Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей

Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным расположением таранной кости («стопа-качалка») является одной из наи­более тяжелых деформаций стоп, трудно подда­ющейся консервативному лечению. В основе этой патологии лежат нарушения взаиморасположе­ния таранной, пяточной и ладьевидной костей. Единого мнения о причинах ее возникновения нет.

Согласно одной из самых старых теорий — меха­нической, врожденная плосковальгусная дефор­мация стоп является следствием длительного вы­нужденного пребывания стопы в положении тыль­ного сгибании, пронации и отведения во время развития плода в полости матки. М.В. Волков основной причиной врожденной плосковальгусной деформации стоп считает порок развития зачат­ка, a Lloyd-Roberts полагает, что это один из мно­гочисленных пороков, связанных с трисомией, и наблюдается при трисомии 13~15-й и 18-й пар хромосом.

Симптомы

Патологоанатомическая картина при рассмат­риваемой патологии характеризуется типичными признаками. Головка таранной кости поворачива­ется в подошвенную и медиальную сторону, при­нимая вертикальное положение. Ладьевидная кость примыкает к дорсальной поверхности шейки и го­ловки таранной кости, формируя подвывих. Пяточная кость устанавливается в вальгусное положение, ее бугор приподнимается, а суставная поверхность поворачивается кпереди.

Niedevecker (1959) наблюдал атипичное прикреп­ление m. tibialis anterior у 28% оперированных детей, a m. peroneus tetrius — у 69,%. Silk и Wainwright (1967) обнаружили отставание разви­тия разгибателей стопы по сравнению со скеле­том, тогда как сгибатели пальцев и m. tibialis posterior развивались нормально. Coleman и соавт. (1966) отмечали наличие пяточно-кубовидного вывиха и вывиха малоберцовых мышц кпереди, вследствие чего подошвенные сгибатели стано­вились тыльными.

В результате указанных анатомических нару­шений формируется характерный внешний вид стопы. На ее подошвенно-внутренней по­верхности имеется выпуклость, образованная го­ловкой таранной кости, смещенной книзу и кнутри. Передний отдел стопы отведен. Ахиллово су­хожилие, разгибатели стопы, передняя больше-берцовая и малоберцовые мышцы напряжены. Задний отдел пяточной кости подтянут кверху, пятка недоразвита и находится в вальгусном по­ложении.

Вследствие этого резко натягивается дельтовидная связка голеностопного сустава, что ведет к появлению болей в области внутренней лодыжки. В то же время отклоненная пяточная кость упирается в нижний полюс наружной ло­дыжки, и в этом месте также появляется боль. По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся веточкой болыпеберцового нерва, который сдавливается го­ловкой вертикально распо­ложенной таранной кости. Травматизации подошвен­ного нерва способствует также удлинение стопы, связанное с уплощением ее продольного свода. Хрони­ческая травматизация нерв­ного ствола приводит к раз­витию неврита подошвенно­го нерва и восходящего нев­рита заднего болыпеберцо­вого нерва.

Последнее сопро­вождается резким рефлек­торным спастическим со­кращением мышц голени, фиксирующих стопу в порочном положении. Дви­жения в голеностопном суставе ограничены, особенно сгибание; супинация невозможна. Площадь опоры стопы уменьшена. В результате нарушается рессорная функция сто­пы, что делает невозможным нормальное распре­деление веса тела на подошву при ходьбе. У таких детей отмечается задержка моторного развития, они поздно начинают вставать и ходить. Постепен­но появляется боль в области шопарова сустава в момент осевой нагрузки, через непродолжитель­ное время к ней присоединяются боли в голени.

Степени

На основании клинико-рентгенологических дан­ных И.И. Мирзоева, М.П. Конюхов и Ю.А. Куроч-кин (1978) выделяют три степени врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей.

  • Легкая степень: угол продольного свода стопы до 140°, угол между осями таранной и пяточной кос­тей 30—40°, угол наклона пяточной кости от 10 до 30°; отведение переднего отдела стопы в пре­делах 8—10°, вальгусное положение заднего отде­ла до 10°; углы большеберцово-пяточный 90-100°, большеберцово-таранный 100-130°.
  • Средняя сте­пень: уменьшение угла продольного свода стопы до 140—160°; угол между осями таранной и пяточ­ной костей 40—50°; угол наклона пяточной кости от 0 до 10°, углы болыпеберцово-пяточный 100— 120°, большеберцово-таранный 130-160°; вальгус­ное положение заднего отдела и отведение перед­него до 15°.
  • Тяжелая степень: вальгусное поло­жение заднего отдела и отведение переднего более 20°; на рентгенограмме головка таранной кос­ти наклонена в подошвенную сторону и кнутри, принимая вертикальное положение, тело таран­ной кости сочленяется с большеберцовой костью только задним отделом, пяточная кость в поло­жении эквинуса и вальгуса; угол между осями таранной и пяточной костей 50—70°, угол наклона пяточной кости к площади опоры отрицательный, углы болыпеберцово-пяточный 120—140°, болыне­берцово-таранный 160-180°.

