Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит, иначе называемый туберкулез плевры, поражает плевральные листки или же плевральную полость, которая в норме не сообщается с внешней средой, то есть герметична. Тем не менее возможность получения туберкулезного процесса в этой части легких существует.

Туберкулезный плеврит: что это такое?

Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Считается, что самым вероятным развитием туберкулезного плеврита является осложнение туберкулеза легких, или же туберкулез плевры просто сопровождает какую-либо форму легочного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза могут попадать в плевральную полость, становясь причиной туберкулеза плевры. Это заболевание может быть отдельной нозологией или осложнением туберкулеза легких.

Специфика туберкулезного плеврита заключается в характере воспалительного процесса. Имеет место гранулематозное воспаление, то есть хроническая воспалительная реакция, связанная с иммунным ответом.

Причины

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

Два механизма развития туберкулёзного плеврита

Туберкулёзный плеврит может иметь два разных механизма развития:

1. Экссудативный туберкулёзный плеврит развивается при воздействии на плевру токсинов возбудителя и продуктов распада тканей. В этом случае плевральная полость содержит минимальное количество микробов. В патогенезе экссудативной формы плеврита ведущее значение имеет сенсибилизация – многократное повышение чувствительности организма к токсинам микобактерии. Нарастание чувствительности происходит под влиянием предшествующего течения туберкулёзной инфекции. В результате попадание в плевру минимального количества возбудителей провоцирует бурную реакцию с массивным накоплением жидкости – инфекционно-аллергический плеврит туберкулёзной этиологии.
2. В другом случае плеврит представляет собой специфическое воспаление плевры с формированием на ней туберкулёзных бугорков или крупных очагов распада. Этот вариант реализуется при массивном попадании микробов в плевру из лёгочного очага или внутригрудных лимфатических узлов.

Пути проникновения туберкулёзной палочки в плевральную полость:

• контактный путь – из лёгочных очагов распада, расположенных под оболочкой;
• лимфогенный путь – распространение по лимфатическим капиллярам;
• гематогенный путь – распространение по кровеносным сосудам.

Механизм развития плеврита состоит в воспалительном отёке плевральных листков, скоплении в них белых кровяных клеток – лейкоцитов и пропотевания жидкости в плевральную полость. Воспалительная жидкость (экссудат) может иметь различный характер – фибринозный, серозный, кровянистый или гнойный. Со временем прозрачный серозный выпот рассасывается, а фибринозный экссудат прорастает элементами соединительной ткани. В итоге процесса на поверхности плевры образуются рубцовые наложения – шварты. Плевральные листки срастаются между собой, и полость частично или полностью зарастает — облитерируется. Такой процесс получил название адгезивный (слипчивый) плеврит.

Классификация

Выделяют несколько критериев, по которым классифицируют туберкулезный плеврит. Первый критерий – это путь распространения. По пути и механизму распространения выделяют:

• Перифокальный плеврит. Фокус воспаления с легких переходит на плевру по продолжению.
• Гематогенный или лимфогенный. Поскольку плевра и легкие имеют общие кровеносные и лимфатические сосуды, из легких микобактерии проникают в плевру с током крови или лимфы. Реже возможно занесение инфекции из других органов и тканей.
• Аллергический. При этой форме в плевре не развивается туберкулез. Процесс поражает легкие, а в плевре возникает экссудативная реакция в ответ на гранулематозное воспаление в легком.
• Первичный туберкулез плевры. Он отличается от остальных тем, что микобактерии изначально вызывают туберкулезный процесс только в плевре.

В зависимости от характера воспаления выделяют две формы нозологии:

• Сухой плеврит. Он возникает в том случае, если на серозных листках появляется фибринозный налет. Фибрин – это белок, обладающий свойствами клея. Серозной жидкости в плевральной полости становится меньше, между листками возникает трение, а местами они и вовсе склеиваются между собой. Сухой плеврит еще называют фибринозным.
• Экссудативный плеврит. В этом случае в плевральной полости появляется воспалительная жидкость. В разгар воспалительного процесса в сосудах плевры происходит ряд изменений, вследствие которых плазма и некоторые форменные элементы выходят в полость плевры. За счет экссудата количество жидкости в этой полости увеличивается.

