Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря – злокачественная опухоль (чаще аденокарцинома или плоскоклеточный рак) тканей желчного пузыря. Рак жёлчного пузыря протекает с болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, потерей массы тела, желтухой. При диагностике рака желчного пузыря учитываются данные УЗИ, пункции желчного пузыря, холецистографии, КТ, МРТ, РХПГ, диагностической лапароскопии. С целью радикального лечения рака желчного пузыря необходимо проведение холецистэктомии, резекции правой доли печени, иногда – панкреатодуоденэктомии.

О раке жёлчного пузыря

Рак желчного пузыря — онкопатология злокачественного характера, при которой клетки органа подвергаются мутационным преобразованиям на молекулярном уровне. Болезнь диагностируется нечасто — от всей численности онкозаболеваний пищеварительной системы подтверждается в 0,5% случаев. В группе риска — женщины пенсионного возраста (старше 55 лет).

Патология характеризуется стремительным развитием и тяжелой клинической картиной, включая интенсивный болевой синдром, истощение, желтуху. Сложности в раннем выявлении и успешном излечении от недуга связаны с недостаточной изученностью патогенетических механизмов, приводящих к мутации клеток.

В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии возникновения отдаленных метастазов, когда опухоль является уже неоперабельной. Именно этим обстоятельством объясняется крайняя неблагоприятность прогноза для жизни пациентов.

Причины

Рак желчного пузыря образуется, когда клетки желчного пузыря мутируют в своей ДНК. Мутации приводят к тому, что клетки выходят из-под контроля, размножаются неконтролируемым образом и продолжают жить, когда другие клетки обычно умирают. Накопление аномальных клеток создает раковые опухоли.

Причины точно не известны. Однако известно, что некоторые факторы значительно повышают риск развития рака. Считается, что рак желчного пузыря может быть следствием длительного нелеченного желчнокаменной болезни. Кисты желчного протока и хронический холецистит также являются факторами риска развития рака.

Рак желчного пузыря может также сопровождать некоторые синдромы полипоза толстой кишки. Так называемый Фарфоровый пузырь, то есть тот, стенка которого насыщена солями кальция.

Повышенный риск развития отмечается у работников обувной, резиновой, текстильной и бумажной промышленности.

Факторы риска:

Среди факторов риска выделяют:

• Пожилой возраст (особенно, старше 70 лет);
• Женский пол (среди больных в 1,5-2 раза больше женщин);
• Ожирение (повышает риск патологии желчевыводящих путей в целом, особенно, в сочетании с женским полом);
• Курение;
• Профессиональные вредные факторы (в резиновой промышленности, металлургии из-за воздействия нитрозаминов и других канцерогенов);
• Камни и воспалительный процесс в желчном пузыре (до 90% больных раком страдали желчнокаменной болезнью и/или хроническим холециститом);
• Кальцификация (отложение солей кальция) в стенке желчного пузыря на фоне хронического воспаления значительно увеличивает вероятность рака;
• Кисты желчных протоков и пороки развития, приводящие к застою желчи, которая сама по себе в некоторой степени обладает канцерогенными свойствами, на фоне чего происходят предраковые изменения слизистой оболочки желчевыводящих путей;
• Полипы желчного пузыря размером от 1 см имеют высокий риск малигнизации;
• Наличие хеликобактерной инфекции увеличивает риск язвенных поражений в желудке и 12-перстной кишке, а также вероятность холецистита и желчнокаменной болезни, которые могут провоцировать рак;
• Характер питания с преобладанием углеводов и жиров и низким содержанием клетчатки и пищевых волокон;

Первые признаки и проявление

На ранних стадиях заболевания специфические признаки практически отсутствуют. Как правило, на этом этапе развития рак желчного пузыря обнаруживают совершенно случайно во время гистологического исследования тканей, изъятых в ходе операции холецистэктомии при калькулезном холецистите.