В норме угол про­дольного свода стопы (образуемый касательных, проведенных к подошвенной поверх­ности пяточной кости и I плюсневой кости) ра­вен 120-125°, угол наклона пяточной кости (обра­зуемый касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей пяточ­ный бугор с головкой I плюсневой кости) — 30°, таранно-пяточный угол (образуемый пересечени­ем продольных осей таранной и пяточной костей) — 20~30°, болыпеберцово-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей больше-берцовой и пяточной костей) — 70°, большебер-цово-таранный угол (пересечение осей больше-берцовой и таранной костей) — 90—100°.

Выраженность статодинамических нарушений, а также значительные изменения анатомии сто­пы требуют строго обоснованного и дифференци­рованного подхода к выбору тактики лечения. Консервативный метод, состоящий в этапной кор­рекции стопы гипсовыми повязками, эффективен только при I (легкой) степени деформации в слу­чае применения его с периода новорожденности. У детей старше 3 мес его можно использовать как подготовительный этап перед операцией с целью уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата стопы. Основной метод лечения врожденной плосковальгусной стопы — оперативный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении травматологии и ортопедии РДКБ с 1994 по 2003 г. находились на оперативном лечении 18 больных с врожденной плосковальгусной деформацией стоп тяже­лой степени, которым вы­полнено 25 операций. Тактика лечения была дифференцированной в зависимости от возраста пациентов.

Детям младшей возра­стной группы (8 больных в возрасте от 8 мес до 4 лет) произведена опера­ция Кумера—Коуэла— Рамсея [Kumar, Cowell, Ramsey, 1982]. Основной ее задачей является вос­становление нормального взаиморасположения костей стопы у детей в воз­расте от 8 мес до 4 лет, когда еще возможно создание оптимальных ус­ловий для дальнейшего правильного анатомо-функционального разви­тия стопы.

Операция

Техника выполнения операции по Кумеру—Коуэлу—Рамсею следующая.

  • Делают раз­рез по наружной поверхности стопы, центриро­ванный на таранный синус.
  • Выделяют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digi-torum brevis), отводят его дистально и вскрыва­ют переднюю часть таранно-пяточного сустава. Затем вскрывают пяточно-кубовидный сустав.
  • Второй разрез производят по медиальной сторо­не стопы, центрируя на перешеек головки таран­ной кости. Сухожилие передней боль­шеберцовой мышцы выделяют и отсекают.
  • Переднюю часть таранной кости освобождают от свя­зок, соединяющих ее с ладьевидной и пяточной костями. В шейке таранной кости формируют сверху вниз канал, через который про­водят сухожилие передней большеберцовой мыш­цы.
  • Из третьего разреза длиной 2,5-3 см по ме­диальной стороне ахиллова сухожилия произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного (скакательных) суставов. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают с от­сечением наружной порции у пяточной кости. Формируют правильное положение костей сто­пы, прежде всего ладьевидной, таранной и пя­точной, устраняют деформации, моделируют свод стопы.

Корригированное положение костей сто­пы фиксируют спицей Киршнера, проведенной через клиновидную, ладьевидную и таранную кос­ти. В корригированном положении сто­пы сухожилие передней большеберцовой мышцы, проведенное через сформированное отверстие в шейке таранной кости, фиксируют в виде пет­ли, Z-образно удлиненное ахиллово сухожилие сшивают, таранно-ладьевидную связку восста­навливают. Иммобилизацию осуществляют гип­совой повязкой до верхней трети бедра, модели­руя свод стопы. Через 8 нед при смене гипсовой повязки удаляют спицу Киршнера, затем через 1 мес освобождают коленный сустав, стопу фик­сируют гипсовым «сапожком» до верхней трети голени еще на 3 мес.

