Врожденная косолапость у детей

Врожденная косолапость является одним из наиболее распространенных пороков развития у детей. От одного до 3 из 1000 родившихся живыми детей имеют эту деформацию. Наиболее известно определение врожденной косолапости как врожденной контрактуры суставов стопы, основными клиническими проявлениями которой являются ее приведение, супинация, эквинус (Т. С.Зацепин). Надо отметить, что пороки развития стопы, объединенные этим, значительно разнятся по своему этиопатогенезу, клинической картине и патологической анатомии [Беренштейн С. С., 1985; ВолковС. Е., 1994; Coleman S. S., 1983].

Что такое врожденная косолапость?

Поскольку важнейшим критерием, определяющим любую нозологическую единицу, является этиопатогенез заболевания, то под названием врожденная косолапость мы имеем целый ряд различных патологических состояний. В свете современных данных можно выделить четыре основные нозологические формы врожденных эквиноварусных деформаций стоп [ВолковС. Е., 1994].

1. Типичная врожденная косолапость.
2. Позиционная врожденная косолапость.
3. Вторичная врожденная косолапость, включающая следующие формы: а) неврогенная косолапость вследствие перинатального повреждения ЦНС; б) миелодиспластическая деформация (возникает вследствие мышечной дистонии у детей с дизрафическим статусом); в) косолапость вследствие врожденного поражения периферического нервно-мышечного аппарата нижней конечности (врожденные поражения малоберцового нерва, амниотические перетяжки и др.).
4. Артрогрипотическая эквиноварусная деформация стоп (артрогрипотическая косолапость). Типичная врожденная косолапость — это идиопатический эмбриональный порок развития нижней конечности, характеризующийся дисплазией и стойкой дислокацией всех структур стопы, особенно ее среднего и заднего отделов, клинически проявляющийся эквиноварусной установкой стоп. Этот порок развития формируется в периоде закладки и эмбриогенеза.

Наиболее вероятный механизм развития заболевания подробно раскрыт A. Victoria-Diaz (1979) в теории задержки эмбрионального развития нижних конечностей. Этиопатогенез типичной врожденной косолапости определяет ее характерные патологоанатомические и функциональные особенности.

Типичная врожденная косолапость

Типичная врожденная косолапость отличается значительной дисплазией всех структур стопы. Отмечаются задержка оссификации и деформация таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей. Выявляется стойкая дислокация таранно-пяточно-ладьевидно-кубовидного комплекса с изменением формы и локализации суставных поверхностей этих костей. Даже у новорожденных невозможна полная одномоментная пассивная коррекция этой суставной дислокации.

При типичной врожденной косолапости изменены размеры, форма, места прикреплений практически всех сухожилий, мышц и связок голени и стопы.

Позиционная врожденная косолапость

Позиционная врожденная косолапость — это идиопатический фетальный порок развития нижней конечности, характеризующийся укорочением мягкотканных структур по заднемедиальной поверхности голени и стопы без первичной деформации костно-суставного аппарата, клинически проявляющийся эквиноварусной установкой стоп. Таким образом, при позиционной врожденной косолапости дисплазии костей стопы нет или она незначительна, дислокация в суставах непрочная и у новорожденных поддается практически полной одномоментной пассивной коррекции. Однако надо отметить, что при отсутствии лечения с возрастом ребенка стойкость суставной дислокации быстро нарастает, могут развиваться и вторичные изменения в костях стопы.

Вторичная

Вторичная врожденная косолапость — это порок развития нижних конечностей, характеризующийся эквиноварусной деформацией стопы, являющейся проявлением и следствием врожденной нервно-мышечной патологии. Клиническая и патологоанатомическая картина данной деформации определяется первичным заболеванием. Артрогрипотическая косолапость — это одно из проявлений артрогрипоза у детей. Наиболее часто из врожденных зквиноварусных деформаций стопы встречается типичная врожденная косолапость (до 50% случаев), наиболее редко — артрогрипотическая (не более 5%).

