Хирургическое лечение детей и подростков с врожденным вывихом и подвывихом бедра
Открытое вправление врожденного вывиха бедра впервые произвол Poggi в 1888 г. С 1890 г. открытое вправление стал широко применять Hoffa. Впадину он формировал па ее анатомическом месте, с значительной мере удаляя суставной хрящ: при этом он производил также моделировал не деформированной головки. Lorenz, осуществлял открытое вправление бел тенотомии приводящих мышц, но с обязательным предварительным вытяжением бедра (цит. по М. Н. Гончаровой). Вертлужная впадина и головка бедра формировались заново, а вправление вывиха требовало больших физических усилий, что нередко заканчивалось развитием анкилоза тазобедренного сустава. Большая травматичность операции и частые гнойные осложнения делали эту операцию опасной для жизни. Это привело к тому, что в начале XX столетия ортопеды вынуждены были резко ограничить показания к открытому вправлению врожденного вывиха бедра.
К этому времени метод закрытого вправлении по Паччи — Лоренцу постепенно вытеснял все остальные методы и считался единственно успешным. После первой мировой войны больные, лечившиеся по методу Паччи — Лоренца, достигли 16—20-летнего возраста, и тут во многих случаях стали выявляться плохие результаты этого метода. По данным Zahradnicek хорошие результаты наблюдались только в 20% случаев. Поэтому ортопеды вынуждены были вновь возвратиться к разработке методов открытого вправления, однако широкого распространения эти методы в те годы не получили. В 20-х годах XX века в Советском Союзе разработкой вопросов открытого вправления вывиха занимались Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко, А. А, Ошман. В. Д. Чаклин и др. Большая смертность после открытого вправления (25%) привела, к тому, что и многие отечественные ортопеды стали относиться к этой операции крайне сдержанно (Т. С. Зацепин, М. И. Куслик, М. О. Фридланд и др.).
В течение длительного периода Hoffa, Kirmisson, Lexer и др. производили открытое вправление по очень строгим показаниям. Широкая разработка методов открытого вправления стала возможной лишь после внедрения в практику ортопедии современных методов обезболивания, переливания крови, антибиотикотерапии и т. п. Это совпало с периодом после окончания Великой Отечественной войны, когда наблюдался наплыв в ортопедические отделения больных-переростков с врожденным вывихом бедра и удельный вес их значительно возрос. По данным Ф. Р. Богданова и Н. А. Тимофеевой, в Свердловском институте восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии в 1946—1954 гг. число этих больных составило 58% к общему числу поступивших.
Помимо простого открытого вправления вывиха бедра, получили распространение методы артропластического вправления и различные реконструктивные операции на проксимальном конце бедренной кости и вертлужной впадине. Открытое вправление с интерпозицией тканей произвел в 1927 г. М. И. Ситенко. Для артропластики тазобедренного сустава при вправлении вывиха были предложены различные ткани: фасция бедра, кожа (В. С. Балакина), амниотическая оболочка (М. В. Волков), череп плода (В. И. Фишкин) и др. Идея использования растянутой капсулы для артропластики при вправлении вывиха принадлежит Codivilla, который считал, что если головка бедра будет вводиться во впадину с капсулой, покрывающей ее как чепчик, то это будет способствовать более успешному восстановлению подвижности сустава, В последующем растянутую капсулу при вправлении головки бодра использовали Р. Р. Вреден, Hey-Groves, Colonna, С. О. Португалов, Colonna, осуществив эту операцию в 1930 г., назвал ее капсулярной артропластикой и дал наиболее полное ее описание. Bertrand при скошенной крыше впадины сочетал капсулярную артропластику с реконструкцией крыши. Капсулярную артропластику в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией производил Dega. В последние 10 лет капсулярная артропластика получила распространение и в Советском Союзе. Ее стали применять Ф. Р. Богданов, М. В. Волков, М. Д. Михельман, Г. М. Тер-Егиазаров, Г. И. Улицкий, И. А. Мовшович и А. П. Митрофанов и др. Л 1931 г. Zahradnicek описал методику открытого вправления вывиха с косой межвертельной остеотомией бедра, после чего получили распространение реконструктивные операции при врожденном вывихе на проксимальном конце бедра.
В последние годы стали широко применять внесуставные оперативные вмешательства на крыше вертлужной впадины. М. В. Волков нес операции при врожденном вывихе бедра разделил на несколько групп: 1) операции открытого вправления вывиха; 2) комбинация открытого вправления и реконструктивных операций; 3) реконструктивные операции на основании подвздошной кости и на верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава; 4} паллиативные операции.
Показания к открытому вправлению врожденного вывиха бедра у детей и подростков
При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра следует учитывать многие моменты и прежде всего возраст ребенка, степень вторичных анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффективность предшествовавшего консервативного лечения. При определении возрастных показаний следует отдельно рассматривать односторонние и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению при них будут совершенно различными. По поводу возраста, в котором следует оперировать детей, в литературе существуют противоречивые мнения. Hnevkovsky и сотрудники предлагали заканчивать консервативное лечение к 9—10 месяцам жизни и в дальнейшем переходить к оперативному лечению. Наиболее пригодным для операции возрастом, по мнению авторов, является возраст от 11/2 до 2 лет. В этот период организм ребенка обладает еще достаточными адаптационными способностями, необходимыми для того, чтобы поело правильной центрации головки сустав мог бы нормально развиваться. Операции в более позднем возрасте приводят к тяжелым деформирующим артрозам. Примерно таких же взглядов придерживался Salter. Matzen и Маthae отметили, что наилучшие результаты были достигнуты после открытого вправления в возрасте от 1 года до 2 лет и самые неудачные — в возрасте старше 4 лет.
Однако трудности послеоперационного восстановления функции тазобедренного сустава заставили несколько поднять нижнюю возрастную границу. В последние годы большинство ортопедов, как и мы, считают 3 года наилучшим возрастом для открытого вправления врожденного вывиха бедра. Из 148 наших больных в возрасте от 1 года до 2 лет было 12 детей, от 3 до 5 лот — 69, от 6 до 10 лот — 52, старше 10 лет — 15 детей. При определении показаний к открытому вправлению вывиха нельзя говорить только о возрасте ребенка. Необходимо прежде всего учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава, которые в свою очередь в значительной степени связаны с возрастным фактором. Petit и Caracostas считали, что к операции следует прибегать во всех случаях, когда костные изменения создают инконгруэнтность суставных поверхностей. По мнению Ф. Р. Богданова и II. А. Тимофеевой, причиной неудач закрытого вправления являются анатомические препятствия, которые могут быть устранены только оперативным путем. Laurent считал, что открытое вправление является серьезным хирургическим вмешательством с частыми осложнениями, поэтому показания к нему должны быть четкими и определенными. Наш опыт и данные, приведенные в литературе, свидетельствуют о том, что при показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие моменты: высокое смещение головки бедра, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы, интерпозицию лимбуса.
Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенного закрытого вправления и только при неудачах последнего переходить к открытой репозиции. Это относится как к односторонним, так и к двусторонним вывихам. Несколько иначе дело обстоит с определением верхней возрастной границы при открытом вправлении вывиха бедра. Lagrange, Rigoult считали, что возрастной показатель для открытого вправления зависит от того, является ли вывих односторонним или двусторонним. При одностороннем вывихе можно расширить показания к открытому вправлению, так как в случае послеоперационной тугоподвижности (в правильном положении конечности) другой сустав остается нормальным и подвижным. При высоких двусторонних вывихах операция не показана. По мнению А. А. Коржа, А. Г, Елецкого и А. X. Озерова, симметричный двусторонний вывих у подростков и взрослых не подлежит радикальному лечению. Colonna у детей старше 8 лет при двустороннем вывихе резко ограничивал показания к капсулярной артропластике. Разделяя точку зрения этих авторов, мы считаем, что пока нет эффективных способов оперативного лечения подростков, в лечебно-практических учреждениях следует ограничивать показания к открытому вправлению двусторонних вывихов бедра, так как даже при сравнительно благоприятном исходе оперативных вмешательств у больного всегда развивается деформирующий артроз обоих тазобедренных суставов, который клинически протекает хуже и причиняет больному больше страданий, чем не вправленный двусторонний вывих. Вместе с тем в научно-исследовательских учреждениях допустимы исследования по разработке методов лечения подростков с указанными формами вывиха.
Предоперационная подготовка больных
Подготовку ребенка к операции следует начинать с первых дней его поступления в стационар. Как правило, детям проводят утренние групповые занятия, целью которых являются укрепление организма ребенка, растяжение контрагированных сгибателей и приводящих мышц бедра и улучшение кровообращения в ягодичных мышцах. Если операции предшествовало скелетное вытяжение, мы применяли гимнастику с большим количеством дыхательных упражнений. Во время занятий налаживается контакт между ребенком и методистом, крайне необходимый в послеоперационном периоде. По вопросу о необходимости и особенно эффективности скелетного вытяжения существуют противоречивые мнения. Одни придают ему большое значение, другие сомневаются в его эффективности. По мнению В. О. Маркса, проблема атравматического вправления врожденного вывиха бедра в настоящее время полностью сохранила свое значение. Всякие попытки вправить вывих без предварительной подготовки наносят суставу тяжелые, непоправимые повреждения. Опыт лечения трудно-вправимых вывихов убеждает в том, что постоянное скелетное вытяжение низводит головку до нужного уровня. Такого же мнения придерживался и Н. П. Новаченко, который считал, что постоянное скелетное вытяжение не только низводит головку до нужного уровня, но и атравматично вправляет ее, предупреждая тяжелые осложнения (дистрофические процессы в головке, контрактуры суставов и пр.). Colonna назвал свою операцию двухэтапной. Первый этап заключается в подкожной тенотомии аддукторов и растяжении сгибателей путем скелетного вытяжения, второй этап—• капсулярная артропластика. Противоположная сторона при вытяжении обычно иммобилизуется гипсовой повязкой.
Первый этап лечения надо продолжать до тех пор, пока головка не опустится до уровня вертлужной впадины. Обычно на это требуется 2—3 недели. За миотомию аддукторов и предоперационное скелетное вытяжение выступали также Schmidt, Matzen и Mathae. Они писали, что еще в 1894 г. Lorenz предложил проводить перед операцией вытяжение с подкожным рассечением аддукторов. В 1949 г. Schede делал то же при закрытом вправлении. Несмотря па сравнительно большое число исследователей, определенно высказывающихся за необходимость предварительного скелетного вытяжения и тенотомию аддукторов, некоторые ортопеды относятся к этим методам более сдержанно или сомневаются в их эффективности. Gaugele (цит. по Matzen и Mathae) предостерегал против широкой тенотомии аддукторов, считая, что после нее невозможны полное активное разгибание и ротация внутрь. Походка делается неустойчивой, и больные быстро утомляются. Cervenansky вместо скелетного вытяжения предлагал резекцию бедра. Ф. Р. Богданов у подростков и взрослых в предоперационном периоде применял скелетное вытяжение для низведения головки бедра, но у детей до 9 лет не делал предварительного скелетного вытяжения, так как считал, что вправление в этом возрасте не представляет трудностей.
Иссечение капсулы, мобилизация головки бедренной кости и подготовка входа в суставную впадину дают возможность после зашивания раны применить скелетное вытяжение, которое, по его мнению, в этот период более эффективно. Через 10 дней под местной анестезией производится второй этап — вправление головки. М. Л. Михельман вопрос о целесообразности скелетного вытяжения считает дискутабельным. Zahradnicek отклоняет вытяжение, мотивируя это тем, что тонус растянутых мышц впоследствии восстанавливается, и тогда вправленная головка подвергается действию сжатия, что вредно сказывается на ее строении и функции. По мнению Gruca, при укорочении больше чем на 4 см вытяжение не достигает цели. После неудачного скелетного вытяжения у 4 больных автор в дальнейшем этот метод не применял. II все же большинство ортопедов склонны применять скелетное вытяжение до операции или производить какие-то мероприятия, направленные на уменьшение послеоперационных осложнений.
Однако вопрос об эффективности вытяжения и его роли в профилактике послеоперационных осложнений до сих пор остается не решенным, и многие ортопеды не убеждены в большой пользе этого метода. Мы решительно высказываемся за необходимость предоперационного скелетного вытяжения бедра. Однако на своем опыте мы убедились, что обычное скелетное вытяжение с помощью спицы и дуги Киршнера эффективно только у детей в возрасте 3—5 лет. Что касается детей старше этого возраста, то у них при помощи указанной методики не удается низвести головку до уровня впадины. В таких случаях необходимо накладывать аппарат Илизарова или аппарат Сиваша. Одну дугу аппарата фиксируют двумя спицами за подвздошную кость, а другую — за проксимальный конец бодра. Из-за того, что нередко наблюдается прорезывание спиц в области передней верхний подвздошной ости, проксимальную дугу аппарата можно вгипсовывать в кокситную гипсовую повязку, наложенную на противоположную ногу. Опыт отделения подростковой ортопедии Центрального института травматологии и ортопедии (М. В. Волков) показал целесообразность при высоких вывихах бедра у подростков проводить такое низведение даже в случае, если в последующем предпринимается подвертельная резекция бедра.
Доступы к тазобедренному суставу при открытом вправлении врожденного вывиха бедра Правильный выбор доступа при оперативном вмешательстве имеет большое значение как для успешного проведения операции, так и для исхода оперативного вмешательства. Ф. Р. Богданов и В. И. Фишкин считали, что к хирургическому доступу предъявляются следующие требования: достаточное обнажение оперируемого объекта (в данном случае вертлужной впадины, головки, шейки бедра и большого вертела) и наименьшая травматичность при таком широком обнажении сустава. Правильным считается старый тезис: «Каждому виду оперативного вмешательства — определенный доступ».
