Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины являются внутрисуставными повреждениями. Они могут быть в виде изолированных переломов тела подвздошной кости, проникающих через вертлужную впадину, чрезвертлужных переломов таза с угловым смещением, переломов дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра), переломов верхне-заднего края без смещения головки бедра и переломов верхнезаднего края со смещением головки (вывих) бедра. Механизм травмы: падение на область больших вертелов, сдавление таза во фронтальной плоскости или лобовой удар при автомобильной катастрофе.
Клиника
Жалобы на боль в тазобедренном суставе. При переломах без смещения возможны активные движения в суставе, приводящие к усилению боли, редко сохранена частичная опороспособность конечности. При переломах со смещением активные движения конечностью резко ограничены, часто она находится в порочном положении: сгибании и наружной ротации при чрезвертлужном переломе таза, сгибании и внутренней ротации при центральном вывихе бедра, сгибании, приведении и внутренней ротации при заднем вывихе бедра. При переломах со смещением головки бедра нарушаются контуры тазобедренного сустава: при задних вывихах бедра большой вертел смещен кпереди, при центральном вывихе он погружается вглубь. Характер повреждения уточняют рентгенографией в 2 проекциях, так как смещение может быть и в передне-заднем направлении.
Лечение
При изолированных переломах тела подвздошной кости, проникающих в вертлужную впадину, проводится разгрузка сустава применением системы постоянного скелетного или клеевого вытяжения в средне-физиологическом положении конечности в течение 4 нед. Движения в суставе начинаются по стихании острого болевого синдрома (через 5-7 дней). Дотированную нагрузку разрешают через 4-5 нед, полную — через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
При чрезвертлужных переломах таза наступает угловое смещение отломков в сторону полости таза — диагональный размер входя в полость малого таза уменьшается. Репозиция отломков может быть достигнута методом постоянного скелетного вытяжения за конечность стороны повреждения. Спицу проводят за надмыщелки бедра, первоначальный груз 4 кг, сопоставление отломков обычно наступает при грузах 6- 7 кг. Длительность вытяжения — 8 нед, через 2- 3 нед с момента травмы начинается лечебная гимнастика для тазобедренного сустава. Дотированная нагрузка на конечность стороны повреждения возможна через 10-12 нед после травмы, полная — через 4-6 мес. Трудоспособность — через 5-7 мес.
При переломах дна вертлужной впадины без смещения головки накладывают систему постоянного скелетного вытяжения на 4 нед, лечебная гимнастика начинается с 3-4-го дня, дозированная нагрузка возможна через 8 нед после травмы, полная — через 12-14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При переломах дна вертлужной впадины со смещением головки в полость таза (центральный вывих бедра) репозиция достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения: спицу проводят за надмыщелковую область бедра с первоначальным грузом на скелетной тяге 4 кг. Конечность укладывают в положении приведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Для устранения смещения головки проводят вытяжение по оси шейки с помощью петли на проксимальный конец бедра (при неглубоком внедрении головки) или скелетной тяги за область большого вертела с первоначальным грузом 4 кг. Наращивание грузов проводят вначале только по оси шейки бедра до устранения вывиха головки.
После достижения вправления грузы постепенно переносят на скелетную тягу по оси конечности с оставлением первоначального груза по оси шейки. Конечность после достижения репозиции постепенно (в течение недели) отводится до угла 90-95°. Длительность вытяжения -8- 10 нед. Движения в суставе разрешаются спустя 1-2 нед по достижении репозиции. Дозированная нагрузка на конечность возможна через 2, 5-3 мес, полная — через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины без смещения головки (без смещения фрагмента) накладывают систему постоянного клеевого вытяжения на 4 нед. Движения в суставе начинаются со 2-й недели. Дозированную нагрузку разрешают через 6 нед, полную — через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины со смещением головки бедра (верхние и задние вывихи бедра) под общим обезболиванием проводят устранение вывиха. Если вправление устойчивое (по прекращении тракции по длине и проведении пассивных движений в суставе рецидив вывиха не наступает), осуществляется разгрузка сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 4 нед в положении умеренного сгибания, отведения и наружной (при верхне-задних вывихах) или внутренней (при передних вывихах) ротации. Положение ротации способствует приближению оторванного вместе с капсулой костного фрагмента к своему ложу. Обычно устойчивая репозиция наблюдается при переломе небольшого фрагмента края вертлужной впадины, который не испытывает нагрузки и такой перелом носит отрывной характер. Поэтому после прекращения вытяжения больному разрешается дозированная нагрузка, а полная возможна через 6-8 над. Примерно в этот же срок восстанавливается трудоспособность.
Если вывих бедра сопровождается переломом большого фрагмента крыши вертлужной впадины, который находится в зоне нагрузки головки, положение головки бывает неустойчивым — вывих рецидивирует после прекращения тяги по длине и приведении бедра. Лечебная тактика в таких случаях зависит от того, наступит ли репозиция костного фрагмента при вправлении головки бедра или фрагмент не сопоставится. Если при устранении вывиха достигается и сопоставление костного фрагмента, то стабилизация положения достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки бедра с применением удерживающих грузов (6- 7 кг). Длительность скелетного вытяжения — 6-8 нед. Затем в течение ‘2- 4 нед осуществляется клеевое вытяжение с лечебной гимнастикой в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка возможна через 10- 12 нед, полная — через 4-6 мес. Если при неустойчивом положении головки бедра не наступает сопоставление костного фрагмента, что наблюдается при ротационном характере его смещения, необходимо оперативное сопоставление фрагмента и фиксация его винтами,
В послеоперационный период целесообразно проводить разгрузку сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 6-8 нед с ранней лечебной гимнастикой. Дозированная нагрузка разрешается через 10-12 нед, полная — через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.
