлена в сторону от рукоятки для введения.

Введение гвоздя

Делается продольный разрез кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка на 8 см в прокси­мальном направлении. После продольно­го расщепления дистальных волокон трехглавой мышцы обнажается задняя поверхность нижней части плечевой кос­ти. Капсула локтевого сустава не вскры­вается и не травмируется, таким образом, в послеоперационном периоде не образу­ется периартикулярных оссификатов и не возникает контрактур вследствие рубце­вания тканей. Обнажается участок кости, начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, приблизительно на 25 мм в проксимальном направлении.

Идеальная точка для вскрытия ин-трамедуллярной полости локализуется в центре предполагаемого треугольника между вершинами медиального и лате­рального надмыщелков и крышей ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости 3,2 мм сверлом в ней просверливаются 3 от­верстия, образуя фигуру треугольника. Отверстия расширяются 4,5 мм сверлом. С помощью конического бора окно для введения гвоздя увеличивается до раз­меров 10 мм в ширину и 20 мм в длину.

Для выравнивания входного окна с проекцией костномозговой полости внутренняя поверхность близлежащего кортикала срезается под углом, а на вну­тренней поверхности противолежащего кортикала бором формируется выемка. Для этого в ходе рассверливания посте­пенно уменьшают угол наклона бора до тех пор, пока он не расположится прак­тически на одной линии с ходом костно­мозговой полости.

В случае очень узкого канала для увеличения его диаметра используют ручные сверла. Собранный гвоздь вво­дится в канал вручную без усилий и ис­пользования молотка. Аккуратными вращательными движениями гвоздь дово­дится до линии перелома, а после репози­ции продвигается дальше с хорошей визу­ализацией, обеспечиваемой электронно-оптическим преобразователем. В этот момент операции из короткого передненаружного доступа на границе средней и дистальной трети диафиза плеча может быть выполнено исследова­ние состояния поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя должен быть лишь немного внедрен в головку плечевой кос­ти. Только после этого вводятся блокиру­ющие болты в проксимальную треть диа­физа, где кортикальный слой достаточно толстый для их надежного заклинивания.

Возможны различные комбинации вы­полнения проксимального и дистального блокирования. Авторы отдают предпо­чтение двойному проксимальному и дистальному блокированию. Переломы про­ксимального отдела диафиза плеча должны вверху блокироваться в двух плоскостях.

Дистальное блокирование в передне-задней проекции через направляющее устройство рукоятки для введения явля­ется стандартной процедурой. При отсут­ствии межфрагментарной компрессии ис­пользуются отверстия как для динамиче­ского, так и статического блокирования. Применение одного блокирующего болта в косом направлении подразумевает антеградное введение гвоздя. При ретро­градном интрамедуллярном остеосинтезе блокирование одним болтом в косом на­правлении не имеет особых преимуществ и должно выполняться в исключительных случаях.

Убедившись повторно в отличном ка­честве репозиции перелома, под контро­лем ЭОПа выполняется проксимальное блокирование с использованием техники «свободной руки». Для предупреждения повреждения подмышечного нерва перед рассверливанием выполняется тупое рас­слаивание мягких тканей от кожи до по­верхности кортикальной кости.

Для предохранения внутренней резьбы гвоздя от врастания мягких тканей и кос­ти используется концевой колпачок. При необходимости длина гвоздя может быть увеличена применением концевых кол­пачков различной длины. Операция за­вершается первичной хирургической об­работкой мягких тканей, отмыванием ра­ны, постановкой дренажа для эвакуации гематомы и зашиванием трехглавой мыш­цы, фасции и кожи.

Послеоперационное ведение

Обычно в послеоперационном перио­де наложение пращевидной повязки не требуется. Движения в плечевом и локте­вом суставах могут быть начаты немед­ленно, но ротационных движений на пре­одоление сопротивления следует избе­гать до того момента, когда на рентгенограммах не будет видна перемыкающая зону перелома периостальная мозоль. Удаление имплантата показано редко.

Переломы плечевой кости у детей Переломы плечевой кости Застарелые вывихи и переломовывихи