Остеосинтез переломов костей кисти
Особенности переломов в области кисти возникает чаще всего при падении на разогнутую кисть. Пястные кости: прямая травма при ударе или падении. Основание фаланга большого пальца кисти: переломо-вывих в пястно-запястном суставе первого пальца кисти (перелом Bennett), чаще после удара кулаком, оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости (перелом Rolando). Фаланги пальцев: прямая травма, напр., сдавление.
Показания
Смещение (диастаз между фрагментами более 1 мм), вертикально-осколычатый перелом, открытый перелом, замедленная консолидация (>12 недель), псевдоартроз. Пястные кости: множественные переломы, переломо-вывихи основания, смещение отломков при субкапитальных переломах 2—5 пястных костей. Основание фаланги большого пальца: варусная деформация, вторичное смещение.
Противопоказания:
- Тяжелое общее состояние пациента.
- Инфекционное поражение мягких тканей в области кистевого сустава.
Диагностика
Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
- Болезненность при пальпации, отечность и сглаженность контуров в области «анатомической табакерки», боль в зоне перелома приосевой нагрузке на первый и второй пальцы кисти.
- Область пястных костей: патологическая подвижность, крепитация костных отломков, отечность, боль при надавливании и гематома тыла кисти, ограничение движений в пястно-фаланговых сочленениях.
- Пальцы: гематома, отечность, боли, деформация
- Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
- Рентгенологическое исследование: основание кисти в боковой и передне-задней проекциях, дополнительно рентгенограмма под углом 45° в положении полупронации и полусупинации («ладьевидный квартет»), пальцы в 2-х проекциях.
- По показаниям томограммы, КТ или сцинциграфия костей.
Риски операции
Общий операционный риск:
- псевдоартроз, ишемический некроз проксимального фрагмента с возможными болями и ограничением движений в кистевом суставе.
- Посттравматический артроз, консолидация перелома в неправильном положении и нарастающие дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
- При необходимости коррелирующая остеотомия.
- Сращения в разгибательном аппарате.
- Формирование болезненной невриномы, прежде всего при открытом доступе.
Операция
Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.
В операционной:
- Блокада плечевого сплетения или наркоз.
- Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
- Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
- Обработка кисти и предплечья.
- Обложиться полотняными пеленками или набором для конечностей.
- Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
- Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
- Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin®2,0 г) при открытых переломах.
Длительность операции: 15—45 мин.
Оперативный доступ
- Z-образный разрез кожи по тыльнолучевой поверхности кистевого сустава в проекции «анатомической табакерки».
- Пястные кости: дорзальный дугообразный или Z-образный разрез между пястными костями.
- Фаланги пальцев: дорзолатеральный разрез (Внимание: бережное отношение к сухожилиям и сосудистонервному пучку).
Наиболее частые методы
- Остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 16 а); фиксация спицами Киршнера с обязательным временным артродезом кистевого сустава.
- Псевдоартроз ладьевидной кости: пластика по MattiRusse (обнажение кости и псевдоартроза, вставление костного фрагмента и губчатой кости в костную полость) (рис. 16 б).
- Пястные кости: при оскольчатых переломах остеосинтез диафиза спицами Киршнера или компрессирующими винтами, при поперечных переломах и небольших оскольчатых переломах остеосинтез минипластинами.
- Кости пальцев: остеосинтенз спицами Киршнера, проволочным швом или мини-пластинами.
- Открытая репозиция, удержание отломков костодержателями или временная фиксация спицами Киршнера.
- Наметить отверстие (1,5 или 2,0 мм), вставить соответствующую сверлильную гильзу.
- Просверлить отверстие сверлом с резьбой (1,1 или 1,5мм) на противоположной стороне.
- Измерить длину винта.
- Ввинтить винт до интерфрагментарной компрессии.
- Интраоперационный рентгенологический контроль.
- Кожные швы, гипсовая ладонная шина на пальцы и предплечье.
- Чрезкожный остеосинтез трубчатых костей кисти спицами Киршнера (рис. 17 а б)
- Точная ручная репозиция отломков.
- Прсведение спицы Киршнера чрезкожно до кортикального слоя.
- Рентгенологический контроль направления спицы.
- Проведение спицы через линию перелома до противоположного кортикального слоя.
- Укорочение концов спицы, загибание их.
- Ладонная гипсовая шина на пальцы и предплечье.
Компрессионный остеосинтез ладьевидной кости винтом (Внимание: в «анатомической табакерке» проходит поверхностная ветвь лучевого нерва).

Остеосинтез при переломах и ложных суставах ладьевидной кости. 1 — сухожилие длинного разгибателя первого пальца; 2 — ладьевидная кость; 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; 4 — сухожилие короткого лучевого разгибателя кист; 5 — сухожилие разгибателя второго пальца.
Послеоперационное лечение
- После операции возвышенное положение руки на подушке.
- Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
- Гипсовая шина от 4 до 8 недель.
- При переломах основания кисти покой в среднем 6— 8 недель.
- Начало активных упражнений в зависимости от перелома и достигнутой его стабильности; при стабильном остеосинтезе. чаще всего после уменьшения отека с 3—4 дня.
- Удаление шовного материала на 14 день.
- Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, после снятия гипсовой повязки, затем в течение 4 недель.

Остеосинтез отломков пястной кости спицей.
Реабилитация
- Полная нагрузка через 12—16 недель, чаще всего металлоконструкция не удаляется.
- Пястные кости и фаланги пальцев: — полная нагрузка через 6—10 недель; — удаление спиц через 4—6 недель; — пластины или винты удалить через 4—6 месяцев.
Осложнения и их лечение
- Сращения в области сухожильного разгибательного аппарата: физиотерапия, по показаниям своевременное удаление металла и тенолиз.
- Формирование псевдоартроза: реостеосинтез, использование костного трансплантата для ладьевидной кости.
- Недостаточная ротация: коррелирующая остеотомия.