Правильная диагностика формы эквиноварусной деформации стопы очень важна, поскольку является ключевым моментом в определении методики и тактики лечения заболевания. В табл. 8 представлены важнейшие дифференциально-диагностические признаки типичной, позиционной и вторичной врожденной косолапости у детей. Идентификация артрогрипотической косолапости обычно не вызывает затруднений.

Рентгенологическая диагностика

Важнейшую роль в диагностике врожденной косолапости и определении эффективности ее лечения играет оценка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Наиболее информативен в этом отношении рентгенологический метод, получивший в последние годы значительное развитие благодаря работам G.W.Simons (1978), А. Л. Капитанаки и соавт. (1987) и других исследователей. Одной из самых стандартизированных и достоверных является методика рентгенографии стопы, находящейся в крайних функциональных положениях.

При этом снимки выполняют в трех ее позициях [Волков С. Е., Захаров Е. С., 1994]. Первая рентгенограмма делается в переднезадней проекции в положении максимальной коррекции варуса стопы. Две другие проекции — боковые. Одна (экстензорная боковая проекция) выполняется в положении максимального тыльного сгибания и коррекции варуса стопы, вторая (флексорная боковая проекция) — в положении максимального подошвенного сгибания стопы с одновременной коррекцией ее варуса.

Рис. 6.24. Измерение угловых величин на рентгенограммах стоп у детей (схема). Объяснение в тексте.

При анализе рентгенограмм стоп у больных с врожденной косолапостью необходимо оценить три основные группы показателей:

1) форму, размеры и сроки появления ядер окостенения стопы;
2) величины углов между осями ядер окостенения и костей голени и стопы;
3) локализацию друг относительно друга ядер окостенения стопы. Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей с врожденной косолапостью угловые показатели. Способ их изменения представлен на рис. 6.24.

Для практической работы наиболее значимы следующие показатели.

Таранно-пяточный угол (ТПУ) на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величин этих углов свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недокоррекции или рецидиве.
Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы на рентгенограммах в прямой проекции. Измерение этих углов производится по нулевой методике относительно оси таранной и пяточной кости соответственно. Если ось I плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величина угла оценивается со знаком «минус», если латеральнее — со знаком «плюс». Уменьшение величин этих углов относительно нормальных и допустимых показателей указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (сустав Шопара).
Увеличение таранно-большеберцового (ТБУ) и пяточно-большеберцового (ПБУ) углов на рентгенограммах в экстензорной боковой проекции (в положении максимального тыльного сгибания стопы) определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы.

Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позициях максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить полноту и структуру сгибательно-разгибательной функции стопы. Важной задачей рентгенологического исследования стопы у детей, больных врожденной косолапостью, является выявление внутреннего подвывиха стопы в суставе Шопара.

Поскольку ядро окостенения ладьевидной кости появляется после двухлетнего возраста, то о наличии подвывиха стопы в суставе Шопара у детей раннего возраста судят прежде всего по локализации ядра окостенения кубовидной кости. Косвенными признаками данной дислокации служит также снижение ТПУ, ТИПУ, ПППУ на рентгенограммах стопы в прямой проекции. Важно отметить, что о внутреннем подвывихе ладьевидной кости стопы можно судить не только рентгенологически, но и клинически — по отсутствию пальпируемой впадины между ее бугристостью и медиальной лодыжкой. Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при его проведении и сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения больных детей.

Изменения рентгенологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур. Нормальные рентгенологические параметры здоровых детей должны использоваться для диагностики врожденной косолапости. Допустимые границы угловых показателей у детей с врожденной косолапостью определены на основе статистической обработки и сопоставления отдаленных результатов лечения деформации с динамикой рентгенологических параметров стоп у соответствующих больных.