Иными словами, в зависимости от характера деформации, высоты смещения головки бедра, степени развития мышечного футляра и подкожно-жирового слоя должен быть применен доступ, обеспечивающий необходимое раскрытие области тазобедренного сустава у данного больного. Не останавливаясь на описании всех существующих разрезов, предложенных и применяемых при открытом вправлении врожденного вывиха бедра, так как это уже сделано многими ангорами, остановимся лишь вкратце на доступах Смита —Петерсена, Олье—Мэрфи—Лексера и Ф. Р. Богданова как наиболее распространенных при открытом вправлении вывиха. Разрез Смит — Петерсена делают от передней верхней подвздошной ости по переднему краю m. tensor fasciae latae и внизу заканчивают на уровне большого вертела. Фасцию рассекают, тупым путем проходят между m. tensor fasciae latae и т. sartorius. Обнажают тазобедренный сустав спереди, перевязывают веточки аа. и vv. circumflexa femoris lateral is, затем разрез продолжают вверх и кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль гребня подвздошной кости. Начало m. glutens medius и га. tensor fasciae latae отсекают от гребня приблизительно на 1,5 см и отделяют субпериостально книзу.
Оттягивая вниз образовавшийся лоскут из мягких тканой, обнаруживают капсулу, которую рассекают Т-образно. Узкий перешеек капсулы рассекают перпендикулярно, при этом открывается вертлужная впадина. Разрез Смит — Петерсена не предусматривает особенностей открытого вправления врожденного вывиха бедра, поэтому подход к смещенной головке и шейке бедра бывает всегда затруднительным. Некоторые хирурги {А. Е. Фрумина, Б. Д. Чаклин) с целью обнажения суставной капсулы отсекают мышцы, берущие начало от передней верхней подвздошной ости, а среднюю ягодичную мышцу отделяют вместе с надкостницей от гребня подвздошной кости. Разрез Олье — Лексера начинают от передней верхней подвздошной ости, ведут вниз и назад, огибают им основание большого вертела и поднимают кверху и назад через ягодичную область почти до уровня его начала. Форма разреза дугообразная. Мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и большую ягодичную мышцу рассекают в направлении их волокон. Большой вертел отсекают долотом с прикрепленными мышцами и откидывают кверху. Разрез обеспечивает хороший доступ к смещенной головке.
Недостатками его являются травматичность и затрудненный доступ к вертлужной впадине. В доступе Мэрфи к указанному вилообразному разрезу дополняется продольный разрез по бедру. В литературе этот доступ упоминается под именем трех авторов— как доступ Олье — Мерфи — Лексера. При доступе к тазобедренному суставу по Богданову кожный разрез начинают от передней верхней подвздошной ости и ведут вниз па о—7 см на вертлужную впадину по перпендикуляру, опущенному из передней верхней подвздошной ости к оси полусогнутого и приведенного бедра. Отсюда разрез продолжают к основанию большого вертела па 2 см ниже его вершины. В зависимости от высоты смещения бедра кверху форма разреза может быть от углообразной при высоком стоянии головки до слегка изогнутой при низком стоянии. Тонкую пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отделяют резекционным ножом или долотом. При этом частично вскрывается суставная капсула.
Мышцы, покрывающие головку, разводят в стороны элеваториями. В отверстие капсулы, образовавшееся при отсечении пластинки большого вертела, вводят зонд, который устанавливают от основания шейки в направлении головки бедра, и рассекают капсулу. По иссечении доступных участков капсулы бедренную головку вывихивают в рану и освобождают от соединительнотканных сращений с капсулой, довольно часто встречающихся при врожденном вывихе бедра. При высоком стоянии большого вертела доступ Олье — Лексера недостаточно обнажает вертлужную впадину, создает малый угол операционного действия и значительное наклонение оси операционного действия к поверхности раны. Доступ Богданова, по мнению автора и В. И. Фишкина, близок к доступу Олье — Лексера, но отличается от него тем, что позволяет одновременно обнажить вертлужную впадину и вершину большого вертела, как бы далеко друг от друга они ни находились. Первая часть разреза (от передней верхней подвздошной ости перпендикулярно к оси согнутого под углом бедра) обнажает вертлужную впадину, вторая часть (по заднему краю бедренной кости до вершины большого вертела) — головку, шейку бедра и большой вертел. Способ позволяет но рассекать мышцы, а после отбивания пластинки большого вертела тупо отвести ягодичную группу мышц кзади, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра,— кпереди. Ориентировке помогает борозда между указанными мышцами, идущая от передней верхней ости к большому вертелу. По мнению автора, отсечение пластинки большого вертела не является слишком большой травмой. При S-образном разрезе Э. Г. Курдиани с остеотомией передней верхней подвздошной ости создается более свободный доступ к головке и вертлужной впадине. Мы пользовались разрезом, приближающимся к разрезу Богданова, вместе с тем в основе его были заложены принципы разреза Олье — Мерфи — Лексера (отсечение пластинки большого вертела). Так как отсечение пластинки большого вертела нередко заканчивалось преждевременным закрытием зоны роста большого вертела, мы в последнее время, как И. А. Мовшович и Л. В. Митрофанова, стали отсекать только ягодичные мышцы.
Методы открытого вправления вывиха Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра возможно при хорошо сформированной впадине и правильно развитой головке, когда операция устраняет лишь мешающий вправлению перешеек сумки или завернувшийся лимбус. Такую операцию можно применять только у младших детей, когда нарушения в развитии компонентов сустава нередко выражены. Эту операцию разработали и пропагандировали Ф. Р. Богданов, Frejka. Как правило, она дает хорошие результаты у детей 2—4 лет при невыраженной антеторсии проксимального конца бедренной кости. Открытое вправление с углублением впадины получило более широкое распространение. Наиболее детально эта методика разработана Ф. Р. Богдановым, предложившим после вскрытия суставном капсулы и ее частичного иссечения производить очищение впадины от мягких тканей и моделировать новую суставную впадину. Открытое вправление вывиха с углублением суставной впадины, удалением суставного хряща и обнажением У-образного хряща поставило вопрос о необходимости создания прокладок между головной и обнаженной костной впадиной. Одним из наиболее биологически полноценных материалов является растянутая капсула тазобедренного сустава. Открытое вправление с капсулярной артропластикой мы произвели 158 раз по методике, описанной в 1932 г. Colonna с некоторыми дополнениями (Г. М. Тер-Егиазаров). Растянутую капсулу, покрывающую головку, выделяют сначала спереди сверху, а затем сзади и снизу. Выделение нижних участков капсулы возможно только из полости сустава. Оно имеет большое значение, так как дозволяет свободно окутать головку капсулой (И. Л. Мовшович и А. В. Митрофанова). Если капсула выделена хорошо и поело ушивания в ней дефекта узловыми кетгутовыми швами свободно скользит по поверхности головки, после прирастания ее к впадине она не будет ограничивать движений в тазобедренном суставе. Формирование вертлужной впадины производят на ее анатомическом месте, а ориентиром правильности выбора места служит У-образный хрящ, который становится видимым после удаления измененного суставного хряща окончатыми и шаровидными фрезами. При этом центр Y-образного хряща должен совпадать с центром формируемой впадины. При формировании впадины приходится решать вопрос, какой глубины ее делать.