У 7 детей 5—12 лет была выполнена операция по Колеману [Coleman, 1966]. Основным показанием к ней, как и к предыдущей операции, является вертикальное положение таранной кости, но, в отли­чие от операции Кумера—Коуэла—Рамсея, она выполняется детям более старшего возраста. Это связано с наличием у них выраженных морфологи­ческих изменений в стопе: контрактуры мышц-раз­гибателей, фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата, значительного вальгусного откло­нения пятки. Задача данной операции — не только восстановление правильного взаиморасположения костей стопы, но и его стабилизация с созданием рессорной функции, чего у детей старше 5 лет невозможно достичь выполнением сухожильной плас­тики и открытым вправлением таранной кости. Внесуставное артродезирование подтаранного сус­тава является одним из основных этапов операции.

Читайте также: Что такое контрактура суставов

Техника операции по Колеману. Делают разрез по тыль­ной поверхности стопы, идущий кзади от сухо­жилия малоберцовой мышцы через sinus tarsi и медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного раз­гибателя пальцев, длинного разгибателя I паль­ца, передней большеберцовой мышцы выделяют и Z-образно рассекают, обнажают sinus tarsi, производят лигаментокапсулотомию таран-но-пяточного сустава. Затем выполняют лигамен­токапсулотомию пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.

Из разреза позади меди­альной лодыжки выделяют ахиллово сухожилие, сагиттально Z-образно рассекают его с отсечени­ем наружной порции у пятки, произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного суставов. Деформацию сто­пы устраняют, выводя в правильное положение таранную и ладьевидную кости и одновременно формируя продольный свод стопы.

Достигнутое положение стопы фиксируют спицей Киршнера, проводя ее через ладьевидную и таранную кости. Из продольного разреза над дистальной частью малоберцовой кости резецируют поднад-костнично фрагмент малоберцовой кости длиной 2,5 см. Этот фрагмент вводят враспор между таранной и пяточной костями по наружной стороне, выполняя подтаран­ный экстраартику­лярный артродез и устраняя вальгусную деформацию. В корри­гированном положе­нии стопы Z-образ­но рассеченные сухожилия длинного разгибателя паль­цев, длинного разги­бателя I пальца, пе­редней большебер­цовой мышцы и ахиллово сухожи­лие сшивают с уд­линением. Иммо­билизацию осуще­ствляют так же, как и при предыдущей операции.

У 3 детей старше 12 лет в связи со значительными из­менениями в стопе, выраженным боле­вым синдромом была произведена операция трехсус-тавного артродези-рования.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты изучены у 15 детей (22 операции) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка проводилась по трехбалльной системе.

Хороший результат — жалоб на боли при длительной ходьбе у ребенка нет, объем движений в суставах стопы полный, стопа имеет правильную форму и правильно сформированный свод, на рентгено­грамме определяется восстановление нормально­го взаиморасположения костей стопы, вывих в таранно-ладьевидном суставе устранен. Удовлет­ворительный результат — ребенок жалуется на боли в стопе при длительной ходьбе, отмечается умеренное отведение переднего отдела стопы, слабо выраженный вальгус пятки, на рентгено­грамме выявляются незначительные изменения взаиморасположения костей, соответствующие I степени плоскостопия.

Неудовлетворительный результат — сохраняются выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, значительное ог­раничение движений в суставах стопы, на рент­генограмме определяются изменения, соответ­ствующие П-Ш степени плоскостопия, вывих в таранно-ладьевидном суставе. У 7 детей в возрас­те от 1 года до 4 лет, оперированных по Кумеру—Коуэлу—Рамсею, получен хороший резуль­тат, у одного ребенка 8 мес в послеоперационном периоде отмечен аваскулярный некроз ладьевид­ной кости и результат лечения расценен как не­удовлетворительный. У 5 детей в возрасте от 3 до 12 лет отдаленный результат операции Колемана оказался хорошим, у 2 — удовлетворительным. У детей старше 12 лет после операции трехсуставного артродезирования отмечен удовлетвори­тельный результат.

Таким образом, при выборе метода оперативно­го лечения врожденной плосковальгусной дефор­мации стоп необходим дифференцированный под­ход с учетом возраста больных и степени дефор­мации. У детей в возрасте от 1 года до 4 лет мы считаем рациональным выполнение операции Кумера—Коуэла—Рамсея, так как это позволяет наи­более полно восстановить свод и рессорную функ­цию стопы и способствует ее дальнейшему пра­вильному анатомо-функциональному развитию. К сожалению, до настоящего времени, несмотря на простоту диагностики врожденной плосковаль­гусной деформации стопы, детей с этой патологи­ей направляют на хирургическое лечение поздно. У детей старше 5 лет целесообразно выполнение операции по Колеману, а у детей старше 12 лет при сформировавшейся ригидной плосковальгус­ной стопе — операции трехсуставного корриги­рующего артродезирования.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *