Врожденный вывих бедра
Врожденный вывих бедра, как тяжелая степень дисплазии тазобедренных суставов, является одним из наиболее тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Частота регистрации данного заболевания у разных авторов различна, но в среднем выявляется у 0,3-0,4% всех осмотренных новорожденных, т.е. 3-4 ребенка с врожденным вывихом на 1000 нормальных родов.
У девочек врожденный вывих встречается в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков. Двусторонний вывих бедер встречается чаще, но наиболее страдает левый сустав.
Врожденный вывих составляет 10-40% от общего количества врожденной ортопедической патологии. У детей родившихся в ягодичном предлежании, вывих встречается в сорок раз чаще, чем при головном предлежании.
В своей основе врожденный вывих бедра имеет недоразвитие тазобедренного сустава к моменту рождения ребенка. Дисплазия суставных элементов в первую очередь проявляется в недоразвитии тазовой части сустава – вертлужной впадины, а именно ее верхне-наружного края «крыши», проксимального отдела бедренной кости и капсулы.
Анатомические исследования показали, что во всех случаях имеются в той или иной степени изменения в костных и хрящевых тканях, капсуле, связках и мышцах окружающих сустав, замедление процессов окостенения хрящевых структур, гипоплазия ядер окостенения, недоразвитие всей половины таза, а иногда и бедра, т.е. выраженная врожденная дисплазия тазобедренного сустава.
В настоящее время различают три степени дисплазии ТБС: вывих, подвывих, предвывих.
При вывихе – в мышечно-связачном аппарате наступают большие диспластические изменения, в силу чего он не может удержать головку в недоразвитой суставной впадине и бедро смещается кнаружи и кверху.
При подвывихе – диспластические изменения в мышечно-связачном аппарате меньше – смещение бедра неполное.
При предвывихе – дисплазия касается, в основном костных и хрящевых структур, смещение бедра не отмечается.
Выявлением причин возникновения врожденного вывиха бедра врачи занимались еще в древности, однако и до настоящего времени этот вопрос окончательно не решен. Выдвинуто ряд теорий и гипотез: травматическая, механическая, патологическая, наследственная, теория первичного порока развития. А также имеет место инфекционный фактор, воздействие радиации, нерациональное питание матери, авитаминозы и др.
КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Основным и достоверным признаком клиническим симптомам считается симптом вправления и вывихивание головки бедра или симптом «соскальзывания». Определяется в первые дни после рождения, но иногда сохраняется более длительное время. Выявляется в положении ребенка на спине при согнутых конечностях в коленных и тазобедренных суставах. При отведении бедер и надавливании на большой вертел, отмечается вправление головки бедра, при приведении бедер происходит ее вывихивание. Н.П.Биезинь и К.А.Круминь считают, что наиболее правильное название этого симптома – симптом неустойчивости ТБС. На основании других симптомов можно заподозрить дисплазию ТБС и взять ребенка под наблюдение:
- Ограничение отведение бедер – в норме у детей первых месяцев жизни он равен 70-80 градусов. Определяется также лежа на спине при согнутых коленях и ТБ сустава. Но это менее достоверный симптом, т.к. он может быть при физиологическом повышенном мышечном тонусе, врожденной соха-vara, патологическом вывихе, артрогрипозе, болезни Литтля и других заболеваниях.
- Асимметрия бедренных и ягодичных складок – расположение полных складок бедра на различном уровне и различной степени глубины. На стороне вывиха они глубже, смещены кверху, могут быть дополнительные складки.
- Наружная ротация конечности – на больной конечности, особенно выражена во время сна ребенка.
- Относительное укорочение конечности чаще выявляется при высоком вывихе. Определяется оно в положении ребенка на спине при согнутых конечностях в коленных и тазобедренных суставах по различному уровню расположения коленных суставов.