Эти показатели должны использоваться для определения минимально достаточной и максимально допустимой коррекции при лечении типичной врожденной косолапости. По этим же показателям судят о рецидиве или гиперкоррекции деформации в целом и отдельных ее компонентов.

Читайте также: Витамин D-резистентный рахит

Основные принципы лечения

Лечение врожденной косолапости является сложной и до конца не решенной проблемой современной ортопедии. Оно включает в себя консервативные и оперативные мероприятия. Консервативное лечение врожденной косолапости известно более 2000 лет, со времени Гиппократа, его тактика и методы прошли длительную эволюцию. Современные принципы консервативного лечения основываются на исследованиях J, H. Kite (1932), В. А. Штурма (1956), В. Я. Виленского (1973) и многих других авторов. Оно заключается в постепенной, поэтапной коррекции компонентов косолапости, начиная с деформации переднего отдела стопы и заканчивая ее эквинусом с фиксацией конечности гипсовыми повязками. Перспективно лечение врожденной косолапости с применением компрессионно-дистракционных аппаратов [Абальмасова Е. А., 1976; Конюхов П. М., 1979; Гафаров X. 3., 1984, 1990, и др. ]. Однако невозможность их использования у детей раннего возраста ограничивает область применения аппаратов. Применяют их для лечения некорригированных и рецидивных форм косолапости у больных старше 3 лет.

Операция

Оперативное лечение врожденной косолапости известно с конца XVIII века и прошло длительную эволюцию от рассекающих операций Лоренца (1784), Литтла (1837) и рассекающе-пластических вмешательств Кодивилла (1906), В. А. Штурма (1951) и Т.С.Зацепина (1947) до современных операций. V. J. Тцгсо (1978), D. W. McKay (1982), G. W. Simons (1985), С. Е. Волкова и Е. С. Захарова (1994). Все известные в настоящее время операции для коррекции врожденной косолапости можно условно разделить на три группы: 1) операции на мягких тканях стопы (В. А. Штурм, Т. С. Зацепин, С.Е.Волков, G.W.Simons и др.); 2) костные операции (М. И. Куслик, F. С. Dwyer и др.); 3) комбинированные операции — на костях и мягких тканях (D. Evans, S. Lichtblau, J. S. Toohey и др.).

Отдельно следует выделить сочетание оперативной и аппаратной коррекции врожденной косолапости [Шейхо С., 1991; Волков С. Е., Захаров Е.С., 1994, и др. ]. В настоящее время большинство ортопедов сходится во мнении, что для первичной коррекции врожденной косолапости должны использоваться только операции на мягких тканях голени и стопы. Все остальные виды операций предназначены для лечения некорригированной и рецидивной косолапости у детей старшего возраста. В принципиальных вопросах тактики лечения врожденной косолапости в настоящее время в мировой литературе достигнуто относительное согласие во взглядах.

Практически не дебатируется тот факт, что чем раньше достигнута коррекция деформации, тем правильнее и пропорциональнее идут рост и развитие стопы [Захаров E. С., 1990; SomppiE., 1984, и др.]. Исходя из этого, большинство ортопедов ограничивают срок проведения консервативной коррекции врожденной косолапости возрастом 3—6 мес [Захаров Е. С., 1990; Тигсо V. J., 1981; Thompson G. Н., 1982; Imhauser G., 1984; Simons G. W., 1985; Bonschel Н., 1987; CummingsR. J., 1988, и др.]. Хотя нельзя не отметить, что существуют и отдельные публикации, обосновывающие проведение оперативного лечения сразу после рождения [Sornppi Е., 1984] или же, напротив, переноса его до возраста 3—5 лет [Шейхо С., 1991].

Опираясь на вышеизложенное, основные принципы лечения врожденной косолапости у детей можно сформулировать следующим образом.