1. У десятой части пациентов отмечается наличие мигрирующего тромбофлебита (так называемого синдрома Труссо). При этом синдроме в разных частях тела образуются флеботромбозы, практически не поддающиеся лечению.
2. Ранний период рака желчного пузыря, характеризующийся наличием неспецифических проявлений, часто называют дожелтушным. На этом этапе у больных появляется ощущение вздутия в подложечной области, тяжесть в правом подреберье, различные нарушения стула, частая тошнота, сильная слабость, состояние постоянного недомогания, резкая потеря веса.
3. Длительность дожелтушного периода обусловлена локализацией опухолевого очага и его близостью к желчевыводящим путям. При локализации опухолевого процесса в хвосте и теле поджелудочной железы дожелтушный период длится гораздо дольше, нежели при поражении ее головки или внепеченочных протоков.

Классификация

Клиническая классификация по системе TNM выделяет следующие стадии рака желчного пузыря.

• Tis – преинвазивный рак желчного пузыря
• Т1 – прорастание опухолью слизистого (Т1а) или мышечного слоя (T1b) стенки желчного пузыря
• Т2 – инвазия стенки желчного пузыря вплоть до серозного слоя; инфильтрация в печень отсутствует
• ТЗ – прорастание опухолью серозной оболочки с распространением на висцеральную брюшину или печень (глубина инвазии до 2 см)
• Т4 – инвазия в печень на глубину более 2 см либо прорастание в другие органы (желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, сальник, поджелудочную железу, внепеченочные желчные пути).
• N0 — метастатическое поражение регионарных лимфоузлов не определяется
• N1 – имеется поражение лимфатических узлов общего и околопузырного желчного протока либо ворот печени
• N2 – метастазы в лимфоузлы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, воротной вены, верхней мезентериальной или чревной артерий.
• М0 — отдаленные метастазы не выявляются
• M1 — определяются отдаленные метастазы рака желчного пузыря.

В зависимости от гистологического строения новообразования, выделяют:

• Аденокарциному;
• Плоскоклеточную онкологию;
• Солидный рак;
• Скиррозный;
• Низкодифференцированный.

Рак бывает локализированным, когда четко определяется место опухоли и неоперабельным — новообразование мигрирует в соседние органы, делая невозможным удаление.

Стадии развития

Результаты обследования покажут, есть ли у вас опухоль. Они покажут, где находится первичный рак (карцинома) и распространились ли раковые клетки на другие части вашего тела (это называется метастазированием). Это помогает докторам «поставить стадию» болезни, чтобы можно было подобрать лучшую терапию.

Стадийная система, используемая для рака желчного пузыря, известна как «система TNM» (T = опухоль, N = узлы, M = метастазы).

• Т, за которым следует число от 1 до 4, описывает, как далеко карцинома распространился на печень и близлежащие ткани. Более высокое число после T (например, T3 или T4) означает, что оно распространилось дальше.
• N плюс число от 0 до 3 описывает, распространился ли рак на лимфатические узлы возле печени и, если это так, количество раковых заболеваний в узлах. Более высокие числа используются для узлов, которые больше затронуты раком.
• М, за которым следует 1, показывает, что карцинома распространился на другие органы или лимфатические узлы, которые не находятся вблизи печени. M0 означает, что нет признаков распространения рака.

Врачи объединяют эту информацию для определения стадии рака, от стадии 1 (I) до стадии 4 (IV). Например, рак, оцененный как T1, N0, M0 (опухоль, содержащаяся в печени, лимфатические узлы не поражены и не имеют метастазирования), будет называться раком I стадии.

Чем ниже стадия «числа», тем менее распространен рак и тем легче его лечить.

Начальная стадия

Эту стадию чаще называют дожелтушной. Пациент уже испытывает проблемы с перистальтикой, часто наблюдается вздутие живота, слабость. Возникает тошнота, аппетит пропадает, вес уменьшается.

Насколько долго будет длиться начальная стадия, напрямую зависит от того места, откуда начинается разрастаться опухоль. Чем ближе к головке поджелудочной железы или внепеченочным протокам, тем быстрее.

Дальнейшее развитие и проявление

На смену дожелтушному периоду приходит стадия механической желтухи. Главная причина ее развития – сужение желчных протоков, из-за чего пищеварительный фермент не попадает полностью в двенадцатиперстную кишку. Печень разрастается, опорожнения желудка становятся постоянными, кожа краснеет и зудит, кал и моча резко меняют свой цвет.

Из-за частичной или полной непроходимости желчных протоков развиваются водянка, вторичный билиарный цирроз и т.д. Пациент становятся все более вялым, ему трудно сосредоточиться, организм постепенно истощается.

Тяжелая форма

Тяжёлая – происходит вовлечение в болезнетворный процесс региональных и отдалённых лимфатических узлов. Характерные признаки недуга на такой стадии сложно игнорировать, поскольку они приводят к значительному ухудшению состояния человека. Терапия зачастую направлена на снижение интенсивности симптоматики и предотвращение распространения болезни. Очень часто пациенты становятся инвалидами.

Осложненная стадия

Осложнённая – раковые клетки дают метастазы на отдалённые органы, а именно брюшную полость, яичники, плевру и сальник. Лечение в таком случае будет носить только поддерживающий характер, т. е. оно будет направлено на продление жизни пациента.

Симптомы и проявление рака желчного пузыря

На ранних стадиях рак желчного пузыря обычно не проявляет симптомов, однако иногда он может вызывать боль в правой части над желудком.

Люди с карциномой желчного пузыря могут также иметь такие симптомы, как тошнота, рвота, слабость и желтушность кожи (желтуха). Другие признаки включают жар, озноб, плохой аппетит и потерю веса.

Если у вас есть один из этих симптомов, это не значит, что у вас карцинома желчного пузыря. Помните, что это редкое заболевание, и ваш симптом могут быть вызваны чем-то менее серьезным. Тем не менее, обратитесь к врачу, если какой-либо симптом сохраняется более 2 недель. Не откладывайте посещение врача, если у вас есть признаки желтухи.

Желтуха может означать или то, что ваша печень не работает должным образом, или что блокированы желчные протоки. Симптомы могут включать в себя:

• пожелтение кожи и белки глаз;
• сильный зуд;
• потемневшую мочу;
• стул бледного цвета (испражнения).

Желтуха вызвана накоплением солей желчных кислот в крови. Если рак блокирует общий желчный проток, желчь не может стечь в кишечник, как обычно. Таким образом, соли желчи накапливаются в крови и тканях организма. Соли желчи делают кожу и белки глаз желтыми.

Почти половина людей с диагнозом рак желчного пузыря имеют желтуху. Это часто является признаком того, что рак находится на более поздних стадиях.

👨🏻‍⚕️ Помните — желтуха не всегда означает, что у вас карцинома. Вирусная инфекция печени (гепатит) является гораздо более частой причиной желтухи, чем опухоль желчного пузыря.

Симптоматика РЖП

Развитие новообразования сопровождается механической желтухой, которая в свою очередь протекает с рядом симптомов. Именно эти признаки указывают на запущенный онкологический процесс. Механическая желтуха при РЖП характеризуется такими симптомами, как:

• Увеличение размеров печени;
• Кожный зуд;
• Темная моча;
• Светлый стул;
• Тошнота, рвота.

Закупоривание протока органа опухолью вызывает водянку, воспаления в желчевыводящих протоках, а также вторичный цирроз печени.

Развитие опухоли с метастазами в печень может вызвать печеночную недостаточность. Ее симптомами являются:

• Снижение физической активности;
• Вялость;
• Замедленное психическое восприятие.

Опухоль желчного пузыря на последней стадии вызывает асцит, канцероматоз и общее истощение организма.

Метастазы в печень и окружающие органы

Опухоль увеличивается в размере, прорастает в глубоколежащие слои, окружающие ткани и органы. Инвазивная форма рака характеризуется множественными осложнениями:

• асцит;
• депрессивные расстройства;
• увеличение печени;
• желтуха;
• абсцесс печени;
• сепсис.