- Симптом исчезающего пульса (Ф.Р. Богданов и Н.А. Тимофеев)
- При надавливании на головку бедра ниже пупартовой связки, пульс на периферии исчезает, в следствии прижатой артерии к головке бедра. При вывихе пульс не исчезает, т.к. головка смещена, и бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани. Наличие видимого другого уродства является основанием для более тщательного обследования ребенка.
Рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста
Решающим значением в диагностике врожденного вывиха бедра имеет рентгенологическое исследование. Для правильного исследования, ребенок должен быть уложен на спину, конечностям придается симметричное, средне-физиологическое положение, расстояние между коленными суставами 1см или отведение конечностей не больше 15-20 градусов. Экспозиция не больше секунды, расстояние между трубкой и ребенком 50-55 см. Неправильная укладка ведет к искажению некоторых симптом.
Рентгенисследование имеет значение не только в диагностике, но и в контролировании за правильным формированием элементов ТБС, в процессе лечения и для оценки результатов лечения.
В 1927 г. Пути описал три признака характерных для рентгендиагностики врожденного вывиха бедра – триада Пути. Она и в настоящее время остается ведущей.
1.ненормальная скошенность крыш вертлужных впадин;
2.смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху по отношению к тазу;
3. замедленое проявления ядра окостенения головки бедренной кости и
гипоплазия его.
Пути считал, что оно должно появляться в 2 месяца, Хильгенгейнер – в 4 месяца.
Степень скошенности крыши вертлужной впадины определяется ацетабулярным индексом. Это отношение угла наклона крыши – линия,проведенная через верх – наружный край вертлужной впадины и горизонтальной линией проведенной через у-образные хрящи – линия Хильгенгейнера. В первые месяцы жизни в норме он составляет 30 градусов. Соотношение проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины определяется величиной h-расстояние от горизонтальной линии Хильгенгейнера до проекции центра головки бедра. В норме у детей до 1 года равно 8-11 мм, старше 10 лет – 14-15 мм, всегда симметрично. Уменьшается на стороне вывиха.
Положение ядра окостенения к линии Омбредана – линия,проведенная от наружного края вертлужной впадины вертикально характеризует смещение его кнаружи.
Линия Шентона – полуосевая, проходит от нижнего контура шейки бедренной кости на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости. На стороне вывиха она ломается, появляется ступенька.
Угол вертлужного соответствия – пересечение оси шейки бедра с проекцией плоскости входа во впадину. В норме угол равен 70-90 градусов. Уменьшение угла в процессе лечения является неблагоприятным признаком.
Для характеристики анатомического состояния сустава были предложены другие рентгенологические симптомы и схемы – схемы Обертона, Хильгенгейнера,Рейнборга и др.
Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше года.
Дети начинают ходить позже, в 1,5-2 года. При одностороннем вывихе хромают на одну вывихнутую ногу, при двустороннем – хромают на обе ноги, характерна раскачивающая походка, «утиная» походка. Наружная ротация конечности при ходьбе и в положении на спине, ограничение отведения бедер, отсутствие головки бедра в треугольнике Скарпа.
Большой вертел на стороне вывиха располагается выше линии Розера-Нелатона – линия проводится между передней верхней осью повздошной кости и бугром седалищной кости, определяется лежа на здоровом боку, сгибание конечности в тазобедренном суставе под углом 135 градусов. На здоровой конечности эта линия проходит через большой вертел, при вывихе – большой вертел смещается ее выше.
Показателем является симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на больной ноге, согнув здоровую в коленном и тазобедренном суставах под углом 90 градусов, происходит наклон туловища в здоровую сторону. В результате чего отмечается опускание ягодично-бедренной складки на здоровой и смещение кверху на больной стороне. При нагрузке здоровой конечности, складки располагаются симметрично. При двустороннем вывихе – симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон.
Симптом Эрлахера – при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах нога касается живота в косом положении, при нормальном суставе – колено не переходит за среднюю линию живота.
Симптом Эттори (перекрещивание бедер) – максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на средине бедра, тогда нога здоровая на уровне коленного сустава.