1. Лечение должно быть начато как можно раньше, т. е. в периоде новорожденное™.
2. Коррекция деформации должна начинаться с консервативных мероприятий.
3. Тактика и методы лечения определяются в зависимости от формы деформации и индивидуальных особенностей больного и представляют собой единое, взаимодополняющее сочетание оперативных и консервативных методов.
4. Нормальная опороспособность конечности должна быть восстановлена до начала ходьбы ребенка (т. е. до возраста 10—12 мес).
5. Восстановление функции стопы должно начинаться параллельно с коррекцией формы стопы, т. е. с момента рождения ребенка.
6. Непрерывное наблюдение и лечение врожденной косолапости должно проводиться до окончания роста стопы ребенка.

Лечение типичной врожденной косолапости у детей

В лечении врожденной косолапости, как и любой другой деформации, можно условно выделить три периода:

1) период коррекции;
2) период фиксации;
3) период реабилитации.

В настоящее время большинство ортопедов сходятся во мнении, что, несмотря на высокую ригидность деформации стопы, ведущую к низкой эффективности ее консервативной коррекции, отказываться о неоперативных мероприятий при лечении типичной врожденной косолапости нецелесообразно. Эти мероприятия дают возможность частично или полностью устранить отдельные компоненты деформации стопы и тем самым сократить объем последующего оперативного вмешательства.

Коррекция врожденной косолапости у детей путем редрессирующей лечебной гимнастики и массажа голеней и стоп должна начинаться с рождения. Для фиксации конечности в этом возрасте можно использовать съемные лонгеты и туторы. Консервативную редрессацию с гипсовой фиксацией стопы у детей рекомендуется начинать с 2—4-недельного возраста. Элементы врожденной косолапости должны исправляться постепенно. Начинать коррекцию рекомендуется с деформации переднего отдела стопы, затем переходить на средний и задний ее отделы. Одна из возможных схем лечения типичной врожденной косолапости у детей раннего возраста представлена в табл. 9 [Волков С. Е., Захаров Е. С., 1994]. Весь период коррекции условно разделен на три этапа, в зависимости от устраняемого компонента деформации конечности. Эффективность лечения должна контролироваться не только клинически, но и рентгенологически. Безуспешность консервативной терапии на любом из этапов должна служить показанием для оперативного устранения оставшихся некорригированными компонентов деформации.

Для фиксации конечности при лечении врожденной косолапости рекомендуется использовать традиционную лонгетно-циркулярную гипсовую повязку ог кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Важно отметить недопустимость использования для лечения типичной врожденной косолапости укороченных гипсовых повязок и повязок с вырезами и пустотами в области стопы. В этих повязках нарушена фиксация предплюснеберцовых и предплюсне-плюсневых костно-суставных взаимоотношений. Осторожно следует относиться и к использованию различных шин для коррекции врожденной косолапости. Ни одна из предлагаемых различными авторами шин не обладает такой простотой, универсальностью, возможностью точного соответствия размерам и форме деформированной стопы, изменяющимися после каждой редрессационной манипуляции, как циркулярная гипсовая повязка.

Серьезную конкуренцию гипсу в будущем могут составить современные самозастывающие синтетические материалы, об успешном использовании которых при коррекции врожденной косолапости сообщил Н. Yamamoto (1990). Частота редрессаций и смен гипсовых повязок при коррекции врожденной косолапости у детей первого года жизни — 1 раз в неделю. Если деформация стопы столь ригидна, что не удается корригировать даже варус ее переднего и среднего отдела после четырех — шести смен гипсовой повязки, то консервативную коррекцию заканчивают и переходят к оперативному лечению. Главными целями радикальной операции при лечении врожденной косолапости на этом этапе являются:

1) рассечение и удлинение контрагированных тканей медиальной, задней и заднелатеральной поверхности стопы и голени;
2) устранение дислокации в подтаранном суставе;
3) ликвидация подвывиха ладьевидной и кубовидной костей;
4) устранение эквинуса стопы за счет ликвидации контрактуры в голеностопном и подтаранном суставах.