Удаление только Рубцовых тканей и жировой клетчатки еще недостаточно для получения глубокой и просторной впадины, способной вместить головку бедра. При капсулярной артропластике впадину приходится формировать более глубокой, чем при простом вправлении. Объясняется это тем, что головка, покрытая капсулой, увеличивается в размерах. Кроме того, при выделении капсулы, как правило, приходится отсекать ее от края вертлужной впадины; если же капсула сохраняется, как это имеет место при простом вправлении, впадина оказывается более глубокой за счет ее краев и особенно лимбуса. Необходимость значительного углубления впадины приводит: к тому, что во время ее формирования не только повреждается верхний хрящевой край впадины, но и в значительной мере удаляется гиалиновый хрящ впадины и даже ростковый S-образный хрящ. В развитии впадины в послеоперационном периоде немаловажное значение имеет сохранение или отсутствие лимбуса. Роль и значение лимбуса в росте впадины не изучены.
Поэтому поводу фактически пот никаких данных, имеются лишь отдельные высказывания о роли лимбуса. И. И. Мирзоева, советуя соблюдать бережное отношение к капсуле и лимбусу, рекомендует освобождать и обязательно сохранять лимбус. Вместе с тем при обработке впадины сохранить лимбус почти никогда но удастся. Также бережно следует относиться к крыше впадины, так как в ней заложены добавочные ядра окостенения, от целости которых зависит дальнейшее развитие крыши. Открытое вправление с амниопластикой также является методом выбора (М. В. Волков); оно становится особенно незаменимым, когда капсула растянута не сильно и капсулопластику провести не удается. Для артропластики тазобедренного сустава применяются специально приготовленные гомоколпачки, состоящие из 40—60 слоев тонкостенного амниона, консервированные и стерилизованные в бетапропиалактоне. После углубления впадины проводится артропластика амниотическим колпачком. Амниотический колпачок подбирают но размерам головки, надевают па нес и укрепляют двумя циркулярно огибающими шейку бедра лигатурами, после чего головку вправляют во впадину. Этот вид артропластики применен в ЦИТО при 65 различных операциях по поводу врожденного вывиха бедра. Амниотическая оболочка человека, обладая большими пластическими свойствами, способствует развитию волокнистого хряща на месте костной раны, наносимой булавой при углублении впадины и на месте изъязвлений хрящевой поверхности головки. Скользящее свойство амниотической ткани обеспечивает развитие хороших движений при вправлении вывиха. При применении методики амниопластики у очень неблагоприятного в смысле исходов лечения контингента больных (59 детей и подростков 10—16 лет) более чем у половины нами получены вполне удовлетворительные движения.
Оперативное устранение патологической антеторсии и вальгусного искривления шейки.
Неустранение этих нередких компонентов врожденного вывиха бедра во время операции может привести к рецидиву вывиха, поэтому при антеторсии, превышающей 45° и вальгусном искривлении шейки свыше 150°, открытое вправление вывиха необходимо сочетать с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра. При высоких вывихах остеотомию приходится дополнять резекцией 2—3 см бедра. Межвертельная, косая остеотомия предложена Zahradnicek в 1931 г. для реконструкции проксимального конца бедренной кости при открытом вправлении врожденного вывиха бедра. Этот вид остеотомии в Советском Союзе не получил широкого распространения. С некоторой модификацией ее применяет И. И. Мирзоева в Ленинградском институте имени Г. И. Турнера. Более широкое распространение получила подвертельная поперечная остеотомия бедренной кости. Наш опыт показывает, что простой деторсионной остеотомии в подвертельной области достаточно для исправления антеторсии. Д. Е. Коваль и 3. И. Шнейдеров в выборе уровня остеотомии руководствуются данными, полученными при изучении генеза торсии бедренной кости. Их наблюдения позволяют считать, что увеличение угла антеторсии при врожденном вывихе бедра происходит за счет поворота проксимального отдела бедренной кости, что имеет место еще в период внутриутробного развития.
Угол торсии формируется преимущественно за счет скручивания диафиза бедренной кости, а не сгиба шейки у его основания. Поэтому деторсионные остеотомии следует производить в подвертельной области. При деторсионной остеотомии необходима очень прочная фиксация костных фрагментов с тем, чтобы проксимальный конец бедра под действием наружных ротаторов не принял прежнее или еще более порочное положение. Разнообразные способы фиксации костных фрагментов во время деторсионно-варизирующей остеотомии в литературе описаны широко (пластинка Ленна, гомотрансплантат, гвозди различных конструкций и др.).
Внутрикостную фиксацию гомотрансплантатом осуществляли 3. И. Шнейдеров, Я. Б. Куценок, Д. Е. Коваль. Eberhard описал применявшуюся им у маленьких детей фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Однако по все эти предложения выдерживали испытание временем. С нашей точки зрения, вопрос о фиксации костных фрагментов, несмотря на разнообразные способы, все же остается нерешенным. Металлические стержни Богданова не предупреждают торсионных смещений, а это может привести к рецидиву антеторсии. Такие конструкции, как погружной фиксатор с анкерным устройством Фишкина, гвоздь-штопор Сиваша и др., могут обеспечить прочную фиксацию костных фрагментов, по разрушают зону роста большого вертела и поэтому у детей не должны применяться. Вместе с тем у подростков гвоздь-штопор Сиваша в пашей клинике зарекомендовал себя как хороший компрессирующий фиксатор (применен в 23 случаях).
Саморассасывающихся металлические сплавы еще не получили распространения. Обычные же металлические конструкции подлежат удалению, а это сопряжено с повторной операцией. В этом смысле гомотрансплантаты из кортикального слоя имеют преимущества перед металлическими фиксаторами, поскольку их не нужно удалять, но и они также повреждают зону роста большого вертела и, кроме того, могут ломаться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В клиниках Центрального института травматологии и ортопедии мы пережили несколько этапов в применении различных фиксаторов. От применения погружного фиксатора Фишкина пришлось отказаться из-за его большого диаметра и трудности извлечения. Фиксатор оказался очень травматичным даже у подростков. Гвоздь-штопор Сиваша мы до сих пор применяем у подростков. Прочное соединение костных фрагментов позволяет вскоре после операции начать движения в суставе. Гвоздь-штопор легко извлекается. Гомотрансплантаты из кортикального слоя кости полностью оставлены у старших детей, так как они ломаются. С 1970 г. мы начали применять фиксирующую пластинку, разработанную Г. М. Тер-Егиазаровым, Н. А. Либошицем, И. И. Санакоевой и А. И. Антоновым. Эта пластинка позволяет прочно, фиксировать костные фрагменты и вместе с тем не повреждает зон роста головки и большого вертела.