Экссудативный, в свою очередь, подразделяется по характеру экссудата на:

• Серозный, если в экссудате преобладает белок и очень мало форменных элементов;
• Геморрагический, если вместе с плазмой и клетками воспаления из кровеносного русла в плевральную полость выходят эритроциты, встречается при сочетании туберкулеза с вирусной инфекцией;
• Гнойный, если среди клеток воспаления преобладают нейтрофильные лейкоциты, встречается при сочетании туберкулеза и другой бактериальной инфекции. Гнойный плеврит называют эмпиемой плевры;
• Смешанный, если наблюдаются признаки нескольких вышеперечисленных типов (серозно-геморрагический, гнойно-геморрагический).

🔥 Туберкулезный плеврит чаще всего бывает либо фибринозным, либо серозным. Только при присоединении другой микрофлоры возникает гнойный или геморрагический экссудат.

Симптомы

По клиническому течению различают два типа туберкулезного плеврита: фибринозный и экссудативный. При первом варианте выпот в полости отсутствует. Главные признаки: боль и сухой кашель. Характерная особенность болевого синдрома состоит в том, что он возникает в месте поражения плевры. Например, при междолевом плеврите боль проектируется в область между лопатками. При плеврите нижних сегментов боль имитирует приступ желчной колики или стенокардию. При наклоне в здоровую сторону боль усиливается, потому что возникает трение между листками плевры.

Экссудативный плеврит развивается постепенно на протяжении нескольких дней. Общее состояние пациента ухудшается. Его беспокоит одышка, которая нарастает. При этом человек занимает положение лежа на пораженном боку. Присутствуют проявления общей интоксикации. Поднимается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Визуально пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме, начинает отставать от здоровой при дыхании.

👨🏻‍⚕️ При появлении малопродуктивного кашля, который беспокоит несколько недель и сопровождается незначительной температурной реакцией, обратитесь к доктору для исключения присутствия туберкулезной инфекции

Осложнения

Исход перенесенного в детстве плеврита туберкулезной этиологии — в основном благоприятный. На фоне адекватной специфической терапии экссудат или фибриновые наслоения в плевральной полости хорошо рассасываются, не оставляя после себя спаек.

У взрослых наиболее благоприятная форма — аллергический плеврит. Именно он не оставляет после разрешения никаких изменений на плевре. Перифокальный плеврит рассасывается медленно, после оставляя множество сращений в плевральной полости — шварт (спаек). Туберкулез плевры имеет наиболее неблагоприятный прогноз — медленный процесс рассасывания, образование шварт, а также формирование плеврогенного цирроза.

Диагностика

Диагностирование туберкулёзного плеврита имеет значительные трудности. Таким образом, чтобы правильно установить диагноз, мало знать проявляющуюся симптоматику, необходимо провести клинические исследования пациента. На основании полученных данных опытный врач сделает соответствующее заключение, поставит диагноз и назначит необходимое лечение.

Диагностика включает в себя:

1. Сбор общей информации о картине проявления заболевания и опрос пациента на наличие жалоб.
2. Проведение туберкулиновых проб, на основании чего, делается вывод. Наличие туберкулёза на тесте отобразится в виде повышенного состава проб.
3. Осуществление рентгенотомографического исследования пациента. Посредством этих исследований проявляется картина, которая отображает наличие изменений в лёгких и внутригрудных лимфоузлах.
4. Клинический анализ крови. Посредством анализа определяется состав лейкоцитов в крови, а умеренное смещение лейкоцитарной формулы влево предполагает наличие инородных тел. Нередко может диагностироваться лейкопения, переходящая впоследствии в моноцитоз. Особенно ярко выражены изменения в крови при гнойной стадии плеврита.
5. Анализ мочи. На его основании определяется наличие белка, если же он будет обнаружен, то диагноз станет очевидным.
6. Исследование бронхов — бронхоскопия. Посредством бронхоскопа предоставляется возможность проведения исследования, на основании которого можно выявить: туберкулёз бронхов, рубцы и признаки гиперплазии ВГЛУ.
7. Проведение исследования экссудата. При туберкулёзном плеврите экссудат имеет в составе белок в размере 30–40 г/л. При этом в его составе понижено количество глюкозы.
8. Серологическое исследование. При обнаружении высоких показателей титров антител в таких реакциях, как РНГА и ИФА, будут говорить о преобладании в организме туберкулёзной инфекции. Антитела определяются и в крови, и в экссудате.
9. Томография. Проводится томография грудной полости, посредством которой выявляется этиология плеврита.

Лечение

Если пациенту поставили диагноз туберкулёзный плеврит, то нужно непосредственно перейти к лечению этого недуга. Основной целью лечения в этом случае будет остановка развития процесса разрушения тканей и возможности продлению заболевания.

В этом, достаточно эффективно, помогают ряд медикаментозных препаратов, а именно:

1. рифампицин. Применять это лекарство нужно внутренне натощак, за несколько часов до еды. Взрослым лекарство могут вводить внутривенно;
2. пиразинамид. Применяется препарат после еды внутривенно, по одному грамму 2 раза на день. Для людей больше 50 килограммов и старше 60 годов суточную дозу нужно увеличить до полутора грамм;
3. этамбутол. Употребляется препарат внутривенно один раз на день по 15 мг/кг тела человека. Курс лечения составляет 2 месяца;
4. стрептомицин. Перед применением этого препарата стоит сделать предварительную кожную пробу, для того чтобы избежать от гиперчувствительности на лекарство. Препарат вводится внутримышечно в размере суточной дозы 2 грамма. На последней стадии заболевания стрептомицином лечить больного запрещается.

При правильном применении вышеперечисленных препаратов результат не заставит себя долго ждать. Но в основном лечение будет составлять примерно до 7 месяцев. Если же окромя плеврита у пациента будет наблюдаться развитие туберкулёза лёгких, то курс лечения может увеличиться в два раза. Также окромя этих препаратов для снятия воспалительных процессов могут понадобиться различные нестероидные противовоспалительные средства. Самими известными из этих препаратов есть преднизолон.

Также стоит помнить, что для того чтобы легкие снова стали здоровыми и приняли нормальную форму, нужно своевременно проводить выведение жидкости с них. Если лечение медикаментами не дало никаких положительных результатов или они были малоэффективными, то придётся применять хирургическое вмешательство, которое точно поможет поставить пациента на ноги.

Для быстрейшего выздоровления туберкулёзным плевритом доктором может быть назначен курс физиотерапевтического лечения. Сюда входит применение электрофореза, лечебной физкультуры и массаж. В итоге можно сказать, что для того чтобы предупредить новое развитие заболевания туберкулёзного плеврита, нужно вовремя проводить профилактические меры. Они заключаются в проведении каждый год флюорографии легких, которая даст точную картину состояния пациента.

Прогноз и профилактические меры

Если пациент вовремя получит полноценное лечение, вероятность летального исхода сводится к минимуму. Если заболевание не лечить, в ближайшие несколько лет больной столкнется с осложнениями. Практические меры включают своевременную вакцинацию и диагностику на наличие туберкулеза у детей и исключение контактов с заболевшими – у взрослых.

Туберкулезный плеврит и методы профилактики:

• В профилактике инфекции имеет значение высокий уровень осведомленности населения.
• Также необходимо усовершенствовать методы лабораторной и инструментальной диагностики. Необходимо помнить, что здоровье пациента зависит от него самого.
• Поэтому, при малейшем подозрении на туберкулезную инфекцию, необходимо обращаться к специалисту для своевременного обследования и определения дальнейшей тактики.