Из известных в настоящее время методик операций в наибольшей степени вышеуказанным целям отвечают вмешательства, разработанные D. W. McKay (1982), G. W. Simons (1985), С. Е. Волковым и Е. С. Захаровым (1994). Наиболее щадящей и полностью отвечающей вышеперечисленным целям является околотаранная репозиция с внутренней фиксацией [Волков С. Е., Захаров Е. С., 1994].

Техника операции следующая:

Основное оперативное действие производят из дугообразного разреза, начинающегося от заднелатеральной поверхности голеностопного сустава в области средней трети пяточного сухожилия и идущего позади медиальной лодыжки до нижнего края ладьевидной кости.
Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают пяточное сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы.
Циркулярно вскрывают таранноладьевидный сустав. С задней и внутренней стороны рассекают капсулу и связки подтаранного сустава.
Отдельно пересекают пяточно-малоберцовую и межкостную таранно-пяточную связки. Через раскрытый таранно-ладьевидный сустав выявляют и рассекают с внутренней, нижней и частично с верхней стороны капсулу пяточно-кубовидного сустава.

Голеностопный сустав вскрывают с задней и медиальной стороны. При этом сохраняют среднюю порцию дельтовидной связки. После рассечения капсул и связок проводят попытку репозиции пяточной, ладьевидной и кубовидной костей по отношению к таранной и друг относительно друга. Если при этом вышеуказанные кости остаются недостаточно подвижными для полной репозиции, то объем рассечения суставных капсул и связок увеличивают. Из отдельного разреза с наружной стороны завершают рассечение капсулы пяточно-кубовидного сустава. Затем из основного доступа и с использованием вышеуказанного дополнительного разреза производят рассечение капсулы подтаранного сустава с переднелатеральной стороны.

Рис. 6.25. Фиксация костей стопы спицами при оперативном лечении врожденной косолапости по Волкову (схема) действий пяточная кость остается недостаточно подвижной, то из основного разреза рассекают еще и подошвенный апоневроз. После репозиции и достижения удовлетворительного взаиморасположения костей стопы производят фиксацию их тремя спицами. Первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную (рис. 6.25). Необходимость фиксации пяточной кости к таранной двумя спицами определяется тем, что одна спица не обеспечивает надежной стабильности пятки в горизонтальной плоскости. Концы всех спиц выводят накожно.

Во избежание избыточной или недостаточной коррекции деформации рекомендуется после проведения спиц сделать рентгенологический контроль на операционном столе. После окончания репозиции и фиксации все рассеченные сухожилия сшивают в удлиненном положении. Из отдельного дополнительного разреза пересекают мышцу, отводящую большой палец стопы. Все операционные раны ушивают послойно наглухо. Оперированную конечность фиксируют в положении коррекции циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. На 2-е сутки для предупреждения сдавления отеком тканей стопы повязку рассекают по наружной стороне.

Смену гипса, перевязку, снятие швов и удаление спиц производят на 21-е сутки после операции. Дальнейшую фиксацию костей стопы производят только гипсовой повязкой. Если в ходе коррекции врожденной косолапости устранения варуса переднего и среднего отделов стопы удалось достичь консервативно, то переходят к репозиции заднего отдела стопы (второй этап). На втором этапе лечения осуществляют подтаранный разворот пяточной кости во фронтальнй плоскости. Если деформация ригидна и после четырех — шести смен гипса цель этапа не достигнута, то переходят к оперативному лечению. В этом случае также показана околотаранная репозиция с внутренней фиксацией. Но в отличие от вышеописанной операции при проведении вмешательства на данном этапе нет необходимости в рассечении капсулы пяточно-кубовидного сустава и гораздо реже возникает потребность в рассечении с наружной стороны капсулы подтаранного сустава.