Реконструктивные операции на крыше впадины, дополняющие открытое вправление вывиха, применяются в связи с тем, что при врожденном вывихе бедра в значительной мере страдает крыша впадины. А. Е. Фрумина широко применяла реконструкцию крыши. После полного иссечения растянутой утолщенной капсулы с помощью желобоватого долота она отгибала верхнепередний край впадины, рассекала толщу подвздошной кости и делала множественные насечки в губчатой кости, прилегающей к отогнутой пластинке, чтобы усилить процесс регенерации крыши. Frejka предложил внедрять в образовавшуюся над крышей щель костные штифты из аутокости. В настоящее время для этой цели широко используется кортикальный гомотрансплантат. Реконструкция крыши по Фруминой как самостоятельная операция себя не оправдывает, так как передки рецидивы из-за рассасывания костного выступа впадины (добиться достаточно глубокой впадины и центрации головки по методу Фруминой не удается) . Эту операцию можно применять как элемент открытого вправления пли дополнение к внесуставной деторсионной остеотомии. При формировании достаточно глубокой впадины, что возможно при артропластическом вправлении вывиха, необходимость в реконструкции крыши, как правило, отпадает. Приводим примеры открытого вправления врожденного вывиха бедра различными способами. Лена Г., 7 лет. Левосторонний остаточный подвывих бедра. 6/VI 1962 г. произведено открытое вправление врожденного вывиха бедра с капсулярной артропластикой (Г. М. Тер-Егиазаров). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Сустав развивался нормально. Обследована через 6 лет; клинически — полное выздоровление, на рентгенограмме — хорошая центрация головки, однако последняя больше, чем головка на здоровой стороне. Светлана Л., 15 лет. Двусторонний врожденный вывих бедра. В возрасте 1 года 4 месяцев — безуспешное консервативное лечение. 10/ХП 1963 г, после низведения правого бедра скелетным вытяжением произведена операция—косая резекция 5 см бедренной кости с фиксацией гомотрансплантатом; впадина углублена, произведена амниопластика (М. В. Волков). 3/IV 1964 г. произведена аналогичная операция слева. Обследована через 4 года после первой операции (рис. 42). Не хромает, но утомляется, при ходьбе хорошие движения ? тазобедренных суставах. При открытом вправлении врожденного вывиха бедра у подростков даже при тщательном низведении бедра с помощью аппарата Илизарова обязательным условием вправления должна быть укорачивающая резекция бедренной кости с одновременной ее деторсией. Обязательным должно быть формирование достаточно глубокой вертлужной впадины с артропластикой одним из описанных способов.
Хирургическое лечение остаточных подвывихов бедра Если вопросы лечения врожденного вывиха бедра у детей получили широкое освещение и трудах отечественных и зарубежных ортопедов, то хирургическому лечению подвывиха уделено сравнительно меньше внимания. Между тем различные методы раннего консервативного лечения врожденного вывиха бедра — функциональное лечение па 1-м году жизни, закрытое вправление после 1 года — привели к тому, что возникла проблема лечения остаточных подвывихов. Остаточный подвывих является неизбежным следствием большинства закрытых вправлений, особенно у детей в возрасте старше 1 года. Проверка отдаленных результатов закрытого вправления врожденного вывиха бедра показала, что одним из условий полного его излечения является правильное центрирование головки во впадине. Нецентрированное положение головки приводит к уплощению впадины, образованию резкой скошенности крыши, увеличению шеечно-диафизарного угла и т. и. Даже небольшой остаточный подвывих усугубляет дальнейшее порочное развитие сустава.
Одной из основных причин первичных и вторичных подвывихов является патологическая антеторсия. Неустраненный подвывих, как правило, заканчивается тяжелой деформацией тазобедренного сустава. Прогрессирование подвывиха, несклонность его к самопроизвольному устранению побудили ортопедов к активным хирургическим методам его лечения. Были предложены различные внесуставные вмешательства: реконструкция крыши впадины по Джиллу — Лансу, остеотомии таза по Хиари и Салтеру, деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости по Заградничеку, Бернбеку и др. Операцию по устранению патологической антеторсии одни авторы называют деторсионной (Bernbeck, Kaiser и др.), другие — деротационной (Francillon, Zahradnicek и др.). Мы считаем название операции «деторсионная остеотомия» более правильным.
В отличие от деротационной остеотомии деторсионная остеотомия является операцией патогенетической и паправлена на устранение патологической торсии проксимального конца бедра, в то время как деротационную остеотомию следует считать паллиативным вмешательством, направленным на устранение симптома (ротационной контрактуры). Деторсионная остеотомия применяется при сохранении движений в тазобедренном суставе, а деротационная — при наличии тугоподвижности с неправильным положением конечности. Поэтому при деторсионной остеотомии необходима прочная фиксация костных фрагментов непосредственно в операционной рапе с точным расчетом угла деторсии, а при деротационной остеотомии фиксацию фрагментов следует осуществлять таким образом, чтобы после зашивания раны конечности можно было бы придать функционально выгодное положение. У детей до 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. Операцию в этих случаях можно считать патогенетической, направленной на дальнейшее правильное формирование тазобедренного сустава, лучшую центрацию головки и разгрузку верхнего края впадины. В большинстве же случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава и обе в прямой проекции, по одну обычную, а другую — в положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшается проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень бедренной кости, появляются четкие контуры большого вертела, величина h возрастает, угол Виберга увеличивается не менее чем на 10—15° и нормализуется угол вертикального соответствия головки и впадины.
Улучшение только одного из рентгенологических показателей на снимке с внутренней ротацией и отведением не может служить основанием к операции. Бесспорным показанием к остеотомии может стать лишь улучшение нескольких рентген-анатомических признаков в сочетании с клиническими и возрастными факторами (И. И. Санакоева). Важным вопросом в лечении остаточного подвывиха корригирующей остеотомией является определение возраста, в котором целесообразно производить оперативное вмешательство, т. е. определение верхней и нижней возрастной границы. Верхняя возрастная граница зависит от клинической и рентгенологической картины тазобедренного сустава. У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, основываются только на клинических данных: жалобах на боли и быструю утомляемость, хромоту и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки па рентгенограмме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, деторсионная остеотомия является показанной. Нередко ее приходится сочетать с пластикой крыши вертлужной впадины. Нижняя возрастная граница устанавливается для каждого больного индивидуально. Оперативное устранение остаточного подвывиха должно служить продолжением консервативного лечения и производиться до начала ходьбы ребенка «с приведенными ногами». Трудности показаний к остеотомии у маленьких детей сводятся к определению того момента в процессе консервативного лечения, когда тазобедренный сустав перестает развиваться в сторону нормы. Чтобы ответить на вопрос о том, какой период можно ждать и надеяться на спонтанное устранение избыточной антеторсии и восстановление нормальной крыши впадины, необходимо изучать рентгенограмму ребенка, находящегося на излечении, в динамике и в свете ряда рентгенологических показателей (ацетабулярный индекс, поличина h, антеторсии, угол Виберга, угол вертикального соответствия). С достоверностью можно судить о динамике развития сустава только по снимкам в передне-задней проекции, сделанным с симметричной укладкой конечностей. Если рентгенологические показатели при консервативном лечении не улучшаются и не соответствуют норме, следует сделать рентгеновский снимок в положении внутренней ротации БД отведения. При изменении рентгенологических показателей па такой рентгенограмме в сторону их улучшения нужно решать вопрос в пользу операции. В связи с тем что в последние годы консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра начинается в первые 3 месяца жизни ребенка, оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2—3-летнии возраст.