Первые симптомы и проявления появляются только на этой стадии. Боль, обусловленная опухолью тупая, ноющая, носит постоянный характер. По мере распространения процесса она становится нестерпимой.

Позже присоединяются признаки интоксикации:

• резкое похудание;
• повышенная утомляемость;
• ночная потливость;
• потеря аппетита;
• повышение температуры тела.

Если пациент предъявляет эти жалобы и не связывает их с какими-либо причинами, врач обязан провести обследования для исключения новообразования.

Наиболее часто рак желчного пузыря распространяется на следующие органы:

• печень;
• яичники;
• легкие;
• лимфоузлы.

Статистика:

1. Рак желчного пузыря с метастазами в печень отмечается у 85-90% умерших больных.
2. На втором месте по распространению метастазов находятся легкие. У больного появляется одышка, кашель с мокротой, осиплость голоса.
3. При метастазировании в яичники у женщин появляются признаки альгодисменореи, нарушения мочеиспускания, запоры или диарея, болезненность молочных желез.
4. При лимфогенном метастазировании поражаются лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, затем панкреатодуоденальные.

Смерть наступает в результате распада опухоли, печеночной недостаточности, инфекционных осложнений или кишечной непроходимости.

Осложнения

При раке желчного пузыря возможно нарушение работы желчного пузыря и гепатобилиарной системы. При прогрессировании заболевания злокачественная опухоль начинает распространяться на соседние ткани и органы и дает метастазы.

Диагностика

Ввиду длительной бессимптомности рака желчного пузыря и малоспецифичности его проявлений до 70% случаев заболевания диагностируются уже в поздних неоперабельных стадиях. При пальпации живота определяется гепатомегалия, увеличенный желчный пузырь, спленомегалия, иногда — инфильтрат в брюшной полости. Характерными изменениями биохимических проб служат повышение значений билирубина крови, трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы. Специфическим лабораторным тестом на рак желчного пузыря является определение в крови маркера — ракового антигена 19-9 (СА 19-9).

Диагностика рака желчного пузыря включает:

• Сбор жалоб, анамнеза заболевания и осмотр пациента.
• Лабораторные анализы: общий анализ крови (определение СОЭ, количества лейкоцитов и других показателей), мочи, биохимический анализ крови (показатели билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных трансаминаз).
• Специфические диагностические пробы, определяющие наличие:
  • карциноэмбрионального или раковоэмбрионального антигена;
  • специфического антигена 19-9.

Инструментальные обследования:

• УЗИ органов брюшной полости;
• МРТ и КТ исследование (компьютерная томография):
• холецистография;
• эндоскопические обследования;
• лапароскопия;
• биопсия тканей.

Наиболее диагностически значимыми методами являются инструментальные обследования:

• эндоскопические методики, позволяющие визуализировать желчный пузырь и его протоки, а при подозрении на наличие опухоли сразу взять образцы тканей (биопсия) для гистологического исследования;
• лапароскопия – хирургическая процедура, при которой через малые надрезы в передней брюшной стенке вставляется трубка лапароскопа и определяется наличие опухоли, ее распространенность на другие органы, биопсия тканей. При этом также определяется возможность проведения хирургического вмешательства.

Рак желчного пузыря на УЗИ (ультразвуковое исследование)

Рак желчного пузыря имеет 3 основных модели представленных гистологически и при проведении УЗИ:

• очаговое или диффузное утолщение и/или неровность стенки желчного пузыря,
• полипозные образования, происходящих в стенке желчного пузыря и выступающую в просвет, и
• наиболее часто, внутрипросветные образования которые наслаиваются или полностью замещают желчный пузырь, часто вторгаясь в соседние печени.

Рак на УЗИ может проявляться сначала в виде утолщения стенок. Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря является наименее распространенной презентацией рака желчного пузыря и его наиболее трудно диагностировать, особенно на ранних стадиях. Также он может вызвать от легкого до значительного утолщения стенок в виде очаговой или диффузной картины. Это утолщение лучше всего воспринимается на УЗИ, в которых толщина стенки желчного пузыря обычно 3 мм или менее. Рак ограничивается слизистой желчного пузыря может представить нарушения как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки, которые трудно оценить эхографически.