На этом этапе коррекции возможно использование операций, описанных V. J. Turco (1978), D.W. McKay (1982) и G.W.Simons (1985). Консервативную коррекцию эквинуса стопы можно проводить только при успешном неоперативном завершении первых двух этапов лечения врожденной косолапости. Надо отметить, что эквинус стопы — самый устойчивый компонент косолапости. Кроме того, при его коррекции могут развиваться вторичные деформации стопы (типа стопы-качалки). Именно поэтому рентгенологический контроль за проведением данного этапа лечения надо осуществлять после каждых двух — трех смен гипса. Признаки формирования вторичной деформации стоп, а также неэффективность коррекции после шести смен гипса у детей старше 4—6-месячного возраста указывает на необходимость оперативной коррекции данного компонента врожденной косолапости.

В этом случае рекомендуется выполнять ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию: рассечение задней части капсул голеностопного и подтаранного суставов, удлинение пяточного сухожилия, репозицию стопы с ее фиксацией гипсовой повязкой. Достижение полной коррекции костносуставных взаимоотношений стопы при лечении врожденной косолапости у детей указывает на необходимость перехода к периоду фиксации полученных результатов. Продолжительность этого периода 3—6 мес.

Его рекомендуется закончить до достижения ребенком возраста одного года. Гипсовые повязки в этом периоде меняют по мере роста ребенка — 1 раз в 3—4 нед. С целью предупреждения внутренней ротации корригированных стоп и рецидива их эквинуса повязки должны накладываться до верхней трети бедра с согнутой под углом 90° голенью. Применение коротких (ниже коленного сустава) гипсов возможно только в комбинации с деротационной шиной. Наиболее приемлема для этого шина Дениса Брауна, однако возможно использование шин более простой конструкции [Волков С. Е., Захаров Е. С., 1994].

Восстановление правильного скелета стопы при лечении врожденной косолапости — только первая ступень к достижению полноценной и стабильной ее функции. Кроме того, надо восстановить функцию нервно-мышечных структур деформированной конечности, ликвидировать суставные контрактуры, достигнуть нормальной биомеханики ходьбы.

Несомненно, что одним из решающих принципов, обеспечивающих эффективность реабилитационных мероприятий, является их раннее начало с первых дней жизни ребенка. Для обеспечения возможности реабилитации конечности в гипсовом периоде лечения врожденной косолапости можно использовать как моменты гипса [Беренштейн С. С., 1985], так и окончатые гипсовые повязки [Волков С. Е., 1993]. Одна из возможных схем реабилитации функции нижней конечности у детей, больных врожденной косолапостью, представлена в табл. 10 [Волков С. Е., Захаров Е. С., 1994]. При коррекции нервно-мышечных нарушений нижней конечности у детей, больных типичной врожденной косолапостью, важное место отводится реабилитации значительно сниженной функции флексорно-супинаторной группы мышц голени, поскольку именно она выполняет основную локомоторную функцию при ходьбе (В. Е. Беленький).

Однако нельзя забывать, что активную тренировку флексоров и супинаторов стопы можно проводить только на полностью корригированной конечности при отсутствии тенденции к рецидивированию врожденной косолапости. Особое внимание при реабилитации детей с врожденной косолапостью необходимо уделять восстановлению экстензорноронаторной функции стопы. Ее недостаточность ведет не только к патологической установке стоп при ходьбе, но и к рецидиву косолапости. Хороший результат при реабилитации функции экстензоров и пронаторов стоп дает лечебная физкультура, в том числе рефлекторная гимнастика, и электростимуляция, проводимые в гипсовой повязке и после ее снятия с корригированной конечности [Виленский В. Я., 1973; Беренштейн С. С., 1985; Волков С. Е., 1993; ImhauserG., 1984, и др.]. Однако консервативные мероприятия по восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы у больных с врожденной косолапостью не всегда достаточно эффективны. Это определяет необходимость использования оперативного метода для коррекции мышечного баланса голени и стопы. При типичной врожденной косолапости с этой целью наиболее обосновано применение пересадки передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Операцию проводят только на полностью корригированной конечности, если через 6 мес и более после снятия с нее гипса у ребенка имеется внутренняя установка стоп при ходьбе или отмечается тенденция к рецидивированию варуса стопы. Свое определенное, значимое место в системе реабилитации детей с врожденной косолапостью играет ортезная помощь. После снятия гипса с корригированной конечности обязательно в течение 1—2 лет применение съемных туторов в сочетании с деротационной шиной на время дневного и ночного сна, а также использование ортопедической обуви.