Методику деторсионно — варизирующей остеотомии бедра мы применили у 70 больных. При этой методике кожный разрез длиной 10—12 см проводят соответственно проекции бедренной кости. После поднадкостничного выделения бедренной кости ниже малого вертела выше и ниже линии остеотомии наносят шилом две насечки, располагая их по одной вертикальной линии. Остеотомию бедра производят поперечно в подвертельной области пилой Джигли, долотом или ультразвуковой пилон, затем в рану выводят дистальный фрагмент бедра и на плоскости его сечения с помощью транспортира производят расчет необходимого поворота дистального фрагмента кнаружи, после чего ставится третья метка.
Для проведения остеотомии, в частности деторсионно-варизирующей остеотомии бедра при вывихе, впервые в ортопедической практике нами применена ультразвуковая резка костей (М. Б. Волков). Используя ультразвуковой генератор и пилы-волноводы системы Г. А. Николаева — В. И. Лощилова и экспериментальные исследования В. А. Полякова, мы с большим успехом внедрили в детскую ортопедическую клинику методику ультразвуковой резки костей, применив ее в 30 операциях. Это мероприятие, не требующее никакого физического напряжения, позволяет выпиливать нужные фигуры в кости. Для устранения вальгусной деформации шейки после необходимых подсчетов легко удается выпилить необходимый клин. Остеотомированные фрагменты бедренной кости фиксируют таким образом, чтобы метка па проксимальном отделе бедра совпала с третьей меткой, нанесенной на дистальном фрагменте. Деторсия достигается поворотом всей конечности кнутри после прочной фиксации остеотомированной бедренной кости.
В большинстве случаев мы производили деторсию на столько градусов, на сколько позволяла величина внутренней ротации, определенная до операции. Деторсия была разнообразной — от 30 до 80°, по чаще всего она соответствовала 30— 45°. В большинстве случаев деторсию сочетали с варизацией. Решая вопрос о степени варизации, мы исходили из величины угла вертикального соответствия, создавая такой шеечно-диафизарный угол, в результате которого угол вертикального соответствия составит 90—95°. Таким образом, при угле вертикального соответствия, равном 90°, па снимке с внутренней ротацией и отведением мы уменьшали шеечно-диафизарный угол на 15—20°. При угле вертикального соответствия более 90° варизация не показана. У 18 больных по время операции был создан шеечно-диафизарный угол, равный 95—115°, у 31 — угол составлял 120—135° и у 14 детей — 140—150°. При выборе метода варизации мы исходили из относительной длины конечностей: если оперируемая конечность длиннее противоположной, то производили иссечение клина из дистального фрагмента. Этот способ можно применять и у тех больных, которым предстоит операция с обеих сторон. При одинаковой длине, а тем более при имеющемся уже укорочении мы создаем варизацию косым направлением фиксатора, что дает меньшее укорочение. Фиксацию костных фрагментов осуществляли теми же методами, что и при открытом вправлении вывиха. Приводим пример успешной деторсионной остеотомии бедра. Светлане Г. в возрасте 1 года 8 месяцев было произведено бескровное вправление по Паччи — Лоренцу по поводу двустороннего врожденного вывиха бедра. В обоих тазобедренных суставах развился остаточный подвывих. Снимок с внутренней ротацией дал улучшение всех рентгенологических показателей. В возрасте 3Va лет произведена деторсионно-варизирующая остеотомия на правом бедре, а спустя И месяцев — аналогичная операция слева (И. И. Санакоева), Контрольный осмотр через 21/2 года после первой операции: ходит, не хромая, симптом Дюшена — Тренделенбурга отрицательный, длина ног одинаковая, движения в сагиттальной плоскости в полном объеме; отведение возможно на 30°, ротационные движе- ния уменьшены за счет внутренней ротации. На рентгенограмме отмечены улучшения всех рентгенологических показателей. Специальную группу составляют операции полной остеотомии таза в области основания подвздошной кости. Австрийский ортопед Chiari в 1950 г. предложил горизонтальное рассечение кости долотом. При отведении бедра головка оказывается под костным навесом в результате смещения кнаружи проксимального фрагмента подвздошной кости. Производство этих операций впервые в Советском Союзе начато М. В. Волковым; с 1965 по 1970 г. нами произведено 29 операций остеотомии таза. Наша модификация операции состоит в применении вместо долота пилы Джигли, проводимой с помощью специальных распаторов и проводников, или ультразвуковой пилы. При нерезко выраженной патологической антеторсии проксимального конца бедренной кости (в пределах 30—45°) проксимальный отломок таза следует сместить несколько кпереди.
Операция Хиари должна производиться по очень строгим показаниям у детей в возрасте 8—14 лет с остаточным подвывихом, при наличии резко скошенной крыши вертлужной впадины, когда другие методы стабилизации тазобедренного сустава неэффективны. Производить операцию Хиари следует вторым этапом после оперативного устранения патологической антеторсии проксимального конца бедренной кости или одновременно с ней. Примером правильных показаний к операции Хиари может быть следующее наблюдение. Наташе О. в 2-летнем возрасте было произведено закрытое вправление по поводу двустороннего врожденного подвывиха бедра. После вправления сохранился подвывих правого бедра. 25/VI 1965 г. произведена деторсионно-варизирующая остеотомия с пластикой крыши. Через 2 года после операции крыша вертлужной впадины оставалась недоразвитой, сохранились симптом Дюшена — Тренделенбурга, хромота, поэтому девочке произведена операция Хиари, после которой улучшилась походка, появилась устойчивость в суставе. На рентгенограмме хорошо выражена крыша впадины. Канадским ортопедом Salter в 1961 г. предложено оперативное вмешательство, которой направлено па изменение степени наклона вертлужной впадины путем остеотомии таза в области основания подвздошной кости и введении в расщеп между отломками треугольного костного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости. По мнению Г. Шапшала и Д. Вайганда, операция Салтера может проводиться лишь в самом раннем возрасте. М. В. Волков производил операцию Салтера с использованием клина из гомокости. Показанием к операции служили те случаи подвывихов, в которых на рентгенограмме сохранялась хотя бы незначительная сферичность уплощенной впадины. Операцию Салтера мы считаем более физиологическим вмешательством по сравнению с операцией Хиари, так как головку бедра покрывает суставной хрящ уплощенной впадины, а не обнаженная губчатая кость. Польский ортопед Dega в 1953 г. предложил делать поперечную остеотомию подвздошной кости долотом на протяжении всего ее основания на 1 см выше края суставной впадины и отворачивать на головку образующегося подвижного козырька, над которым в щель остеотомии вставляется клиновидный аутотрансплантат.
Паллиативные операции при лечении застарелых врожденных вывихов бедра Несмотря па то что радикальное лечение врожденного вывиха бедра известно с конца прошлою века, до сих пор паллиативные методы лечения не потеряли своего значения. Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых врожденных вывихов, наибольшее распоранение получили операции создания навеса, вилкование по Байеру — Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во — Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедра, который достигается созданием либо навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо упора путем остеотомии бедра по Шанцу и его отведения.
Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины. Паллиативные операции в настоящее время положительно оцениваются не всеми ортопедами, ибо получить хорошие функциональные результаты в очень тяжелых, запущенных случаях нелегко, как бы оригинален ни был метод лечения. С помощью паллиативных операций можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб, хотя у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость вновь возвращаются. Эти операции оказывают помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла после остеотомии Шанца и не всегда обеспечивают спорность.
Послеоперационные осложнения Открытое вправление врожденного вывиха бедра, как и многие операции на тазобедренном суставе, относится к числу больших и травматичных оперативных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей. Травматичность открытого вправления возрастает в тех случаях, когда его приходится дополнять остеотомией бедренной кости или реконструкцией крыши вертлужной впадины. Отсюда вытекает большая возможность послеоперационных осложнений. При костнопластических операциях в организме больного наступают значительные гемодинамические сдвиги, являющиеся важным компонентом общей ответной реакции организма на хирургическую травму, кровопотерю и наркоз (Н. Б. Меняйлов). Большинство ортопедов делят эти осложнения на общие и местные. К общим осложнениям относятся: шок, пневмония, гнойный отит и пр., к местным — нагноение в области операционной раны, остеомиелит головки бедра, релюксации (ранние — на операционном столе или в гипсовой повязке, поздние — после снятия гипсовой повязки в восстановительном периоде).
Послеоперационный шок наблюдался в единичных случаях и обычно проявлялся падением артериального давления, общей резкой бледностью, слабым частым пульсом и пр. Развивалось это состояние у детей через 5—6 часов после операции и довольно быстро проходило после инъекции кордиамина, внутривенного введения 40% раствора глюкозы, переливания 200—300 мл крови и других противошоковых мероприятий. С целью профилактики послеоперационного шока все операции мы производили с одновременным переливанием крови, полиглюкина и других противошоковых жидкостей. В послеоперационном периоде практиковалось поднятие ножного конца кровати, что создавало условия для притока крови к мозговым центрам и, кроме того, способствовало профилактике послеоперационного отека оперированной конечности.
Нагноение раны после операции тесно связано с послеоперационными гематомами, которые нередко наблюдаются в области тазобедренного сустава. Образование этих гематом вполне возможно после большой по объему операции, при которой повреждается значительное количество мелких сосудов. Возникновению гематомы способствует также необходимость формирования острыми фрезами вертлужной впадины с повреждением губчатой кости. Полная остановка кровотечения в таких случаях не всегда возможна. Своевременная эвакуация гематомы нередко предупреждает нагноение, которое может привести к более тяжелому поражению суставных фрагментов. В послеоперационном периоде мы у большинства больных отметили выраженный отек в области оперированного сустава. Нередко этот отек свидетельствовал о наличии гематомы, при этом отмечалось повышение температуры (до 38°), но не было заметных изменений картины крови. Своевременная эвакуация гематомы на 2—3-й день после операции предупреждала дальнейшие осложнения. Однако в тех случаях, когда мы это не делали, гематома способствовала более тяжелым осложнениям (например, развивался остеомиелит головки бедренной кости).
Остеомиелит головки бедренной кости относится к очень серьезным и опасным для жизни ребенка осложнениям. Переносится он детьми очень тяжело и заканчивается значительной деформацией и тугоподвижностью тазобедренного сустава. Возникновение этого осложнения чаще всего обусловлено наличием гематомы и гнойного очага вне операционного поля (панариций, гнойный отит и пр.). Такая эндогенная инфекция, с нашей точки зрения, более опасна, чем та, которая может проникнуть в рану от окружающих предметов. При анализе причин остеомиелита головки бедра у наших больных мы отметили следующие факты: у одной больной на 10-й день после операции был диагностирован гнойный отит, у другой — нагноение гематомы наступило через 1 месяц после операции {по снятии гипса); причиной гнойного осложнения у нее послужил паронихий пальца кисти. Лечение остеомиелита головки бедра заключается во вскрытии операционной раны и эвакуации гноя, антибиотикотерапии, переливании крови и жидкостей, длительной иммобилизации и длительной разгрузке.
Релюксация головки бедренной кости является одним из серьезных послеоперационных осложнений. Наблюдаются ранние релюксации, которые возникают на операционном столе в момент наложения или после наложения гипсовой повязки в результате приведения и наружной ротации нижней конечности, и поздние релюксации, развивающиеся постепенно уже после снятия гипса в период восстановительного лечения.
Аваскулярный некроз головки бедра является одним из тяжелых и довольно часто возникающих поздних осложнений. Обычно оно выявляется через 5—6 месяцев после вправления. Связь этого осложнения с нарушением питания головки у оперированных больных не вызывает сомнения, так как оно наблюдалось чаще у тех больных, у которых мобилизация головки сочеталась с остеотомией бедренной кости.
Парезы и параличи периферических нервов также нередко встречаются после открытого вправления врожденного вывиха бедра. Седалищный нерв можно случайно повредить непосредственно в ране. Правильный выбор доступа исключает такую возможность, так как все манипуляции с капсулой, головкой и впадиной производятся вдали от места прохождения седалищного нерва. Следует также иметь в виду возможность сдавления малоберцового нерва гипсовой повязкой (у головки малоберцовой кости).
Причиной пареза может быть натяжение сосудисто-нервного пучка при вправлении высоко смещенной бедренной головки, особенно если не производилось предварительное скелетное вытяжение. По мнению Scaglietti и Colandriello, парезы периферических нервов наблюдаются часто у более старших детей (старше 5 лет) и связаны с перерастяжением седалищного нерва при низведении высокостоящей головки. Как одно из средств предупреждения такого осложнения авторы рекомендуют накладывать повязку при согнутом коленном суставе.
Лечение этого осложнения следует проводить консервативными средствами. Для профилактики pes equinus применяют задние гипсовые шинки на стопу и голень, проводят лечение комплексом витаминов группы В, применяют физиотерапевтические средства (парафин, ионофорез с йодистым калием и пр.). Одним из очень, серьезных осложнений при открытом вправлении вывиха бедра являются переломы костей — переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедра. После открытого вправления с остеотомией бедра или внесуставной деторсионной остеотомии иногда наблюдаются переломы гомотрансплантата — фиксатора. Это серьезное осложнение почти всегда вынуждает к повторным оперативным вмешательствам. В последнее время мы применяем только металлические конструкции для фиксации фрагментов бедренной кости.
Послеоперационное восстановительное лечение больных
Функциональное лечение больных, оперированных по поводу врожденного вывиха бедра, мы, как и А. Ф. Каптелин, разделяем на четыре периода: предоперационный и три послеоперационных. Первый период должен длиться 7—10 дней, второй — 14 дней, третий начинается после снятия гипсовой повязки. Основная задача третьего периода — восстановление амплитуды движения в оперированном суставе; необходимо также повысить силу и работоспособность ослабленных мышц. Четвертый период начинается после того, как ребенка ставят на ноги.
Предоперационный первый период необходимо использовать для выявления способов компенсации функциональных нарушений, имеющихся у больного, с целью оказать влияние на них после операции, так как порочный стереотип движения сохраняется у больного длительное время после восстановления нормальных анатомических соотношений в суставе. Крайне полезно, учитывая особенности возрастной физиологии (недостаточно четкую координацию движений), воспитывать у ребенка до операции умение выполнять необходимые ему в дальнейшем физические упражнения, научить его расслаблению мышц и пользованию специальными приспособлениями (А. Ф. Каптелин). Следует считать нерациональными в данном периоде лечения интенсивные упражнения и повышение тонуса мышц, перекидывающихся через тазобедренный сустав. В первом послеоперационном периоде длительность пребывания больного в гипсовой повязке зависит от характера оперативного вмешательства. После простого открытого вправления дети находятся в гипсе в течение 2—3 педель, а после вправления вывиха с деторсионной остеотомией бедра эти сроки удлиняются на 2—3 недели.
Однако, если костные фрагменты после остеотомии прочно фиксированы металлическими конструкциями, эти сроки можно значительно уменьшить. После внесуставных операций (деторсионная остеотомия, остеотомия таза) иммобилизация продолжается 6—8 недель, так как после них очень редко развивается тугоподвижность тазобедренного сустава. При проведении открытого вправления с одновременной остеотомией или резекцией бедра срок иммобилизации составляет 4—6 недель. В период пребывания ребенка в гипсовой повязке необходимо проводить функциональное лечение. В ближайшие дни после операции с целью улучшения жизнедеятельности организма ребенка применяют общеукрепляющую гимнастику. Подбирают упражнения, вовлекающие мускулатуру верхних конечностей, спины и живота, а также другой нижней конечности. Целью гимнастики в этот период является повышение общего тонуса организма, но не укрепление мышц оперированной конечности. Именно поэтому в период пребывания больного в гипсе А. Ф. Каптелин но рекомендует производить изометрическое (статическое) напряжение мышц оперированной конечности. Второй период послеоперационного лечения начинается после снятия гипсовой повязки.
Гипсовую повязку не рекомендуется снимать целиком. При остеотомии бедра вначале снимают переднюю стенку тазобедренной повязки, что позволяет делать приседания. При остеотомии таза повязка па ноге превращается в заднюю лонгету, ото дает возможность делать пассивные и активные движения ногой. Лонгету сохраняют 1 месяц. Ведущей задачей этого периода следует считать достижение максимальной амплитуды движений в оперированном суставе, профилактику контрактур, наращивание силы мышц и дальнейшее общее укрепление организма ребенка. В этот период большое значение имеет положение больного и его конечности в постели. Обычно ноге придают положение некоторого отведения и внутренней ротации.
Определенное место в послеоперационном периоде занимает физио- и бальнеотерапия. Эти методы лечения относятся к третьему периоду. И. А. Мовшович и А. В. Митрофанова одновременно с лечебной физкультурой применяли ритмическую фарадизацию ягодичных мышц. С целью уменьшения болевых ощущений мы использовали гальванизацию с новокаином. При восстановительном лечении известное применение получили парафиновые аппликации и горячие укутывания. Но имеющимся наблюдениям, применение интенсивного теплолечения (парафин, озокерит) в ранние сроки после операции в ряде случаев увеличивает отечность мягких тканей в области сустава и ограничивает движения.
Для расслабления мышц и увеличения амплитуды движений мы применяли общие тепловые ванны, занятия в бассейне. Основное значение для восстановления функции тазобедренного сустава во втором послеоперационном периоде имеет лечебная физкультура. В этом периоде мы применяли специальные физические упражнения. Лечебную гимнастику начинали с пассивных упражнений с постепенно возрастающей амплитудой движений и сменой положений в тазобедренном и коленном суставах. Через 2—3 недели к ним присоединяли активные упражнения облегченного характера. Облегчение движений достигается скольжением нижней конечности по полированной панели с использованием роликовой тележки, уравновешиванием конечности с помощью блоковой установки, а также выполнением движений в воде.
Фиксация таза больного осуществлялась с помощью специальною фиксирующего ремня ЦИТО. Детей с одинаковым сроком с момента операции целесообразно объединить для проведения групповых занятий по лечебной физкультуре. Особенно большое внимание должно быть уделено активным упражнениям на отведение бедра для укрепления ягодичных мышц. Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодичных мышц, мышц спины, живота и бедра. Весь этот период является подготовкой ребенка к обучению ходьбе. При решении вопроса о том, когда следует ставить ребенка на ноги, мы исходили из возраста ребенка, состояния тазобедренного сустава, амплитуды движений в оперированном суставе и одно- или двухсторонности поражения. Мы не спешим ставить ребенка на ноги. Ранняя нагрузка не способствует увеличению объема движений. Наличие сгибательно-приводящей контрактуры и асептического некроза головки бедра является противопоказанием для нагрузки оперированного сустава и требует длительного постельного режима. При отсутствии осложнений оптимальным сроком для поднимания больного на ноги мы считаем срок 0 месяцев. С этого момента начинается последний период послеоперационного восстановительного лечения. Для подростков 10—16 лет период постельного режима удлиняется до 1 года.
Задачей последнего, третьего, послеоперационного периода является увеличение достигнутой амплитуды движений, укрепление мышц оперированного сустава и обучение правильной ходьбе. Для этой цели применяют сконструированные А. Ф. Каптелиным поручни, сани, козелки. Предохраняя ребенка от падения при первых самостоятельных шагах, полезно слегка поддерживать его за специальные лямки. Воспитанию правильной походки и увеличению длины шага способствуют дорожки со следами стоп. Использование ходьбы по следам в различных направлениях (боком, по кругу) дает возможность, кроме того, добиться правильной установки конечности и укрепить мускулатуру тазового пояса.
При обучении ходьбе, помимо правильной установки ног, нужно следить за устранением различных дополнительных движений компенсаторного характера в виде бокового наклона корпуса, наклона таза, отведения руки л сторону и т. д. Ходьба вначале должна быть непродолжительной (5—10 минут), постепенно удлиняться до 30 минут и чередоваться с отдыхом. Кроме ходьбы, па данном этапе лечения используют активные упражнения в положении стоя.
Больной производит приседание, отведение больной ноги и сгибание ее, а также маховые движения ногой, вначале придерживаясь руками за спинку кровати. Необходимо особо подчеркнуть пользу физических упражнений в воде, применяемых начиная с третьего этапа лечения. В силу болеутоляющего и расслабляющего действия теплой воды на мускулатуру, а также снижения нагрузки активные движения в ванне или бассейне благоприятствуют увеличению амплитуды движений в суставах нижних конечностей после вправления головки бедра. Этот период следует проводить в условиях санатория для восстановительного лечения больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, где имеются бассейн, зимний солярий, грязелечение, гимнастические залы. Для получения полного комплекса послеоперационного лечения дети должны находиться в стационаре (включая реабилитационные отделения) не менее 1 года. В противном случае ребенок нередко возвращается в стационар с контрактурами и резко нарушенной походкой, устранение которых представляет большие трудности.