Симптом Дюпюитрена – подвижность по оси конечности при давлении на пятку в положении лежа на спине.
Поясничный лордоз – при вывихе происходит нарушение статики, таз наклоняется вперед, не имея нормальной опоры, туловище для сохранения равновесия отклоняется назад.
На рентгенограмме реже выражены анатомические признаки недоразвитие головки бедра и костей таза. Головка теряет свою сферическую форму, находится вне суставной впадине. Вертлужная впадина уплощена, у-образные хрящи увеличены в горизонтальном направлении. Поперечник таза уменьшается или исчезают запирательные отверстия.
- Смещение головки бедра рентгенологически принято разделить на три степени.Первая степень – головка смещается до уровня нижне-передней
- повздошной ости, а нижний край шейки бедра
- проецируется на уровне у-образного хряща.
- Вторая степень – головка смещается латерально и вверх до уровня
- передне-верхней повздошной ости, а шейка определяется
- на уровне нижней ости.
- Третья степень – головка смещается выше передне-верхней повздошной
- ости и кзаду, на рентгенограмме определяется в тени
- повздошной кости, нередко на месте соприкосновения
- вывихнутой головки и повздошной костью образуется
- новая суставная впадина. Шейка обычно укорочена и
- увеличена в диаметре.
Нередко определяется антеторсия шейки – на рентгенограмме головка приближается к большому вертелу по отношению к длинной оси бедра, малый вертел на месте. При антеверсии шейки, головка обращена вверх, а большой вертел кзади.
Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать врожденный вывих необходимо со следующими заболеваниями:
1.Травматический вывих – эпифезиолиз проксимального конца бедренной кости. Это родовая травма обычно происходит при повороте плода на ножку в родах. В ходе операции, в таких случаях, отмечается характерный хруст. Клинически область тазобедренного сустава отечна, ребенок реагирует на пальпацию. Движения в суставах резко ограничены, определяется укорочение конечности, ее наружная ротация. На рентгенограмме смещения проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи при нормально развитой вертлужной впадине с нормальным ацетобулярным углом. 2. Врожденная соха-vara – врожденное варусное искривление шейки бедра. Встречается редко, характеризуется ограничением отведения бедер. Треугольник Скарпа, в отличие от вывиха, выполнен хрящевыми головками. На рентгенограмме смещение проксимального конца бедра больше кнаружи, чем кверху, более вытянутый вертлужный угол шейки бедра, крыша вертлужной впадины развита нормально, ядро окостенения головки бедра задерживается на 10-12 месяцев. 3. Артрогрипоз – множественное поражение суставов с тугоподвижностью атрофией мышц – тяжелые формы косолапости, вывихи бедер, вывихи и подвывихи в коленных суставах. На рентгенограмме свод вертлужной впадины расположен горизонтально, проксимальный отдел бедра и диафиз утолщения ядра окостенения появляется в 1.5-2 годам. 4. Хондродистрофия – на фоне ограничения отведению бедер имеется непропорционально короткие ручки и ножки. На рентгенограмме утолщение всех костей, свод имеет горизонтальное положение. Запаздывание появления ядер окостенения. 5. Болезнь Литтля – на фоне повышенного мышечного тонуса ограничение отведения бедер при рентгенологически развитом тазобедренном суставе. 6.«Щелкающее» бедро – выявляется при ротации бедра кнаружи и кнутри. Часто принимается за симптом вывихивание и вправления, такое состояние связано с изменениями в мышце напрягающей широкую фасцию бедра. В момент поворота бедра она перекатывается через большой вертел, вызывает щелканье. Отведение бедра не ограничено.
- Патологический вывих бедра – наступает в результате эпиметафизарного остеомиэлита после пупочного сепсиса. Острое начало, высокая температура, длительно незаживающая пупочная ранка. Острое начало, высокая температура, длительно незаживающая пупочная ранка, тазобедренный сустав отечен, гиперемирован, вынужденное положение конечности, резко ограничена и болезненна функция. На рентгенограмме бедро смещено кверху и кнаружи, деформировано, утолщено, определяются очаги деструкции, вертлужная впадина не изменина.