Особенности лечения позиционной , вторичной и артрогрипотической врожденной косолапости

Отсутствие выраженных деформаций скелета стопы определяет методы и тактику лечения позиционных и вторичных врожденных эквиноварусных деформаций у детей. Позиционная косолапость, как правило, поддается консервативной коррекции методом этапных редрессаций с последовательностью исправления элементов деформации. В первую очередь в деформированной стопе исправляют приведение ее переднего отдела, затем корригируют супинацию, в заключение исправляют эквинус. С целью фиксации конечности используют лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Через 4—6 мес после достижения полной коррекции деформации, но не ранее 8 месячного возраста можно переходить на постоянное ношение укороченных гипсовых повязок или пластиковых туторов до верхней трети голени в сочетании с деротационными шинами. Постоянную фиксацию конечности желательно закончить к 12-месячному возрасту ребенка и перейти к использованию туторов на время сна и ношению ортопедической обуви в течение 1—3 лет. Значительную трудность при коррекции позиционной врожденной косолапости может представить устранение эквинуса стопы.

Даже полностью корригированный, он может, несмотря на фиксацию конечности тутором или гонитной гипсовой повязкой, рецидивировать. Вероятно, это связано с остаточными мягкотканными контрактурами заднемедиального отдела голени и стопы. В связи с этим особое место в комплексном лечении позиционной врожденной косолапости занимают расслабляющие процедуры на заднемедиальную группу мышц голени (массаж, электрофорез спазмолитиков и др.) и, безусловно, противопоказана ее стимуляция. В случае, если, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, деформация стопы все же рецидивирует, показано оперативное лечение. Показания к оперативной коррекции костно-суставных взаимоотношений голени и стопы у детей с позиционной врожденной косолапостью могут возникнуть и при позднем начале ее лечения (позднее 3-месячного возраста).

В этом случае уже возникшая ригидность деформированной стопы может не позволить компенсировать все компоненты косолапости консервативно. В зависимости от полноты достигнутой консервативно коррекции при хирургическом лечении позиционной врожденной косолапости мы рекомендуем использовать широко известную операцию Зацепина либо более ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию. В комплексе мероприятий по лечению позиционной врожденной косолапости большое внимание должно уделяться реабилитации функции эксгензорыо-пронаторной группы мышц голени и выработке навыков правильной наружной установки стоп при ходьбе. Проводить эти мероприятия необходимо с первых месяцев жизни по той же методике, что и при типичной врожденной косолапости.

В периодах гипсовой фиксации при лечении позиционной врожденной косолапости возможно применение функциональных методов лечения, предложенных М. В. Furlong (1960) и В. Я. Виленским (1973). При недостаточной эффективности консервативной реабилитации функции разгибателей и пронаторов стоп может появиться необходимость сухожильно-мышечной пластики. При данной патологии возможны пересадки на наружный край стопы или на сухожилия малоберцовых мышц сухожилий передней или задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца. Безусловно, что при проведении сухожильно-мышечной пластики необходимо соблюдение ее основных принципов, сформулированных И. А. Мовшовичем (1967). Методика и тактика лечения вторичных эквиноварусных деформаций стоп принципиально отличается от таковых при типичной и позиционной врожденной косолапости.