В одной из серий исследований по УЗИ, у половины пациентов с этими ранними карциномами не было никаких выступающих поражений, и меньше, чем одна треть таких отклонений были выявлены до операции. Более поздние стадии рака желчного пузыря может вызвать выраженное утолщение его стенки, часто с неправильной и смешанной эхогенности. Желчный пузырь может быть сморщен, нормального размера, или растянут, а камни в желчном пузыре обычно присутствуют.

Лечение

На I стадии вырезают желчный пузырь, чтобы не дать раку распространиться. Прогноз в данном случае – до 60% пациентов излечиваются полностью. Гораздо чаще из-за бессимптомного течения I стадии к врачу пациент обращается на более поздних сроках. Вырезать полностью хирургическим путем пораженные ткани уже не удается.

Осложняет процесс лечения риск рецидива. У пациента с удаленным желчным пузырем может развиться рак желчных протоков, лечить который еще сложнее. Рецидив почти всегда завершается летальным исходом.

Радикальное лечение рака желчного пузыря предполагает раннее хирургическое вмешательство. При местнораспространенном раке желчного пузыря (Т1-Т2) адекватным объемом может служить простая или расширенная холецистэктомия. При необходимости удаления желчных протоков производится наложение гепатикоеюноанастамоза. При стадии Т3 объем оперативного вмешательства будет включать холецистэктомию, резекцию правой доли печени, по показаниям — панкреатодуоденэктомию.

При неоперабельной стадии рака показаны хирургические вмешательства паллиативного характерна, цель которых — облегчение негативной симптоматики и продление жизни больного. Часто прибегают к эндоскопическому стентированию — установке трубок в желчные ходы для нормализации оттока желчи. Иногда приходится формировать наружный свищ для выведения желчи.

К дополнительным мероприятиям после оперативных вмешательств и при неоперабельном раке относят:

• химиотерапию — курсовое введение химических медикаментов, убивающих клетки раковой опухоли; химиотерапия позволяет уменьшить болевой синдром и нормализовать состояние, но несет много побочных эффектов (недомогание, рвота, утрата аппетита);
• лучевую терапию — метод с использованием высокоэнергетических рентгеновских лучей, цель которого — коагуляция раковых клеток и подавление роста новообразования;
• радиационную терапию с приемом сенсибилизаторов применяют в комплексе с лучевой, что повышает положительный результат от лечения и продлевает жизнь на несколько лет.

Прогноз выживаемости

Статистические данные основываются на наблюдениях за пациентами в течение 5 лет. Это вовсе не означает, что после постановки диагноза человеку остается жить всего 5 лет. Каждый случай индивидуальный, сложно предсказать, как будет развиваться рак. Есть вероятность того, что процесс внезапно замедлится, но остается вероятность того, что рак начнет быстро прогрессировать. Официальная статистика приводит следующие данные;

• Нулевая стадия – 80%;
• Первая – 50%;
• Вторая – 28%;
• Третья – 8%;
• Четвертая – 4%.

Конечно же, результат зависит от методов лечения, квалификации специалистов, финансовых возможностей пациентов. Меньше шансов выжить у жителей с низким финансовым доходом, которые не могут себе позволить даже качественное комплексное обследование.

Профилактика

В большинстве случаев предупредить развитие рака желчного пузыря невозможно, поскольку до сих пор медицина не знает причин его возникновения. Однако вероятность развития данной патологии можно снизить, если соблюдать следующие рекомендации:

• Поддерживать вес в норме. Согласно медицинским данным, ожирение увеличивает вероятность развития опухоли в брюшной полости, в том числе и в желчном пузыре.
• Потреблять достаточное количество овощей и фруктов.
• Снизить употребление животных жиров.
• Отказаться от употребления спиртных напитков и курения.
• Заниматься спортом.