- Паралитический вывих – атания мягких тканий, смещение головки, остеопароз бедер, тазовых костей, признаки недоразвития сустава отсутствуют.
Лечение врожденной дисплазии тазобедренных суставов.
Лечение врожденного вывиха бедра необходимо начинать в первые недели жизни ребенка, так как лечение, начатое рано, в 100% случаях заканчивается успешно. После года – лечение дает худший анатомо-функциональный результат, а в некоторых случаях, поздно начатое консервативное лечение, не эффективно. Принцип лечения – создание наиболее выгодного функционального положения бедра для правильного развития сустава. Это удержание бедер в положении отведения и сгибания до полного анатомического восстановления тазобедренного сустава.
Для этого в родильном отделении рекомендуется широкое пеленание, которое необходимо рекомендовать матерям продолжать в домашних условиях. Ведь недаром у народов Индии, Вьетнама, где совсем не проводится пеленание, и детей носят «верхом» на себе с широко разведенными ножками врожденный вывих бедер совсем не регистрируется. А в Грузии, где проводится плотное пеленание с резким приведением бедер, вывих регистрируется чаще всего.
В первом полугодии применяются различные профилактические штанишки, модифицированные подушки Фрейка, стремена Павлика. После шести месяцев можно применить аппарат Павловского, Вилленского, Волкова, гипсовые повязки – распорки. Все эти приспособления позволяют удерживать ножки в абдукции и флексии, сохраняя функции в тазобедренных суставах. Такое лечение щадящее, не травмируются сосуды и хрящевой покров головки.
Функциональный метод предупреждает возникновение аваскулярного некроза головки бедра, обеспечивает правильное кровообращение и нормальное питание головки, а вращательные движения в тазобедренном суставе способствуют образованию шаровидной формы головки бедра и формированию крыши в виде полуовала. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением, фиксацию продолжать до полного анатомического восстановления элементов тазобедренного сустава.
Лечение детей с врожденным вывихом бедер после года.
Харьковская школа ортопедов – травматологов полностью отказалась от вправления вывихов по методике доктора Лоренца. Еще в 20 годах ХХ столетия в г.Харькове доктор М.Г.Зеленин впервые применил безнаркозное вправление врожденного вывиха бедра этапными гипсовыми повязками. Принцип этого вправления состоит в постоянном устранении мышечной контрактуры и низведении головки бедра в суставную впадину.
Гипсовые повязки накладываются на таз и нижние конечности (на специальном тазодержателе). При сгибании конечностей в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов, при возможном отведении бедер. Через 7-10 дней делаются этапы в гипсовой повязке на уровне тазобедренного сустава, и производится дальнейшее отведение бедер, без применения силы и фиксации достигнутого положения.
В зависимости от степени вывиха приходится делать 3-4, а иногда и 5 этапов, до полного расслабления аддукторов, когда наступает вправление головки. После рентгенконтроля вправление наступает период фиксации, который делится на 3-4 месяца, в зависимости от состояния сустава. Гипсовая повязка меняется по мере необходимости.
Следующим этапом является низведение и ротация до положения Лоренц 2 и ребенок переводится в заднюю гипсовую шину, в которой находится еще 6 месяцев. Проводится лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается в положении отведения бедер или в шине Виленского.
В 1933 году М.И.Ситенко предложил метод скелетного вытяжения, направленный на растяжение мышечных тканей, низведение головки, вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой.
Метод вертикального клеевого вытяжения – вытяжение в вертикальном положении на специальной шине. Детям старше 3 лет, которым не проводилось консервативное лечение, результат был безуспешным, вправление вывиха необходимо проводить открытым вправлением.
Метод лечения необходимо выбирать, руководствуясь как возрастом ребенка, так и степенью патологического состояния сустава.