Лечебные мероприятия при коррекции вторичной врожденной косолапости прежде всего направлены на устранение или компенсацию первичных этиопатогенетических факторов, вызывающих деформацию стопы. Только полная и быстрая их ликвидация (до формирования выраженных и устойчивых контрактур конечности) позволяет достичь полноценной и стабильной коррекции деформации. Использованные для этого методы могут быть как консервативными (лечебная физкультура, массаж, физио- и фармакотерапия и др.), так и оперативными (иссечение амниотических перетяжек, пластика спинномозговых грыж, сухожильно-мышечные пластики и др.). Способы редрессации и фиксации стопы также в каждом случае выбирают индивидуально. Для этого можно использовать шины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты, гипсовые лонгеты, тутора. Лечение артрогрипотической косолапости представляет отдельную большую проблему детской ортопедии. Ее коррекция является составной частью комплексной терапии артрогрипоза и проводится согласно основным принципам лечения данного заболевания. Учитывая высокую степень тяжести и прегрессирования костно-суставных нарушений при артрогрипозе, добиться функциональной и опорной способности конечности у детей удается только с применением различного вида операций как на костях, так и на мягких тканях в сочетании с коррекцией аппаратами внешней фиксации. Лечение рецидивов и вторичных деформаций стоп в исходе лечения врожденной косолапости. Рецидив врожденной косолапости — это возвращение вновь одного или нескольких компонентов первичной деформации, если изначально была достигнута полная ее коррекция, подтвержденная клинически и рентгенологически. Помимо рецидива, в исходе лечения врожденной косолапости возможно формирование вторичных деформаций стоп: плоско- и пяточно-вальгусной (в том числе «стопы-качалки»), «ластообразной» и «флаговой» стопы [Шейхо С., 1991]. Причины рецидива и других вторичных деформаций стоп многообразны. Они связаны как с ошибками в методике и тактике коррекции формы и реабилитации функции стопы при лечении врожденной косолапости, так и с тяжестью самого порока развития и сопутствующих ему заболеваний. Методику и тактику лечения вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости выбирают в каждом конкретном случае индивидуально. Элементы деформации хорошо устраняются с помощью аппаратов внешней фиксации в сочетании со стабилизирующими и корригирующими операциями на костях и суставах стопы, в том числе и с использованием имплантатов из биосовместимых материалов [Шейхо С., 1991]. При этом надо отметить, что корригирующие операции у детей до 12 лет надо стараться проводить только на мягких тканях. Очень щадящие и ограниченные вмешательства на костях применяют только в крайних случаях у детей не моложе 4—6 лет. Такие операции, как трехсуставной артродез стопы, могут быть использованы только после 12-летнего возраста. При лечении рецидива и других вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости необходимо не только полностью корригировать форму и скелет стопы, но и максимально устранить факторы, приводящие к их формированию (нервно-мышечные нарушения, стягивающие рубцы, диспропорция роста стопы, прогрессирующие нарушения биомеханики ходьбы). Для этого используют консервативные и оперативные мероприятия, включая сухожильно-мышечные пластики. Лечение некорригированной и недокорригированной косолапости у детей от одного года до 3 лет рекомендуется проводить по общим принципам первичной коррекции врожденной косолапости, изложенным выше, с той лишь разницей, что интервалы между редрессациями у них должны быть увеличены до 8—14 дней, а длительность каждого этапа коррекции при наличии положительной динамики может быть увеличены до шести—восьми смен гипса. Дети старше 3 лет, имеющие остаточную деформацию стопы или некорригированную врожденную косолапость, должны лечиться только оперативно и с применением компрессионно-дистракци- онных аппаратов. Выбор методики и тактики вмешательств в данном случае должен быть строго индивидуальным и зависеть ог возраста ребенка, степени выраженности компонентов деформации, состояния мягкотканных структур деформированной конечности, сопутствующих заболеваний и пороков развития, а также других факторов.