Техника стабильно-функционального остеосинтеза
Остеосинтез пластинами
При подготовке к остеосинтезу пластинами и его выполнении следует руководствоваться следующими приципами. 1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения. Использование самого совершенного инструментария не гарантирует стабильности фиксации, если не учитываются местные биомеханические условия. Хирурги часто стараются компенсировать недостаточно стабильный остеосинтез применением более мощных пластин, полагая, что они лучше фиксируют костные отломки. Такие действия не оправдывают себя, так как, по материалам М. Miiller (1971), переломов широких пластин зарегистрировано в 20 раз больше, чем узких. Причинами переломов являются, как правило, просчеты биомеханического плана, в частности неправильное размещение пластин. Вследствие своеобразного отношения головки и шейки бедренной кости к диафизу на внутренней поверхности бедренной кости пре обладают силы компрессии, а на наружной стороне — растяжения.
Если перелом бедренной кости зафиксировать пластиной с наружной стороны, то силы дистракции будут нивелированы. Если же пластину разместить по внутренней поверхности бедренной кости, то силы растяжения будут способствовать образованию щели по наружной поверхности бедренной кости, изгибу или перелому фиксатора под влиянием нагрузки. Кости голени при переломах имеют тенденцию к вальгусному отклонению, а значит, силы растяжения преобладают по передне-внутренней поверхности, где и должна быть фиксирована пластина.
В связи с опасностью осложнений воспалительного характера широкие пластины часто размещают на наружной стороне болыпебер-цовой кости, чтобы их можно было закрыть мышцами. При переломах плечевой кости силы растяжения действуют на наружной стороне; при переломах костей предплечья силы компрессии и растяжения практически одинаковы и важную роль во время ротации лучевой кости играет межкостная мембрана, что необходимо учитывать при размещении пластин. 2. Для получения хороших результатов операции важны атрав-матичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Атрав-матичность операции обеспечивается тщательной подготовкой хи рурга к операции, знанием топографической анатомии, принципов остеосинтеза, умелым применением соответствующего инструментария.
При хирургическом доступе важно не повредить даже мелкие сосуды, идущие к кости. Мягкие ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину ее диаметра. Пластину лучше помещать на надкостницу, так как при ее отслаивании нарушается кровоснабжение кортикального слоя на половину его толщины. При использовании костодержателя нарушается кровоснабжение кости почти по всей ее окружности, поэтому применять его следует в иск лючительных случаях. 3. Для того чтобы обеспечить механически прочную фиксацию перелома, необходимо тщательно моделировать пластину по форме кости. С точки зрения механики остеосинтез пластиной представляет собой несовершенный способ соединения костей, так как фиксатор крепят к кости эксцентрично и это приводит к неблагоприятному распределению напряжения, возникающего при создании компрессии. Если разогнутая или прямая пластина приложена к прямой поверхности кости, то созданная контрактором сила сжатия действует в основном на прилегающий к пластине кортикальный слой, в то время как на противоположной стороне кости линия перелома зияет.
При этом фиксация менее прочна, в связи с чем пластина испытывает перегрузки. Путем изменения формы пластины можно добиться того, чтобы и противоположный кортикальный слой был под нагрузкой. Этот момент остеосинтеза принципиально важен, так как боль шинство ошибок возникает именно из-за неправильного соотношения пластины и кости. Пластину необходимо устанавливать так, чтобы нагрузка на изгиб была как можно меньше. После анатомической репозиции пластину моделируют таким образом, чтобы она своими концами опиралась на кость, а середина отстояла от кости в зоне перелома на 2—3 мм. Если диафиз кости слегка вогнут, то пластину оставляют прямой или слегка изгибают. Моделирование пластины проводят с помощью формовочных ключей. При формовании необходимо следить за тем, чтобы изгиб пластины был плавным, без углов. Для того чтобы не нарушать резьбу для спонгиозных винтов, особенно бережно нужно относиться к сгибанию пластины на концах.
При нарушении резьбы ввести спонгиозный винт невозможно. 4. При остеосинтезе пластинами предпочтение следует отдавать компрессионному остеосинтезу, так как фиксация перелома с ком прессией обеспечивает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение, в результате чего создаются оп тимальные условия для первичного костного заживления. Обосновано применение оптимальной для каждого сегмента измеряемой компрессии. По нашему мнению, при остеосинтезе бедренной кости следует создавать усилие сжатия в 50—100 кгс, большеберцовой кости — 30—50 кгс, плеча — 20—50 кгс, предплечья — 20—30 кгс. Необходимое усилие сжатия отломков создают с помощью контрактора с дина мометром. Техника компрессионного остеосинтеза с применением контрактора такова. Одну сторону пластины фиксируют через круглые отверстия винтами к проксималь ному отломку. После репозиции перелома через середину продолговатого отверстия вводят винт в дистальный фрагмент. Винт не закручивают до конца, что позволяет ему скользить по продолговатому отверстию.
Затем устанавливают контрактор, который с одной стороны захватывает край отверстия, с другой — головку винта в продолговатом отверстии. При создании компрессии захват контрактора необходимо вводить вплотную к кости, чтобы не было изгиба винта. Закручиванием гайки контрактора создают необходимую комп рессию, после чего вводят винты в наклонные отверстия с помощью втулок для центрального и эксцентричного введения винтов. Контрактор позволяет создать ком прессию до 100 кгс и более. При остеосинтезе пластинами можно использовать разработанное нами устройство, которое позволяет быстро репонировать перелом, измерить во время операции смещающую силу тяги мышц и создать измеряемое усилие компрессии. В тех случаях, когда невозможно выполнить компрессионный остеосинтез, пластины применяют как нейтрализующие или опор ные. В качестве нейтрализующих пластины используют у больных с оскольчатыми и косыми переломами, когда создание компрессии затруднено.
С помощью нейтрализующей пластины создается до полнительная защита кости от ротационных смещений. В качестве нейтрализующих при переломах болыпеберцовой кости применяют узкие, при переломах плеча и бедра — широкие пластины. У боль ных с подвертельными и мыщелковыми переломами при остеосинтезе костей с удлинением пластины применяют как опорные. В связи с образованием дефекта кости этим больным, как правило, производят костную пластику. Стабильно-функциональный остеосинтез пластинами возмо жен только при применении соответствующих кортикальных и спонгиозных винтов с педантичным соблюдением техники их введения. Техника введения винтов играет решающую роль в динамике компрессии во время остеосинтеза пластинами. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что при введении винта в центр отверстия пластины заданная сила компрессии после ее снятия снижается на 50%, при введении винта у ближнего к линии перелома края отверстия пластины заданная компрессия ликвидируется, а при введении у наружного края отверстия — снижается незначительно.
Перед введением винта в отверстие пластины нарезают резьбу в обоих кортикальных слоях метчиком, в результате чего увеличивается прочность фиксации пластины к кости. При введении винтов в круглые отверстия необходимо пользоваться втулкой для введения винта точно в центр отверстия, при введении винта в наклонное отверстие для поддержания созданной контрактором компрессии в первые два отверстия винты вводят эксцентрично у дальнего от линии перелома края, для чего необходимо пользоваться соответствующей втулкой. 6. Для равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости и стабильной фиксации отломков необходимо соблюдать порядок введения винтов. При вогнутой поверхности ди-афиза пластина фактически короче подлежащей кости, поэтому вначале вводят краевые винты, а затем приближаются к центру. Благодаря этому достигается компрессия по кортикальному слою вдали от пластины.
Если поверхность диафиза прямая, а пластина слегка выпуклая, то это значит, что пластина длиннее подлежащей кости. В этих случаях пластину вначале фиксируют у зоны перелома, что позволяет приблизить кость к пластине и распределить компрессию равномерно по всему диаметру кости. В крайние отверстия пластины винты обычно вводят через один кортикальный слой. Это способствует более плавному распределению компрессии между сегментом, на который наложена пластина, и костью без пластины и предот вращает внезапное уменьшение эластичности кости. Техника применения специальных и полутрубчатых пластин аналогична описанной выше. Полутрубчатые пластины из-за небольшой толщины и низкой прочности следует применять как нейтрализующие.
При использовании их в качестве опорных нужно наложить две противолежащие пластины. Угловые пластины применяют для фиксации проксимального и дистального отделов бедренной кости. Остеосинтез угловыми пластинами сложнее, чем простыми. Для успешного выполнения операции в набор включены специальные инструменты: угломеры, направитель, пробойник, щелевидный молоток и др. Это связано с тем, что при выполнении остеосинтеза из-за прочности пластины очень тщательно нужно подготовить место для внутрикостного компонента. Точное введение его возможно при наличии нацеливающего инструмента, тщательной предоперационной подготовки хирурга, освоении соответствующей техники операции. Особенности применения угловых пластин описаны в специальном разделе.
